運(yùn)行病歷安全管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)運(yùn)行病歷的安全管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和可用性，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及運(yùn)行病歷的科室、部門(mén)及相關(guān)工作人員。（三）定義1.運(yùn)行病歷：指患者在醫(yī)院接受診療過(guò)程中，正在形成和使用的病歷資料，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。2.病歷安全：涵蓋病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范、保存完整、防止丟失、被盜、篡改以及確保信息的保密性等方面。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士按照本專(zhuān)業(yè)的診療規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄；搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后1周內(nèi)完成；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；麻醉記錄應(yīng)當(dāng)在麻醉結(jié)束后即刻完成；出院記錄、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院、死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）不同類(lèi)型病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.門(mén)診病歷門(mén)診病歷包括首頁(yè)、病歷記錄、檢查報(bào)告、處置記錄等。首頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)患者基本信息、就診日期、科室、診斷等。病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，準(zhǔn)確記錄患者癥狀、體征、診斷、治療措施及建議等。對(duì)于復(fù)診患者，應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化及治療反應(yīng)。檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼于病歷中，并有醫(yī)師的分析和診斷意見(jiàn)。處置記錄應(yīng)詳細(xì)記錄治療操作過(guò)程、用藥情況及醫(yī)囑等。2.住院病歷住院病歷包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查、初步診斷等。病程記錄應(yīng)貫穿患者住院全過(guò)程，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括病情變化、診療經(jīng)過(guò)、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、病例討論記錄等。手術(shù)患者還應(yīng)記錄術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)歸入病歷，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真分析檢查結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀、體征做出診斷，并在報(bào)告單上簽字確認(rèn)。三、病歷保管與存儲(chǔ)（一）紙質(zhì)病歷保管1.病房保管病房應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的病歷存放柜，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行分類(lèi)存放，保持病歷的整齊有序。每日下班前，值班護(hù)士應(yīng)檢查病歷是否齊全，如有缺失應(yīng)及時(shí)查找并記錄。嚴(yán)禁在病歷上涂改、亂畫(huà)、撕毀，如需修改應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行。2.科室?guī)旆勘９芸剖覒?yīng)設(shè)立病歷庫(kù)房，用于存放出院病歷和死亡病歷等。庫(kù)房應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防火、防盜。出院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)整理歸檔，按照時(shí)間順序排列，裝入病歷袋，并在病歷袋上標(biāo)注患者姓名、住院號(hào)、科室、出院日期等信息。死亡病歷應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)整理歸檔，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行封存。（二）電子病歷存儲(chǔ)1.存儲(chǔ)設(shè)備與環(huán)境醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，配備高性能的服務(wù)器和存儲(chǔ)設(shè)備，確保電子病歷數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)采用冗余配置，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。電子病歷存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)具備防火、防潮、防塵、防靜電等條件，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。2.訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的用戶(hù)訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，根據(jù)工作人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)需求，授予相應(yīng)的訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限。嚴(yán)禁非授權(quán)人員訪(fǎng)問(wèn)電子病歷系統(tǒng)，工作人員應(yīng)妥善保管個(gè)人賬號(hào)和密碼，不得泄露給他人。對(duì)電子病歷的訪(fǎng)問(wèn)操作應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間、操作人員、操作內(nèi)容等，以便進(jìn)行審計(jì)和追溯。四、病歷借閱與復(fù)印（一）借閱管理1.內(nèi)部借閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱運(yùn)行病歷的，應(yīng)填寫(xiě)病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱時(shí)間、借閱人等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還，如需延期歸還，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。逾期未還的，病案室應(yīng)及時(shí)催還。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、撕毀等。2.外部借閱外單位因特殊原因需要借閱我院運(yùn)行病歷的，應(yīng)持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。外部借閱病歷的期限和要求按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，借閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守我院的病歷管理制度。（二）復(fù)印管理1.患者或其代理人復(fù)印患者或其代理人有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等病歷資料。患者或其代理人應(yīng)持有效身份證件到醫(yī)院病案室辦理復(fù)印手續(xù)，病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)人身份，并按照規(guī)定提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷資料應(yīng)加蓋醫(yī)院病案管理專(zhuān)用章。2.司法機(jī)關(guān)等部門(mén)復(fù)印司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因辦理案件、保險(xiǎn)理賠等需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)的證件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后，到病案室辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定提供病歷資料的查閱和復(fù)印服務(wù)，并做好相關(guān)記錄。五、病歷保密與安全防范（一）保密措施1.人員培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織工作人員進(jìn)行病歷保密知識(shí)培訓(xùn)，提高工作人員的保密意識(shí)和法律意識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷保密的法律法規(guī)、醫(yī)院病歷保密制度、保密工作流程等，使工作人員熟悉保密要求和操作規(guī)范。2.信息安全管理加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全管理，采取防火墻、入侵檢測(cè)、數(shù)據(jù)加密等技術(shù)手段，防止電子病歷信息泄露。對(duì)涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，如個(gè)人信息、病情資料等，應(yīng)嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁泄露給無(wú)關(guān)人員。工作人員在使用和傳遞病歷信息時(shí)，應(yīng)采取必要的保密措施，如加密傳輸、專(zhuān)人傳遞等。（二）安全防范1.防盜措施病房、科室?guī)旆康却娣挪v的場(chǎng)所應(yīng)安裝防盜門(mén)窗、監(jiān)控設(shè)備等，確保病歷的安全。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院出入口的管理，嚴(yán)格人員和車(chē)輛進(jìn)出登記，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入病歷存放區(qū)域。2.防火措施病歷存放場(chǎng)所應(yīng)配備必要的滅火器材，如滅火器、消火栓等，并定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保其性能良好。制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，定期組織工作人員進(jìn)行演練，提高應(yīng)對(duì)火災(zāi)的能力。3.防篡改措施對(duì)紙質(zhì)病歷應(yīng)采取防篡改措施，如使用防偽紙張、加蓋騎縫章等。對(duì)電子病歷應(yīng)采用電子簽名、時(shí)間戳等技術(shù)手段，確保病歷數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性，防止病歷被篡改。六、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核（一）監(jiān)控組織與職責(zé)1.成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等。病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，組織開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估和反饋工作。2.職責(zé)分工醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議。臨床科室主任負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的管理，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，定期檢查本科室病歷質(zhì)量，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行定期檢查，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)，并做好記錄。質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)本科室護(hù)理記錄的質(zhì)量進(jìn)行檢查，確保護(hù)理記錄的客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（二）監(jiān)控內(nèi)容與方法1.監(jiān)控內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等。病歷保管與存儲(chǔ)：檢查病歷的保管是否符合要求，存儲(chǔ)設(shè)備是否正常運(yùn)行，電子病歷數(shù)據(jù)是否安全等。病歷借閱與復(fù)印：查看病歷借閱和復(fù)印手續(xù)是否齊全，是否符合規(guī)定。病歷保密與安全防范：檢查病歷保密制度的執(zhí)行情況，安全防范措施是否到位。2.監(jiān)控方法定期檢查：病歷質(zhì)量監(jiān)控小組每月對(duì)各臨床科室的運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，檢查數(shù)量不少于本科室當(dāng)月出院病歷總數(shù)的10%。不定期抽查：醫(yī)務(wù)部門(mén)和質(zhì)控部門(mén)可隨時(shí)對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在的突出問(wèn)題或重點(diǎn)環(huán)節(jié)，組織專(zhuān)項(xiàng)檢查，進(jìn)行集中整治。（三）考核與獎(jiǎng)懲1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、保管存儲(chǔ)、借閱復(fù)印、保密安全等方面進(jìn)行量化考核。考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)，90分及以上為優(yōu)秀，7089分為合格，69分及以下為不合格。2.獎(jiǎng)勵(lì)措施對(duì)病歷質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金等。將病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，作為評(píng)選優(yōu)秀科室、優(yōu)秀個(gè)人的重要依據(jù)。3.懲罰措施對(duì)病歷質(zhì)量考核不合格的科室，責(zé)令限期整改，并給予警告。對(duì)多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題的科室和個(gè)人，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。因病歷質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任科室和責(zé)任人的責(zé)任。七、病歷安全事件報(bào)告與處理（一）報(bào)告流程1.發(fā)現(xiàn)病歷安全事件工作人員在工作中發(fā)現(xiàn)病歷丟失、被盜、篡改、泄露等安全事件時(shí)，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。2.科室報(bào)告科室負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)和保衛(wèi)部門(mén)。3.醫(yī)院報(bào)告醫(yī)務(wù)部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。對(duì)于涉及患者隱私泄露、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛等重大病歷安全事件，醫(yī)院應(yīng)在事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。（二）處理措施1.事件調(diào)查醫(yī)院應(yīng)立即成立事件調(diào)查組，對(duì)病歷安全事件進(jìn)行全面調(diào)查，查明事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、涉及的病歷范圍、可能造成的影響等。調(diào)查過(guò)程中，應(yīng)收集相關(guān)證據(jù)，如病歷原件、復(fù)印件、電子病歷數(shù)據(jù)、監(jiān)控視頻、證人證言等。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)病歷安全事件可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)患者權(quán)益的影響、對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)的影響、對(duì)醫(yī)療安全的影響等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，降低事件造成的損失。3.整改措施針對(duì)病歷安全事件中存在的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)采取整改措施，完善病歷管理制度和安全防范措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。整改措施應(yīng)明確責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、