PAGEPAGE1吉林市科技發展計劃項目申報書（科技示范基地格式）計劃類別：專項名稱：項目名稱：申報單位：項目負責人：通訊地址：郵編：聯系電話：傳真：電子郵箱：填報日期：吉林市科學技術局二○一二年十一月制一、基地建設基礎信息基地名稱所屬學科所屬專業經費預算總額萬元，其中申請補助萬元起止年限申報單位名稱所在地通訊地址郵編單位類別□企業□科研機構□高等院校□事業單位□其它隸屬□中省直□市直□其它參加單位1名稱所在地參與方式□合作□技術承接方□技術依托方參加單位2名稱所在地參與方式□合作□技術承接方□技術依托方應用成果類型及來源□承擔國家、省或市級科技計劃并已通過驗收或鑒定□獲國家、省或市級科技獎勵□已獲國家專利權并具轉化條件□其它具有重大應用前景的□自有技術□產學研合作開發技術□國內其他單位技術□國外引進消化吸收技術□其它成果提供單位負責人負責人項目負責人及主要參加人項目負責人姓名性別出生年月年月學歷學位身份證號職務職稱電話工作單位郵箱第一參加人姓名性別出生年月年月學歷學位身份證號職務職稱電話工作單位郵箱第二參加人姓名性別出生年月年月學歷學位身份證號職務職稱電話工作單位郵箱申報方式□技術創新戰略聯盟申報□產學研聯合申報□其他基地建設簡述（應用成果先進性、實施內容、支撐條件等）（200字以內）預期目標（技術指標、經濟指標、社會效益）1、主要技術指標：。2、知識產權目標：獲得國外發明專利項；國內專利項，其中發明專利項；其他（技術標準等）項。3、經濟指標：項目執行期累計新增銷售收入萬元；累計新增利萬元、稅萬元。4、其他目標：。示范基地預期產生的作用□形成規模化生產□提高企業經濟效益□明顯提高產業技術水平□帶動地方經濟發展□形成戰略性新興產業□產生較大社會效益三、基地建設內容（2）（四）實施方案1.基地建設實施的技術方案（500字以內）：2.產學研合作組織形式、任務分工及利益分配機制（200字以內）：（五）預期成果及指標1、技術指標（200字以內）:2、經濟指標（150字以內）：3、預期產業化前景和社會、生態效益（150字以內）4、成果提供形式（授權專利、技術標準、新技術、新產品、新裝置、論文專著的數量等）（100字以內）（六）支撐條件（配套資金、廠房、設備、土地、人員等）（200以內）四、基地建設團隊構成基地負責人簡介(從事過的主要研究、開發及產業化工作及所負責任，獲發明（實用新型）專利、在國內外主要刊物上發表論文等研究成果情況）（300字以內）：基地負責人姓名性別年齡所在單位及部門職稱職務現從事專業在基地建設中承擔的主要工作主要參加人參加人員五、經費預算單位：萬元序號科目名稱合計申請經費自籌經費申報單位參加單位1一、經費支出合計2（一）直接費用31、設備費4（1）購置設備費用5（2）設備升級改造費用6（3）設備租賃費72、材料費83、測試化驗加工費94、燃料動力費105、差旅費116、會議費127、國際合作與交流費138、出版/文獻/信息傳播/知識產權事務費149、勞務費1510、專家咨詢費1611、其他支出17（二）間接費用181、房屋、設備租賃費192、水、電費203、暖消耗費214、績效支出225、其他支出23二、經費來源合計241、申請從專項經費獲得的資助//252、自籌經費/26（1）其他財政撥款/27（2）單位自有資金/28（3）其他資金/六、年度計劃安排年、月基地建設計劃完成的任務及目標1、2、3、1、2、3、1、2、3、七、申報單位與推薦部門意見申報單位意見：蓋章年月日參加單位意見：蓋章蓋章年月日年月日推薦部門意見：蓋章年月日附件：可行性報告（編寫提綱）一、基地名稱、承擔單位、參加單位二、基地建設背景（一）必要性；（二）產業發展需求；（三）市場需求。三、基地建設內容（一）基地建設應用的關鍵核心技術和內容；（二）基地建成后達到的目標：1、技術指標；2、經濟指標；3、社會效益。四、實施方案（一）基地建設實施的技術方案；（二）產學研合作組織形式、任務分工及利益分配機制；（三）計劃進度安排。五、支撐條件企業完成該項目所具備的配套資金、廠房、設備、土地、人員等。六、相關附件材料提供與申報相關的證明材料，并列出清單。包括：（一）申報單位法人營業執照、《稅務登記證》；（二）經會計師事務所審計的申報單位上年