門診護理文件管理制度?一、總則（一）目的規范門診護理文件的書寫、保管、使用等流程，確保護理文件的真實性、完整性、準確性、及時性和保密性，為門診護理工作提供科學依據，保障患者醫療安全。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構門診各護理單元。（三）定義門診護理文件是指門診護士在為患者提供護理服務過程中形成的各種文字、圖表、影像等資料的總和，包括護理記錄單、醫囑執行單、護理評估表、健康教育記錄等。二、護理文件書寫規范（一）基本要求1.護理文件應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫，禁用鉛筆、紅筆書寫（除紅色標識外）。2.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.眉欄、頁碼填寫完整。記錄日期用公歷年、月、日表示；時間采用24小時制。4.按照規定的格式和內容進行書寫，逐項填寫，避免遺漏。（二）護理記錄單書寫規范1.楣欄填寫：包括科室、患者姓名、性別、年齡、門診號、診斷、頁碼等，由責任護士填寫，要求準確無誤。2.日期與時間：按照實際記錄時間填寫，具體到分鐘。首次記錄時間為患者就診時間，之后根據病情變化及護理措施執行時間進行記錄。3.生命體征：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數據。體溫采用腋溫，繪制在體溫單上；脈搏、呼吸、血壓按照醫囑及病情變化進行記錄，新入院患者應在入院時測量并記錄一次，之后根據病情定時測量記錄。4.病情觀察：詳細記錄患者的癥狀、體征變化，如頭痛、頭暈、腹痛、傷口情況等。對特殊病情變化應詳細描述，如患者突然出現意識不清、呼吸困難等情況，應記錄當時的具體表現、采取的急救措施及效果。5.護理措施：記錄針對患者病情所采取的護理措施，如給藥、輸液、吸氧、傷口護理、心理護理等。記錄護理措施的執行時間、內容及效果評價。例如，"9:00遵醫囑給予患者靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，用藥過程中患者無不適反應"。6.健康教育：對患者及家屬進行的健康教育內容進行記錄，包括疾病知識、治療注意事項、飲食指導、康復鍛煉等。記錄健康教育的時間、方式及患者或家屬的反應。如"10:30向患者講解糖尿病飲食注意事項，患者表示理解并會按照要求執行"。7.簽名：責任護士在護理記錄單每頁下方簽全名。實習護士書寫的護理記錄，帶教護士應進行審核并簽名。（三）醫囑執行單書寫規范1.醫囑內容：準確抄寫醫囑，包括醫囑時間、醫囑內容、醫師簽名等。醫囑內容應清晰、準確，不得涂改。2.執行時間：護理人員執行醫囑后，應及時在醫囑執行單上填寫執行時間，并簽全名。執行時間應具體到分鐘，如"9:15"。3.核對簽名：醫囑執行后，應由另一名護士進行核對，核對無誤后在核對欄簽名。長期醫囑執行后，在相應的執行欄內打"√"，并填寫執行時間和簽名；臨時醫囑執行后，除打"√"、填寫執行時間和簽名外，還應在"核對"欄簽名。4.醫囑停止：當醫囑停止時，應在原醫囑執行單相應欄內用紅筆注明停止日期和時間，并簽全名。5.重整醫囑：長期醫囑調整項目較多或患者轉科時，需要重整醫囑。重整醫囑時，在原醫囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍黑墨水書寫"重整醫囑"，再將需繼續執行的醫囑按原日期順序抄錄在紅線下，核對后簽全名。（四）護理評估表書寫規范1.入院評估：患者入院時，責任護士應在規定時間內完成入院護理評估，內容包括患者的一般資料、健康史、身體狀況、心理社會狀況等。評估應客觀、全面，數據準確，評估結果應作為制定護理計劃的依據。2.住院評估：住院期間，根據患者病情變化及護理需要，定期進行護理評估，如每周或每兩周進行一次全面評估，病情變化時隨時評估。評估內容應重點關注患者的病情改善情況、護理措施效果、心理狀態等。3.出院評估：患者出院前，責任護士應進行出院護理評估，包括患者的康復情況、自我護理能力、對出院指導的掌握程度等。評估結果應記錄在護理評估表上，并作為患者出院后隨訪的參考。4.評估記錄：護理評估結果應詳細記錄在護理評估表上，采用文字描述或評分等方式進行記錄。對于異常情況或存在的問題，應分析原因并提出相應的護理措施。評估結束后，責任護士應簽全名。（五）健康教育記錄書寫規范1.健康教育計劃：根據患者的病情、需求及健康教育目標，制定個性化的健康教育計劃，包括教育內容、教育時間、教育方式等。健康教育計劃應具有針對性和可操作性，明確教育的重點和難點。2.教育實施記錄：按照健康教育計劃實施教育活動后，應及時記錄教育的時間、地點、內容、方式及參與人員等。記錄應詳細、準確，能夠反映教育活動的實際情況。例如，"10月15日上午10:0010:30在門診候診區，采用集中講解的方式為20名糖尿病患者進行飲食控制健康教育，患者認真聽講，積極提問"。3.患者反饋：記錄患者對健康教育內容的理解程度、接受情況及反饋意見。對于患者提出的問題，應及時給予解答和指導。如"患者張某某表示對糖尿病飲食搭配仍不太清楚，經過再次講解后，患者表示理解"。4.評價與效果：對健康教育效果進行評價，可通過觀察患者的行為改變、知識掌握程度等方面進行評估。記錄評價結果及效果，總結經驗教訓，為后續健康教育提供參考。健康教育記錄應由責任護士簽全名。三、護理文件保管制度（一）保管要求1.門診護理文件應妥善保管，防止丟失、損壞、涂改、偽造等情況發生。各護理單元應設專人負責護理文件的保管工作，保持文件存放處環境清潔、整齊、干燥，避免文件受潮、發霉。2.護理文件應分類放置，按照日期先后順序排列，便于查閱。不同類型的護理文件應分別存放，如護理記錄單、醫囑執行單、護理評估表、健康教育記錄等。3.電子護理文件應定期進行備份，備份數據存儲在不同的介質上，并分別存放于不同地點。同時，要建立電子文件的訪問權限管理制度，確保文件的安全性和保密性。（二）保管期限1.門診護理記錄單、醫囑執行單等紙質文件應保存15年。2.護理評估表、健康教育記錄等根據實際需要確定保存期限，但至少保存5年。3.電子護理文件應長期保存，確保數據的完整性和可追溯性。（三）借閱與歸還1.因醫療、教學、科研等工作需要借閱護理文件時，應填寫借閱申請單，注明借閱目的、文件名稱、借閱時間等，經護士長同意后，方可借閱。借閱期限一般不超過一周，如需延長借閱時間，應重新辦理借閱手續。2.借閱人員應妥善保管借閱的護理文件，不得轉借他人，不得在文件上涂改、標記、損壞。借閱結束后，應按時歸還，由保管人員進行核對，確認文件無損壞、遺失等情況后，在借閱登記本上注銷。3.如發現借閱的護理文件有損壞、遺失等情況，借閱人員應及時報告護士長，并承擔相應的責任。四、護理文件使用制度（一）使用原則1.護理文件僅供本醫療機構內部使用，用于醫療護理工作的參考、教學、科研及質量控制等。未經醫療機構批準，不得向外單位提供或泄露護理文件內容。2.使用護理文件時，應遵循客觀、真實、準確的原則，不得篡改、偽造護理文件。（二）查閱與復印1.醫療機構內部人員因工作需要查閱護理文件時，應在規定的地點進行查閱，查閱后應及時歸還。查閱過程中不得擅自將文件帶出查閱地點，不得在文件上進行標記或涂改。2.患者或其家屬有權復印其門診護理文件中的客觀資料，如體溫單、醫囑單、護理記錄單等。復印時，應由醫療機構指定的部門或人員負責辦理，復印后加蓋醫療機構證明印記。患者或其家屬應按照規定繳納復印費用。3.復印護理文件時，應進行登記，登記內容包括復印日期、患者姓名、門診號、復印內容、復印人簽名等。登記記錄應妥善保存，以備查詢。（三）統計與分析1.護理部門應定期對門診護理文件進行統計分析，了解護理工作質量、患者病情變化趨勢、護理措施效果等情況。統計分析結果應作為護理質量管理、護理工作改進的依據。2.統計分析的內容包括護理文件書寫質量合格率、醫囑執行情況、護理評估結果、健康教育效果等。通過對這些數據的分析，發現存在的問題，提出改進措施，并跟蹤改進效果。3.護理人員應積極參與護理文件的統計與分析工作，提供相關數據和信息，配合護理部門做好統計分析工作。同時，應根據統計分析結果，不斷提高自身的護理工作質量和水平。五、護理文件質量控制制度（一）質量控制組織成立門診護理文件質量控制小組，由護士長擔任組長，各責任護士為成員。質量控制小組負責制定護理文件質量控制標準，定期對護理文件進行檢查、評估和指導，發現問題及時整改，確保護理文件質量符合要求。（二）質量控制標準1.書寫規范：護理文件應符合本制度規定的書寫規范，內容完整、準確、清晰，無錯別字、漏項、涂改等情況。2.記錄及時：護理記錄應及時、準確地反映患者的病情變化和護理措施執行情況，不得拖延記錄。新入院患者應在入院后2小時內完成首次護理記錄，病情變化時應隨時記錄。3.簽字齊全：護理文件上的簽名應完整、清晰，責任護士、實習護士、帶教護士、核對護士等應按照規定簽名。4.一致性：護理記錄單、醫囑執行單、護理評估表、健康教育記錄等各種護理文件之間的內容應相互一致，避免出現矛盾或不符的情況。（三）質量檢查方法1.定期檢查：質量控制小組每周至少對護理文件進行一次全面檢查，檢查內容包括書寫質量、記錄及時性、簽字情況等。檢查結果應進行記錄，并反饋給相關護理人員。2.不定期抽查：護士長或護理部不定期對護理文件進行抽查，重點檢查疑難病例、新入院患者及病情變化患者的護理文件。抽查結果作為護理人員績效考核的重要依據。3.專項檢查：針對護理文件書寫中存在的突出問題，如記錄不規范、簽字不全等，進行專項檢查，集中整改，提高護理文件質量。（四）問題整改措施1.對于檢查中發現的問題，質量控制小組應及時向責任護士反饋，并提出整改意見。責任護士應認真分析問題原因，制定整改措施，及時進行整改。2.整改措施應具有針對性和可操作性，明確整改責任人、整改時間和整改目標。整改完成后，責任護士應向質量控制小組報告整改情況，質量控制小組進行復查，確保問題得到徹底解決。3.對于反復出現問題的護理人員，應進行重點培訓和指導，加強對護理文件書寫規范的學習，提高其書寫質量。同時，將護理文件質量納入護理人員績效考核體系，對書寫質量高的護理人員給予獎勵，對存在問題較多的護理人員進行懲罰。六、護理文件保密制度（一）保密范圍門診護理文件涉及患者的個人隱私、病情信息、治療方案等內容，均屬于保密范圍。護理人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的任何信息。（二）保密措施1.護理人員在書寫、保管、使用護理文件過程中，應妥善保管文件，防止文件丟失或被他人竊取。不得將護理文件隨意放置在公共場所或交給無關人員。2.在進行護理文件的查閱、復印等操作時，應嚴格按照規定的程序進行，確保文件的安全性。不得私自將護理文件帶出醫療機構或提供給無關人員查閱、復印。3.對于在工作中接觸到的患者隱私信息，護理人員應嚴格保密，不得在任何場合談論或泄露給他人。如因工作需要必須使用患者信息時，應在確保保密的前提下，按照規定的程序進行操作。4.對電子護理文件應設置嚴格的訪問權限，只有經過授權的人員才能訪問和操作。同時，要采取加密、備份等技術措施，確保電子文件的安全性和保密性。（三）違規處理1.如發現護理人員違反保密制度，泄露患者信息，將視情節輕重給予批評教育、警告、罰