門診感染管理制度新版?一、總則（一）目的為加強門診感染管理，有效預防和控制門診感染的發生與傳播，提高醫療質量，保障患者和醫務人員的健康與安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院門診各科室、工作人員、患者及陪診人員。（三）依據本制度依據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》等相關法律法規及規范性文件制定。二、門診感染管理組織與職責（一）門診感染管理小組1.組成：由門診辦負責人擔任組長，各臨床科室主任、護士長及相關職能科室負責人為成員。2.職責負責制定門診感染管理工作計劃，并組織實施。定期召開門診感染管理會議，分析、解決門診感染管理工作中存在的問題。監督、檢查門診各科室感染管理措施的落實情況，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改效果。組織開展門診感染監測工作，及時掌握感染動態，采取有效措施控制感染的發生與流行。協調與醫院感染管理科及其他相關部門的工作，確保門診感染管理工作的順利開展。（二）各科室感染管理責任人1.組成：各臨床科室、醫技科室及掛號、收費、藥房等科室的負責人為本科室感染管理責任人。2.職責負責本科室感染管理工作的具體實施，制定并落實本科室感染管理制度和防控措施。組織本科室工作人員學習感染管理相關知識，提高工作人員的感染防控意識和技能。監督本科室工作人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離制度等，對違規行為及時糾正。負責本科室醫療廢物的分類收集、暫存和交接，確保醫療廢物的安全處理。定期對本科室的環境、物品等進行清潔、消毒和監測，發現問題及時報告并處理。配合門診感染管理小組開展感染監測工作，及時提供本科室感染相關信息。三、門診感染預防與控制措施（一）布局與流程1.門診應合理布局，清潔區、污染區分區明確，標識清楚。各科室應根據工作需要，合理設置診療區域、候診區域、檢查區域、治療區域及處置區域等，并保持良好的通風和采光。2.門診入口處應設置預檢分診臺，對就診患者進行體溫檢測、詢問病史、流行病學史等，初步篩查發熱患者及疑似傳染病患者，并引導至發熱門診或相應科室就診。3.各科室應根據不同的診療操作流程，合理安排診療設備、物品的擺放位置，確保診療過程順暢，避免交叉感染。例如，治療室應分區設置清潔區、污染區，無菌物品與污染物品應分開放置，并有明顯標識。（二）人員管理1.門診工作人員應嚴格遵守醫院感染管理相關制度和操作規程，定期接受醫院組織的感染防控知識培訓，提高感染防控意識和技能。新入職人員應進行崗前感染防控知識培訓，經考核合格后方可上崗。2.工作人員進入工作區域應穿戴工作服、工作帽，必要時戴口罩、手套等防護用品。在進行診療操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，做到一人一用一消毒或滅菌。3.醫務人員手部皮膚發生破損時，在進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。4.加強對保潔人員的管理，定期進行培訓，明確其在感染防控工作中的職責，要求其嚴格按照規定做好環境清潔、消毒工作，正確使用清潔工具和消毒劑，避免發生交叉感染。（三）清潔與消毒1.環境清潔消毒門診各科室應保持環境整潔，每日定時進行清潔，地面濕式清掃，桌面、臺面等物體表面用清潔的布巾擦拭。診療區域、候診區域、檢查區域、治療區域及處置區域等應定期進行消毒，根據不同區域的特點選擇合適的消毒劑和消毒方法。如空氣消毒可采用紫外線燈照射、空氣凈化器等方法；物體表面消毒可采用含氯消毒劑擦拭等方法。對患者經常接觸的物體表面，如門把手、水龍頭、電梯按鈕等，應增加消毒頻次。門診公共區域的清潔消毒工作由專人負責，每日至少進行2次全面清潔消毒，并做好記錄。2.醫療器械及用品消毒各類醫療器械應按照規定進行清潔、消毒或滅菌。重復使用的醫療器械應遵循"清洗消毒滅菌"的原則，確保消毒滅菌效果。一次性使用醫療器械和用品應嚴格按照規定進行采購、儲存和使用，使用后應及時毀形、分類收集并交由醫療廢物處置單位集中處理，不得重復使用和回流市場。對進入人體組織、無菌器官的醫療器械必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。3.織物消毒門診使用的工作服、窗簾、被罩等織物應定期清洗、消毒。可根據織物的材質選擇合適的洗滌方式和消毒劑，一般可采用熱力消毒或含氯消毒劑浸泡消毒等方法。對感染性織物應單獨收集、運送和洗滌消毒，嚴禁與其他織物混洗。（四）醫療廢物管理1.醫療廢物應嚴格按照《醫療廢物管理條例》的規定進行分類收集、暫存和交接。醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類，各科室應設置專用的醫療廢物收集容器，并標有明顯的警示標識。2.醫療廢物收集容器應及時更換，裝滿后應及時密封，并在48小時內交由醫療廢物處置單位集中處理。嚴禁任何科室和個人私自轉讓、買賣醫療廢物。3.對醫療廢物的收集、運送、暫存等環節應進行登記，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等，登記資料至少保存3年。4.工作人員在收集、運送醫療廢物過程中應做好個人防護，防止醫療廢物泄漏、擴散和職業暴露。（五）患者管理1.對就診患者應進行健康教育，告知其有關感染防控的知識和注意事項，提高患者的自我防護意識。2.指導患者正確咳嗽、打噴嚏，避免飛沫傳播。在候診、檢查、治療過程中，應保持適當的社交距離，避免人員聚集。3.對疑似傳染病患者或確診傳染病患者，應按照相關規定進行隔離治療，并及時報告醫院感染管理科和相關部門。對其使用過的物品和接觸過的環境應及時進行消毒處理。4.陪診人員應遵守醫院的感染防控規定，在陪診過程中做好個人防護，不得隨意進入診療區域。四、門診感染監測（一）監測內容1.醫院感染病例監測：對門診就診患者及工作人員中的醫院感染病例進行監測，及時發現、報告和處理醫院感染病例。2.環境衛生學監測：定期對門診各科室的空氣、物體表面、醫務人員手等進行微生物學檢測，了解環境清潔消毒質量及醫院感染危險因素。3.消毒滅菌效果監測：對重復使用的醫療器械、物品的消毒滅菌效果進行監測，確保消毒滅菌質量符合要求。4.醫療廢物管理監測：對醫療廢物的分類收集、暫存、交接及處置等環節進行監測，檢查醫療廢物管理的規范性和安全性。（二）監測方法1.醫院感染病例監測采用前瞻性監測方法，由各科室醫生負責對本科室就診患者及工作人員進行日常觀察，發現醫院感染病例及時填寫醫院感染病例報告卡，并上報醫院感染管理科。2.環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測按照相關標準和規范，定期委托有資質的檢測機構進行采樣檢測，檢測結果及時反饋給各科室及醫院感染管理科。3.醫療廢物管理監測通過現場檢查、查閱記錄等方式進行，檢查醫療廢物的分類收集、暫存、交接及處置等環節是否符合規定要求。（三）監測頻率1.醫院感染病例監測為每日監測。2.環境衛生學監測：空氣監測每月1次；物體表面、醫務人員手監測每季度1次。3.消毒滅菌效果監測：對壓力蒸汽滅菌器、環氧乙烷滅菌器等消毒滅菌設備，每季度進行1次生物監測；對其他消毒滅菌物品，根據使用情況定期進行化學監測和生物監測。4.醫療廢物管理監測每季度至少進行1次全面檢查。（四）結果分析與反饋1.醫院感染管理科定期對監測數據進行匯總、分析，及時掌握門診感染動態及變化趨勢。如發現醫院感染暴發或疑似暴發事件，應立即啟動應急預案，并按照規定進行調查、處理和報告。2.將監測結果及時反饋給各科室，針對存在的問題提出改進措施和建議，督促各科室落實整改。各科室應根據反饋結果，對本科室的感染防控工作進行總結和分析，持續改進工作質量。五、培訓與教育（一）培訓計劃門診感染管理小組應制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間及培訓方式等。培訓計劃應根據醫院感染管理的法律法規、規范標準以及門診感染防控工作的實際需要進行制定，確保培訓工作的針對性和實效性。（二）培訓內容1.醫院感染管理相關法律法規、規章制度和工作規范。2.門診感染預防與控制知識和技能，如無菌技術操作規程、消毒隔離制度、個人防護用品的正確使用等。3.醫院感染監測方法、數據收集與分析。4.醫療廢物管理相關知識。5.新的感染防控技術和方法。（三）培訓對象1.門診全體工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、行政管理人員及保潔人員等。2.新入職人員。3.進修、實習人員。（四）培訓方式1.集中授課：定期組織全體工作人員進行集中培訓，邀請醫院感染管理專家或相關專業人員進行授課，講解感染防控知識和技能。2.專題講座：針對門診感染防控工作中的重點、難點問題，舉辦專題講座，深入分析和討論，提高工作人員的認識和應對能力。3.現場演示與操作培訓：通過現場演示無菌技術操作規程、消毒隔離措施等，讓工作人員直觀地掌握正確的操作方法，并進行實際操作練習，確保熟練掌握。4.網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布感染防控相關知識和培訓資料，供工作人員自主學習。定期開展網絡考試，檢驗工作人員的學習效果。5.案例分析：選取典型的醫院感染案例進行分析討論，從中吸取經驗教訓，提高工作人員的感染防控意識和警惕性。（五）培訓考核1.對參加培訓的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、實際操作考核等多種形式。2.新入職人員培訓結束后，應進行嚴格的考核，考核合格后方可上崗。對考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至考核合格。3.定期對全體工作人員的感染防控知識和技能掌握情況進行考核評估，將考核結果與個人績效掛鉤，激勵工作人員積極參與培訓，提高感染防控水平。六、監督與考核（一）監督檢查1.門診感染管理小組定期對門診各科室的感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括感染管理制度的落實情況、清潔消毒工作質量、醫療廢物管理、人員防護等方面。2.醫院感染管理科不定期對門診進行抽查，對發現的問題及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。3.各科室感染管理責任人應每日對本科室的感染管理工作進行自查，發現問題及時整改，并做好記錄。（二）考核評價1.建立門診感染管理工作考核評價機制，定期對各科室的感染管理工作進行考核評價，考核結果納入科室綜合目標管理考核體系。2.考核評價內容包括感染管理制度執行情況、感染防控措施落實情況、感染監測指標完成情況、醫療廢物管理情況等方面。3.根據考核評價結果，對感染管理工作成績突出的科室和個人進行表彰和獎勵；對存在問題較多、整改不力的科室進行通報批評，并追究相關責任人的責任。七、應急處置（一）應急組織與職責1.成立門診感染暴發應急處置領導小組，由醫院分管領導擔任組長，門診感染管理小組及相關職能科室負責人為成員。2.應急處置領導小組負責組織、協調和指揮門診感染暴發的應急處置工作，制定應急預案，組織實施應急措施，及時向上級主管部門報告事件情況等。（二）應急預案1.制定門診感染暴發應急預案，明確應急處置流程、各部門及人員的職責分工、應急物資保障等內容。2.應急預案應定期進行演練和修訂，確保其科學性、實用性和可操作性。（三）應急處置措施1.一旦發現門診感染暴發或疑似暴發事件，應立即啟動應急預案，采取以下措施：迅速隔離感染患者，對密切接觸者進行醫學觀察，防止感染進一步擴散。對感染患者及相關區域進行徹底的消毒處理，包括環境、物品、醫療器械等。開展流行病學調查，查找感染源、傳播途徑，采取針對性的防控措施，如加強通風換氣、調整診療流程、限制人員流動等。及時采集患者及環境標本進行檢測，明確病原體，為后續的治療和防控提供依據。組織專家對感染事件進行評估，制定進一步的防控策略和措施，并向上級主管部門報告事件進展情況