門診日志管理制度規范?一、總則1.目的為加強門診日志管理，規范門診診療信息記錄，確保醫療信息的完整性、準確性和可追溯性，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有門診科室及其醫務人員。3.基本原則依法依規原則：嚴格遵循國家相關法律法規、醫療衛生管理規章制度及診療規范記錄門診日志。準確完整原則：如實、準確、完整地記錄患者診療信息，不得遺漏或虛假記載。及時規范原則：及時書寫門診日志，做到字跡清晰、格式規范、項目齊全。保密安全原則：妥善保管門診日志，保護患者隱私，防止信息泄露。二、門診日志基本要求1.記錄人員由當日坐診的執業醫師負責填寫門診日志。實習醫師、試用期醫師書寫的門診日志，應當經過本醫療機構注冊的執業醫師審閱、修改并簽名確認。2.記錄時間應在患者就診時及時記錄，精確到分鐘。急診患者應在接診后5分鐘內完成初步記錄，后續根據診療進展隨時補充完善。3.記錄地點在本醫療機構規定的門診日志專用記錄本或電子系統中進行記錄。嚴禁在病歷紙、處方箋等其他紙張上隨意記錄后再轉錄到門診日志。4.記錄內容患者基本信息姓名、性別、年齡、職業、聯系方式（盡量獲?。?、常住地址等。若為兒童，需記錄家長姓名及關系、兒童身份證號碼（如有）。就診信息就診日期、就診科室、門診號、掛號類別（普通、專家、急診等）。癥狀、體征：詳細描述患者就診時的主要癥狀、持續時間、伴隨癥狀以及重要的陽性和陰性體征。初步診斷：醫師根據患者癥狀、體征及相關檢查做出的初步判斷，應明確疾病名稱或待查病因，不得使用模糊不清的診斷術語。處理措施：包括檢查檢驗申請（項目、目的）、治療方案（藥物名稱、劑量、用法、療程，手術名稱等）、醫囑（注意事項、復診時間等）。醫師簽名：書寫門診日志的醫師應簽全名，不得代簽。三、門診日志書寫規范1.字跡要求應使用藍黑墨水、碳素墨水或電子系統規定的字體顏色書寫，保持字跡清晰、工整，易于辨認。不得使用鉛筆、圓珠筆或褪色藥水書寫。2.格式要求按照門診日志頁面設計的格式進行記錄，不得隨意涂改格式或在非規定區域書寫。記錄內容應分行書寫，不同項目之間有明顯區分。例如，患者基本信息、就診信息、癥狀體征、初步診斷、處理措施等應依次分行記錄。3.診斷規范疾病診斷應符合國際疾病分類標準（ICD）及國內通用的醫學診斷標準。對于疑難病癥或診斷不明確的情況，應在初步診斷后注明"待查"，并記錄進一步的診療計劃和建議。不得書寫自相矛盾或不確定的診斷，如"可能是××病"等模糊表述。若需修正診斷，應在原診斷上劃雙線，在其上方或下方書寫新的診斷，并簽上修正醫師姓名及修正日期。4.用藥規范藥物名稱應使用通用名，不得使用商品名、別名或化學分子式代替。準確記錄藥物劑量、用法（如口服、靜脈注射、外用等）、療程及用藥注意事項。中藥方劑應詳細記錄藥物組成、劑量、煎服法等。5.檢查檢驗規范明確填寫申請的檢查檢驗項目名稱、目的及檢查部位（如有）。對于特殊檢查檢驗項目（如影像學檢查、內鏡檢查等），應告知患者檢查前準備事項及注意安全問題。四、門診日志審核與監督1.科室自查各門診科室負責人應定期對本科室門診日志進行檢查，每周至少一次。檢查內容包括記錄的完整性、準確性、規范性以及醫師簽名情況等。對發現的問題及時督促醫師進行整改，并做好檢查記錄。2.醫務科抽查醫務科不定期對門診日志進行抽查，每月抽查數量不少于門診科室總數的20%。重點檢查門診日志的質量，對存在問題的科室和醫師進行全院通報批評，并責令限期整改。將門診日志質量納入科室醫療質量考核指標體系，與科室和醫師的績效掛鉤。3.患者反饋監督設立門診日志質量投訴渠道，如意見箱、投訴電話、網絡平臺等，接受患者對門診日志記錄問題的反饋。對患者投訴的問題進行及時調查核實，如確屬門診日志記錄不當，按照本制度相關規定進行處理，并向患者反饋處理結果。五、門診日志的保存與查閱1.保存方式紙質門診日志應按照年份、月份順序裝訂成冊，專柜存放。電子門診日志應進行定期備份，存儲在安全的服務器或存儲設備上，并做好數據安全防護措施，防止數據丟失、損壞或被非法篡改。2.保存期限紙質門診日志和電子門診日志均應保存至少15年。涉及醫療糾紛、醫療事故等法律案件的門診日志，應按照相關法律法規要求延長保存期限，直至案件終結。3.查閱規定因醫療、教學、科研等工作需要查閱門診日志的，需填寫查閱申請表，注明查閱目的、范圍、時間等信息，經所在科室負責人同意，報醫務科審批后，方可查閱。查閱人員應嚴格遵守保密制度，不得擅自復印、摘抄或傳播門診日志內容。如需復印，應按照規定辦理相關手續，并在復印件上注明用途。醫療機構內部人員查閱門診日志僅限于工作所需，不得利用查閱之便泄露患者隱私或謀取不正當利益。六、門診日志信息利用1.醫療質量分析定期對門診日志數據進行統計分析，了解門診疾病譜變化、就診人次分布、各科室診療情況等。通過分析門診日志中患者的癥狀、診斷、治療效果等信息，評估醫療質量，發現醫療過程中的薄弱環節，為改進醫療服務提供依據。2.疾病監測與防控利用門診日志記錄的傳染病信息，及時發現傳染病病例，按照國家傳染病報告制度要求進行報告，并采取相應的防控措施。對慢性疾病、多發病等進行監測，分析其發病趨勢、流行規律，為制定公共衛生政策和疾病防治策略提供數據支持。3.科研教學門診日志為醫學科研提供了豐富的臨床資料，可作為開展臨床研究、藥物臨床試驗、流行病學調查等的數據源。在醫學教學中，門診日志可作為案例教學的素材，幫助醫學生了解臨床診療過程，提高臨床思維能力和實踐操作水平。七、門診日志的安全管理1.人員管理加強對涉及門診日志記錄、保管、查閱等工作人員的培訓和教育，提高其法律意識、保密意識和責任意識。與相關工作人員簽訂保密協議，明確其在門診日志管理中的權利和義務，對違反規定的行為追究相應責任。2.環境管理門診日志存放場所應具備防火、防盜、防潮、防蟲等安全設施，確保紙質門診日志的安全保存。電子門診日志存儲設備應放置在安全可靠的環境中，設置訪問權限和密碼保護，防止數據被非法獲取或破壞。3.網絡安全管理加強門診日志電子系統的網絡安全防護，安裝防火墻、殺毒軟件等安全防護工具，定期進行系統漏洞掃描和安全評估，及時修復安全隱患。對門診日志數據傳輸過程進行加密處理，防止數據在傳輸過程中被竊取或篡改。八、違規處理1.一般違規對于門診日志記錄不完整、不準確、不規范，但未造成嚴重后果的，給予當事人警告，并責令其立即改正。一年內累計出現3次一般違規行為的，給予當事人誡勉談話，并在科室內部進行通報批評。2.嚴重違規存在以下嚴重違規行為之一的，視情節輕重給予當事人暫停執業活動、吊銷執業證