門診病歷留存管理制度?一、總則1.目的為加強門診病歷的管理，規范門診病歷的留存工作，確保門診病歷的完整性、準確性和安全性，為醫療、教學、科研及醫療糾紛處理提供可靠依據，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本醫療機構內所有門診科室及相關醫務人員、病歷管理人員。3.定義門診病歷是指患者在本醫療機構門診就診時，由接診醫師書寫的，記錄患者疾病發生、發展、診斷、治療過程及結果等醫療信息的醫療文書。二、門診病歷書寫規范1.基本要求門診病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。病歷首頁應按規定項目認真填寫，不得空項，包括患者姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻狀況、出生地、常住地址、工作單位、身份證號、聯系電話等。初診病歷應在就診時及時完成，復診病歷應重點記錄前次診療后的病情變化、治療效果、用藥情況等。診斷應明確、規范，按照國際疾病分類標準書寫疾病名稱及編碼。2.內容要求一般項目：除首頁項目外，還應包括就診日期、科別、病案號等。現病史：詳細記錄患者本次發病的起病緩急、主要癥狀的特點、病情的發展與演變、伴隨癥狀、診療經過及患病后的精神、食欲、睡眠、大小便、體重等一般情況的變化。既往史：記錄患者過去的健康狀況，包括各種疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。個人史：記錄患者的個人生活習慣、職業、嗜好、冶游史等。家族史：記錄患者家庭成員的健康狀況，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的疾病史、遺傳病史等。體格檢查：應按系統順序進行書寫，重點記錄與本次疾病有關的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。輔助檢查：記錄患者在門診進行的各項實驗室檢查、影像學檢查及特殊檢查結果，并注明檢查日期及檢查機構。初步診斷：根據病史、體格檢查及輔助檢查結果，做出初步診斷，如為多項診斷，應主次分明。處理意見：包括治療方案、用藥名稱、劑量、用法、療程，飲食及休息建議，復診時間及注意事項等。醫師簽名：書寫病歷的醫師應簽全名，并注明書寫日期。三、門診病歷留存流程1.患者就診患者掛號后到相應門診科室就診，接診醫師按照病歷書寫規范認真書寫門診病歷。2.病歷審核醫師書寫完成門診病歷后，應自行檢查病歷內容的完整性、準確性和規范性，如有遺漏或錯誤應及時補充或更正。科室主任或上級醫師應對本科室醫師書寫的門診病歷進行定期審核，重點檢查病歷書寫質量、診斷準確性及治療合理性等，發現問題及時提出修改意見。3.病歷回收患者就診結束后，由科室護士或專人負責回收門診病歷，并進行整理、核對，確保病歷無遺漏、無損壞。4.病歷編號病歷管理人員對回收的門診病歷進行編號，編號應具有唯一性，便于病歷的查找、統計和管理。5.病歷歸檔病歷管理人員按照病歷編號順序，將門診病歷歸檔存放于專用病歷柜中，病歷應分類存放，便于查閱。同時，建立門診病歷電子檔案，將紙質病歷內容掃描錄入系統，實現門診病歷的電子化管理，方便醫務人員調閱和統計分析。6.病歷借閱因醫療、教學、科研等工作需要借閱門診病歷時，借閱人員應填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱病歷范圍及借閱時間等，經科室主任簽字同意后，到病歷管理人員處辦理借閱手續。病歷管理人員應按照申請表內容進行核對，無誤后將病歷借給借閱人員，并做好借閱登記，記錄借閱日期、借閱人姓名、科室、借閱病歷編號及歸還日期等。借閱人員應妥善保管借閱的門診病歷，不得轉借他人，不得在病歷上涂改、偽造、撕毀等，如需復印病歷，應按照醫院相關規定辦理復印手續。借閱人員應在規定時間內歸還病歷，病歷管理人員應對歸還的病歷進行檢查，確認無損壞、無遺失后，辦理歸還手續。7.病歷封存在醫療糾紛處理過程中，如患者或其家屬提出封存門診病歷時，科室應及時通知病歷管理人員。病歷管理人員應在醫患雙方在場的情況下，對相關門診病歷進行封存，封存的病歷應保持原貌，不得在封存前對病歷進行任何修改或補充。封存病歷應使用專用封條，在封條上注明病歷編號、封存日期、封存科室及封存人姓名等，并由醫患雙方簽字確認。封存病歷由病歷管理人員妥善保管，在醫療糾紛處理結束后，按照相關規定啟封或處理。四、門診病歷留存期限1.普通門診病歷留存期限為[X]年，自患者就診之日起計算。2.急診病歷、搶救病歷等特殊病歷應長期留存。3.涉及醫療糾紛的門診病歷，在糾紛處理終結前不得銷毀，應按照相關規定妥善保管。五、門診病歷質量考核1.考核標準病歷書寫質量：按照門診病歷書寫規范進行考核，包括病歷內容完整性、準確性、規范性、字跡清晰度等。診斷準確性：考核醫師診斷的準確性，是否符合疾病診斷標準及臨床診療指南。治療合理性：考核醫師制定的治療方案是否合理，用藥是否規范，劑量、用法是否正確等。病程記錄及時性：考核醫師是否按照規定及時書寫病程記錄，記錄病情變化及治療措施調整等情況。2.考核方法定期考核：科室主任或上級醫師每月對本科室醫師書寫的門診病歷進行隨機抽查考核，考核比例不低于本科室醫師當月門診病歷總數的[X]%。不定期抽查：醫院醫療質量管理部門不定期對各門診科室的門診病歷進行抽查考核，對發現的問題及時反饋給相關科室及醫師，并督促整改。病歷質量評分：對每份被考核的門診病歷進行評分，滿分[X]分，根據評分結果將病歷質量分為優秀（[X]分及以上）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）三個等級。3.考核結果應用與績效掛鉤：將門診病歷質量考核結果與醫師績效掛鉤，對病歷質量優秀的醫師給予適當獎勵，對病歷質量不合格的醫師進行績效扣分，并要求其限期整改。職稱晉升與評優評先：門診病歷質量考核結果作為醫師職稱晉升、評優評先的重要依據之一，病歷質量長期不達標或出現嚴重問題的醫師，在職稱晉升、評優評先等方面將受到限制。培訓與指導：針對門診病歷質量考核中發現的共性問題，醫院組織相關培訓和指導，提高醫師的病歷書寫水平和醫療質量。六、門診病歷安全管理1.防盜措施病歷存放場所應安裝防盜門窗、監控設備等，確保病歷安全。病歷管理人員離開病歷存放場所時，應關好門窗，鎖好病歷柜，防止病歷被盜。2.防火措施病歷存放場所應配備必要的滅火器材，如滅火器、消火栓等，并定期檢查維護，確保其性能良好。嚴禁在病歷存放場所吸煙和使用明火，不得私拉亂接電線，防止火災發生。3.防潮措施病歷存放場所應保持干燥通風，避免病歷受潮發霉。對于紙質病歷，應定期進行晾曬或采取其他防潮措施，防止病歷損壞。4.防蛀措施病歷存放場所應采取防蛀措施，如放置驅蟲藥品等，防止病歷被蟲蛀。5.信息安全門診病歷電子檔案應設置嚴格的訪問權限，只有經過授權的醫務人員才能訪問和使用。加強對門診病歷電子數據的備份和存儲管理，防止數據丟失或損壞。對涉及患者隱私的門診病歷信息，應嚴格保密，不得泄露給無關人員。七、門診病歷銷毀管理1.銷毀范圍超過留存期限的普通門診病歷，經醫院醫療質量管理部門審核批準后，可以進行銷毀。因醫院信息化建設等原因，需要銷毀紙質門診病歷的，應按照相關規定進行處理。在醫療糾紛處理終結后，按照相關規定需要銷毀的門診病歷。2.銷毀程序病歷管理人員填寫門診病歷銷毀申請表，注明銷毀病歷的起止編號、數量、銷毀原因等，經科室主任簽字同意后，報醫院醫療質量管理部門審核。醫院醫療質量管理部門對銷毀申請表進行審核，確認符合銷毀條件后，報醫院分管領導審批。經醫院分管領導審批同意后，病歷管理人員按照規定的程序對門診病歷進行銷毀，銷毀過程應有兩人以上在場，并做好銷毀記錄，記錄銷毀日期、銷毀病歷編號、數量、銷毀方式及銷毀人員簽名等。3.銷毀方式門診病歷的銷毀方式可采用粉碎、焚燒等方式，確保病歷