鄭州醫(yī)院質(zhì)量管理制度?總則制度目的本制度旨在加強(qiáng)鄭州醫(yī)院質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。適用范圍本制度適用于鄭州醫(yī)院全體員工，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤等各部門及崗位。制定依據(jù)依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本制度。質(zhì)量管理組織與職責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門負(fù)責(zé)人、臨床及醫(yī)技科室主任等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量方針、目標(biāo)和質(zhì)量管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。定期召開質(zhì)量管理會(huì)議，分析醫(yī)院質(zhì)量狀況，研究解決質(zhì)量管理中存在的問題。對(duì)醫(yī)院重大質(zhì)量問題進(jìn)行決策，組織開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。職能部門質(zhì)量管理職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理的日常工作，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)估和分析，對(duì)存在的問題提出整改措施并督促落實(shí)。協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，組織醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)和考核。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理質(zhì)量管理制度和護(hù)理操作規(guī)范。組織護(hù)理質(zhì)量檢查、評(píng)估和分析，開展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)、考核和調(diào)配，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。3.質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立、運(yùn)行和維護(hù)。制定質(zhì)量考核指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法，組織定期和不定期的質(zhì)量考核。收集、分析和反饋質(zhì)量信息，為醫(yī)院質(zhì)量管理決策提供依據(jù)。4.藥劑科負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購、儲(chǔ)存、發(fā)放等管理制度。確保藥品質(zhì)量合格，做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。開展臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。5.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)檢驗(yàn)質(zhì)量管理，制定檢驗(yàn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程。確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，定期參加室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控。加強(qiáng)檢驗(yàn)設(shè)備管理，保證設(shè)備正常運(yùn)行。6.影像科負(fù)責(zé)影像質(zhì)量管理，制定影像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范。保證影像診斷準(zhǔn)確，做好影像設(shè)備的維護(hù)和保養(yǎng)。配合臨床做好影像檢查的各項(xiàng)工作?？剖屹|(zhì)量管理小組1.組成：各臨床、醫(yī)技科室成立質(zhì)量管理小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量管理工作，制定本科室質(zhì)量控制方案并組織實(shí)施。定期對(duì)本科室醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)等質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。組織本科室人員開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，提高科室整體質(zhì)量水平。醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)療質(zhì)量管理與控制1.首診負(fù)責(zé)制患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查，做出初步診斷并給予及時(shí)治療。對(duì)診斷不明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或組織相關(guān)科室會(huì)診，不得推諉患者。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度住院患者實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，即主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師查房。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周查房不少于2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理。3.會(huì)診制度凡遇疑難病例、危急重癥患者或涉及多學(xué)科的疾病，需及時(shí)組織會(huì)診。會(huì)診分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等，嚴(yán)格按照會(huì)診流程進(jìn)行，確保會(huì)診質(zhì)量。4.病例討論制度對(duì)疑難病例、死亡病例、重大手術(shù)病例等應(yīng)進(jìn)行病例討論。病例討論由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持，全科人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加，討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。5.手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為不同級(jí)別，實(shí)行分級(jí)管理。手術(shù)醫(yī)師必須具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)，嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)權(quán)限開展手術(shù)。6.術(shù)前討論制度重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)等必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施等，討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。護(hù)理質(zhì)量管理與控制1.護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、護(hù)理文書書寫、護(hù)理安全等方面的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確護(hù)理工作要求。2.護(hù)理排班與人力資源管理根據(jù)科室患者數(shù)量、病情等合理安排護(hù)理人員排班，確保護(hù)理工作連續(xù)性。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。3.護(hù)理安全管理嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度、交接班制度、分級(jí)護(hù)理制度等，確保護(hù)理安全。加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的監(jiān)測(cè)和分析，采取有效措施防范護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生。醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織，明確各部門及人員職責(zé)。制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程等。2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染防控，如手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房等。3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)，減少職業(yè)暴露發(fā)生。醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估，包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)等。定期開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。2.風(fēng)險(xiǎn)防范措施根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如加強(qiáng)醫(yī)患溝通、完善醫(yī)療流程、規(guī)范診療操作等。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和崗位進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療糾紛處理1.投訴接待與處理設(shè)立專門的投訴接待部門，負(fù)責(zé)受理患者及家屬的投訴。對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，按照規(guī)定程序處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給投訴人。2.醫(yī)療糾紛調(diào)解與處理對(duì)于發(fā)生的醫(yī)療糾紛，積極組織調(diào)解，通過溝通協(xié)商解決問題。如調(diào)解不成，引導(dǎo)患者及家屬通過合法途徑解決，如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法律訴訟等。藥品與醫(yī)療器械管理制度藥品管理1.藥品采購管理嚴(yán)格按照藥品采購相關(guān)規(guī)定，選擇合法、信譽(yù)良好的藥品供應(yīng)商。制定藥品采購計(jì)劃，確保臨床用藥需求，避免藥品積壓和短缺。2.藥品儲(chǔ)存與保管按照藥品儲(chǔ)存條件要求，設(shè)置合適的藥品倉庫，分類存放藥品。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤點(diǎn)和檢查，確保藥品質(zhì)量安全。3.藥品調(diào)劑與發(fā)放藥房人員嚴(yán)格按照調(diào)劑操作規(guī)程進(jìn)行藥品調(diào)配，確保藥品劑量準(zhǔn)確、質(zhì)量合格。準(zhǔn)確發(fā)放藥品，做好藥品發(fā)放記錄，向患者做好用藥交代。醫(yī)療器械管理1.醫(yī)療器械采購管理規(guī)范醫(yī)療器械采購流程，選擇具有資質(zhì)的醫(yī)療器械供應(yīng)商。對(duì)采購的醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格驗(yàn)收，確保其質(zhì)量和性能符合要求。2.醫(yī)療器械使用與維護(hù)制定醫(yī)療器械操作規(guī)程，操作人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格后方可使用。定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保其正常運(yùn)行。3.醫(yī)療器械報(bào)廢管理對(duì)已損壞、過期、淘汰等的醫(yī)療器械，按照規(guī)定程序進(jìn)行報(bào)廢處理。做好醫(yī)療器械報(bào)廢記錄，確保資產(chǎn)賬目清晰。質(zhì)量管理考核與獎(jiǎng)懲考核內(nèi)容與方法1.考核內(nèi)容對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全、藥品與醫(yī)療器械管理等方面進(jìn)行全面考核?？己酥笜?biāo)包括工作質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、患者滿意度指標(biāo)等。2.考核方法采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者滿意度調(diào)查等方法進(jìn)行考核。對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分，建立考核檔案。獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)在質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金等。對(duì)提出合理化建議并有效改進(jìn)質(zhì)量管理工作的人員，給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.懲罰對(duì)質(zhì)量管理工作不達(dá)標(biāo)的科