2025/4/141腸內營養支持

ICU王正堅＞2025/4/142內容概要一、定義二、腸內營養支持的評估三、腸內營養制劑的種類四、供給途徑五、輸注方式六、腸內營養制劑準備七、并發癥的護理八、腸內營養護理健康教育一、定義經胃腸道提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式。其決定于時間長短、精神狀態與胃腸道功能。腸內營養的途徑有口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。2025/4/1432025/4/144二、腸內營養支持的評估是否適宜胃腸道功能存在，但不能經口正常進食的重癥患者，優先考慮給予腸內營養（EN），只有EN不可實施時才考慮PN供給時機不能進食的患者在24-48小時內開始早期腸內營養支持2025/4/145二、腸內營養支持的評估評價內容計分內容分值0分1分2分5分腹脹/腹痛無輕度腹脹無腹痛明顯腹脹或腹痛自行緩解或腹內壓為15-20mmHg嚴重腹脹或腹痛不能自行緩解或腹內壓＞20mmHg惡心/嘔吐無，或持續胃減壓無癥狀惡心但無嘔吐惡心嘔吐（不需要胃腸減壓）或胃腔殘留量＞250ml嘔吐，且需胃腸減壓或胃腔殘留量＞500ml腹瀉無稀便3-5次/天且量小于500ml稀便＞5次/天且量為500-1500ml稀便＞5次/天且量≥1500ml根據以上標準計算總分，初始行腸內營養，每4-6h評估一次，根據評分結果進行EN輸注調整：總為為0-2分：繼續腸內營養，增加或持續原速度，對癥治療；總為為3-4分：繼續腸內營養，減慢數度，2h后重新評估；總分≥5分：暫停腸內營養，并做相應處理（包括停止EN、使用促動力藥、跟換EN輸注途徑等）。腸內營養耐受評分表2025/4/146

能量與蛋白質需要量的評估二、腸內營養支持的評估一般患者能量需要量為25-35kcal/（kg.d），也可用基礎能量消耗為參數指標計算一般蛋白質需要1.2-2.0g/（kg.d）2025/4/147

基礎能量消耗（BEE）計算公式：男性：BEE（kcal）=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A女性：BEE(kcal)=65.1+9.56*W+1.85*H-4.68*A備注：W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），BEE以kcal為計算單位，1kcal=4.18kj腸內營養，護理是關鍵二、腸內營養支持的評估二、腸內營養支持的評估營養支持評定與監測評估患者營養狀態改善情況；評估患者每日出入量；觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不耐受情況；觀察患者進食后有無痙攣性咳嗽、氣急、呼吸困難；每4小時評估患者的胃殘余量（GRV），GRV為100-200ml維持原速度；GRV＜100ml增加輸注速度20ml/h；GRV≥200ml根據需要降低輸注速度，或暫停輸注并行胃腸減壓。2025/4/1482025/4/149三、腸內營養制劑的種類1.特殊疾病配方制劑：如肝功能衰竭制劑、腎衰竭制劑、肺疾病制劑、創傷制劑、先天性氨基酸代謝缺陷癥制劑等2.整蛋白制劑：以整蛋白為蛋白質來源，用于胃腸道消化功能正常的患者3.短肽型制劑：以短肽為蛋白質來源，簡單消化即可吸收，用于胃腸道有部分消化功能的患者。4.氨基酸型制劑：以氨基酸為蛋白質來源，不需要消化可直接吸收，用于短腸及消化功能障礙者2025/4/1410四、供給途徑途徑：口服,胃造瘺、空腸造瘺及鼻胃、鼻十二指腸、鼻空腸置管等,臨床較為常用。一般預計腸內營養不超過4周者,可優先考慮鼻胃、鼻十二指腸置管;預計腸內營養需

4周以上者,則可考慮空腸造瘺。(1)鼻胃管(最常用):常用于胃腸功能正常,非昏迷以及短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者。優點:簡單、易行；缺點:反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的風險增加。(2)鼻空腸置管喂養(最合適):優點：在于因導管通過幽門進入十二指腸或空腸,使反流與誤吸的發生率降低,患者對腸內營養的耐受性增加。缺點：要求在喂養初始階段,營養液滲透壓不宜過高。四、供給途徑(3)經皮內鏡下胃造口術(percutanousendosopicgastrostomy,PEG):優點:去除了鼻管,減少鼻咽與上呼吸道的感染并發癥,可長期留置。適用于昏迷、食管梗阻等長時間無法進食,但胃排空良好的危重癥患者。(4)經皮內鏡下空腸造口術(pdpiejejunostomy,PEJ):優點:減少鼻咽與上呼吸道的感染并發癥,降低反流與誤吸風險,喂養的同時可行胃十二指減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需十二指腸減壓的危重患者2025/4/14112025/4/1412五、輸注方式將配好的腸內營養液用注射器緩慢注入鼻飼管，每日6-8次，每次200ml左右?；颊叱跗诳沙霈F惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等不適，大多逐漸適應，無需特殊處理。一次性輸注方式僅適用于經鼻胃管或胃造瘺的患者，空腸置管或腸造瘺的患者不宜使用，以免導致腸管擴張。2025/4/1413五、輸注方式將腸內營養液置于無菌輸液袋中，營養液在重力作用下經喂養管緩慢滴入，每次250-500ml，每日4-6次，滴速為20-30ml/h。優點：類似正常飲食，患者有更多離床活動時間；缺點：可能發生胃排空延緩。2025/4/1414五、輸注方式腸內營養液助于密封袋或瓶中，將喂養管嵌入輸注泵內，在泵的帶動下連續滴注，一般可持續16-24小時。適用于危重癥患者及十二指腸或空腸近端喂養的患者。滴注速度由慢到快，營養液濃度由低到高，便于患者逐步適應。優點：輸注效果更接近胃腸道生理工作狀態，營養液吸收好，胃腸道不良反應輕；缺點：持續時間長，患者不便離床活動。2025/4/1415六、腸內營養制劑準備應現配現用，配置過程中應避免污染。配置的腸內營養制劑常溫保存不宜超過超過4h應置于冰箱冷藏，24h內未用完應丟棄;成品腸內營養制劑應根據產品說明保存。腸內營養制劑應與其他藥物分開存放。2025/4/1416六、腸內營養制劑準備無特殊體位禁忌時，喂養時應抬高床頭30~45，喂養結束后宜保持半臥位30~60min.宜將營養液加熱至37℃~40℃。持續輸注營養液時，可使用腸內營養輸液器專用加溫器一次性輸注者，可使用注射器緩慢注入喂養管，根據營養液總屬分次喂養，每次推注量不宣超過400ml。間歇重力滴注者，可將腸內營養制劑置于吊瓶或專用營養液輸油轉中，通過腸內營養輸液器與腸內營養喂養管連接，通過重力滴注方法進行分次喂養。持續經泵輸注者，可在間歇重力滴注的基礎上，使用腸內營養泉持續12~24h輸注，速度應由慢到快，先調至20~50ml/h，根據患者耐受情況逐漸增加七、并發癥的護理2025/4/14172025/4/1418（一）胃腸道并發癥腹瀉（最常見）常見原因及相應對策:①輸人速度過快。②營養液高滲。③營養輸入過量。④管飼溫度太低：用恒溫器維持在38~40℃嚴格把握“三度”(濃度、溫度、速度),按照患者腸道耐受情況,管飼應從低速、低容量、低濃度開始。（一）胃腸道并發癥⑤營養液污染。嚴格無菌操作,每日更換營養輸注管路。瓶子開啟后8小時內使用,每日溫開水沖洗飼管。⑥抗生素相關性腹瀉,因危重癥患者長期使用大量抗生素，破壞腸內菌群自然生態平衡,使耐藥的艱難梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌及真菌大量繁殖,導致腸道菌群失調引起腹瀉。2025/4/1419（一）胃腸道并發癥⑦其他因素,如乳糖不耐受、低蛋白血癥(尤其血漿白蛋白<30g/L)脂肪吸收不良。此時更換營養液配方、糾正低蛋白血癥有助于改善腹瀉癥狀。預防腹瀉推薦使用含纖維素的營養液以降低腹瀉發生率,使用含益生菌的營養制劑,對于乳糖不耐受的患者給子無乳糖配方的營養制劑,不宜稀釋已配制好的營養液，腹瀉發生時應盡早查找腹瀉原因、盡早治療,并加強皮膚護理。2025/4/1420（一）胃腸道并發癥惡心嘔吐胃排空障礙是危重患者發生惡心嘔吐最常見的原因。通過評估胃殘余量可判斷胃排空的情況,發現胃排空障礙時,可減慢輸注速度或使用胃腸動力藥物。便秘由于長期臥床、腸動力下降、水攝人過少、缺乏膳食纖維等原因導致。評估時要注意鑒別便秘與腸梗阻。確認為便秘,可考慮糾正低血癥、改用含膳食纖維配方、必要時予通便藥、低壓灌腸或其他促排便措施。2025/4/1421（二）機械性并發癥經鼻胃管可引起鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞、鼻竇炎、中耳炎等并發癥。對長期經鼻置管者，應加強局部護理,預計須置管

4周以上者,應選擇胃或空腸造瘺。胃造瘺常見并發癥如造瘺口周圍滲漏、周圍皮膚浸潰、侵蝕或感染、組織增生、管道移位或非計劃拔管等?？漳c造瘺主要是瘺口周圍滲漏和腸梗阻。2025/4/1422（三）代謝性并發癥脫水和高血糖癥但發病率明顯低于腸外營養,預防及處理的關鍵是認真監測、及時糾正。再喂養綜合征發生于重度營養不良或長期禁食患者再次喂養時。過快的再喂養(尤其是碳水化合物)可造成一系列代謝和病理生理學改變,如水鈉潴留、心力衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥、維生素B1迅速消耗所致的腦型維生素B1缺乏病和/或心肌病,從而影響心、肺、肝臟、神經肌肉等,嚴重者可引起死亡。識別高危患者,建議監測其水、電解質及其他代謝參數的變化,糾正過低的生化指標,并在營養支持期間嚴密監測容量指標。2025/4/1423（四）感染性并發癥1、營養液污染：瓶口松動、瓶身破損等2、輸液系統污染：輸液管路污染、未及時更換等3、誤吸：是極嚴重甚至可能危及生命的并發癥,尤其對于機械通氣的