肝膽胰系統疾病診療進展時間：主講人：目錄CONTENTS01一、解剖與生理基礎03三、膽道疾病專題02二、肝臟疾病專題04四、胰腺疾病專題05五、交叉學科熱點06六、教學互動設計一、解剖與生理基礎01Couinaud分類將肝臟分為8段，基于肝靜脈和門靜脈的解剖結構劃分，便于手術切除和腫瘤定位。該分段法在肝癌手術切除中應用廣泛，可精準評估腫瘤與肝段關系，提高手術切除率和患者預后。肝葉分段（Couinaud分類）肝門三件套是肝臟血供和膽汁排出的關鍵結構，門靜脈提供肝臟70%-75%的血液，肝動脈供應25%-30%。臨床上，肝門部腫瘤侵犯這些結構會導致嚴重后果，如門靜脈癌栓可引發腹水，膽管受累可致黃疸。肝門三件套（門靜脈、肝動脈、膽管）Kupffer細胞是肝臟特有的巨噬細胞，位于肝竇內，主要功能是清除血液中的異物、細菌和衰老的紅細胞。在感染和炎癥反應中，Kupffer細胞發揮重要作用，過度激活可釋放炎癥因子，參與肝損傷和肝纖維化。肝內Kupffer細胞功能（一）肝臟解剖要點膽囊三角（Calot三角）臨床意義膽總管分段與Oddi括約肌膽道系統三維重建技術Calot三角由膽囊管、肝總管和肝臟下緣構成，是膽囊手術中識別和解剖的關鍵區域。手術中需仔細分離該三角區，避免誤傷膽總管和右肝動脈，減少術后膽道損傷并發癥。膽總管分為十二指腸上段、后段、胰腺段和十二指腸壁內段，Oddi括約肌位于膽總管末端和胰管開口處。Oddi括約肌的功能障礙可導致膽總管結石嵌頓、膽汁反流和胰腺炎，臨床上需通過內鏡或手術干預。三維重建技術可直觀顯示膽道系統解剖結構，包括膽囊、膽管和周圍血管關系，有助于術前評估和手術規劃。在復雜膽道手術和膽道腫瘤切除中，三維重建可提高手術精準度，減少術后并發癥，改善患者預后。（二）膽道系統三維解剖胰管系統（主胰管與副胰管）胰腺有主胰管和副胰管，主胰管貫穿胰腺全長，副胰管開口于十二指腸乳頭附近，兩者在胰頭匯合。胰管系統的解剖變異與胰腺疾病密切相關，如胰管結石可導致胰腺炎，胰管狹窄可引發胰腺囊腫。胰腺血供（胰十二指腸動脈弓）胰腺血供豐富，主要由胰十二指腸動脈弓供應，包括胰十二指腸上動脈和下動脈，形成復雜的血管網。胰腺手術中需注意保護血管，避免術后胰腺缺血壞死，同時胰腺腫瘤常侵犯周圍血管，影響手術切除范圍。胰腺神經支配與疼痛機制胰腺主要由腹腔神經叢支配，神經纖維分布在胰腺實質和胰管周圍，參與胰腺分泌和疼痛感知。胰腺炎和胰腺癌常引起劇烈疼痛，與神經纖維的炎癥刺激和腫瘤侵犯有關，臨床上需針對性鎮痛治療。010203（三）胰腺解剖特殊性二、肝臟疾病專題0201020342歲男性HBsAg(+)，ALT285U/L，HBVDNA6.5×10^6copies/ml，符合慢性乙型肝炎診斷標準。患者需進行肝活檢評估肝纖維化程度，根據肝功能和病毒載量選擇合適的抗病毒治療方案。典型病例分析WHO推薦對HBVDNA≥2000IU/ml且ALT≥2×ULN的患者進行抗病毒治療，優先選擇TAF或ETV。治療目標是最大限度抑制病毒復制，延緩肝病進展，降低肝硬化和肝癌發生風險，需長期隨訪監測。最新WHO慢性乙肝管理路徑TAF是新一代抗乙肝病毒藥物，具有更強的抗病毒活性和更低的耐藥率，對骨骼和腎臟安全性更高。ETV是經典抗病毒藥物，價格相對較低，但需長期監測腎功能和骨密度，兩者均需個體化選擇。抗病毒藥物選擇（TAFvs.ETV）（一）病毒性肝炎增強CT顯示門靜脈14mm，食管胃底靜脈曲張，提示肝硬化失代償期，需評估肝功能和并發癥風險。患者需進行內鏡檢查評估靜脈曲張程度，根據Child-Pugh分級制定治療方案，預防食管靜脈曲張破裂出血。影像案例分析肝性腦病是肝硬化常見并發癥，利福昔明是一種新型抗生素，可抑制腸道細菌產氨，改善肝性腦病癥狀。利福昔明序貫治療方案包括初始大劑量沖擊，隨后小劑量維持，可有效降低肝性腦病復發率，提高患者生活質量。并發癥管理：肝性腦病（利福昔明序貫治療）難治性腹水是指經限鹽和利尿劑治療無效的腹水，TIPS（經頸靜脈肝內門體分流術）是治療難治性腹水的有效手段。TIPS通過在肝內建立門體分流，降低門靜脈壓力，緩解腹水，但需評估患者肝功能和凝血功能，避免術后肝性腦病。并發癥管理：難治性腹水（TIPS指征）（二）肝硬化57歲乙肝肝硬化患者發現3cm肝右葉占位，需進行多學科評估，包括影像學檢查、腫瘤標志物檢測和肝功能評估。患者符合肝癌診斷標準，需根據腫瘤大小、位置和肝功能選擇合適的治療方案，如手術切除、TACE或消融治療。01多學科案例分析聯合治療是肝癌治療的重要趨勢，TACE（經動脈化療栓塞）可阻斷腫瘤血供，靶向藥物和免疫治療可增強抗腫瘤效果。臨床研究表明，聯合治療可顯著提高肝癌患者的生存率和生活質量，但需注意藥物不良反應和治療順序。聯合治療策略（TACE+靶向+免疫）mRECIST是改良的實體瘤療效評估標準，適用于肝癌治療后的影像學評估，重點關注腫瘤血管內對比劑增強情況。與傳統RECIST標準相比，mRECIST更能準確反映肝癌治療效果，有助于評估腫瘤活性和指導后續治療。02mRECIST評估標準03（三）肝細胞癌三、膽道疾病專題03女性65歲Charcot三聯征（腹痛/黃疸/發熱），提示急性膽管炎，MRCP顯示膽總管下端8mm結石，需緊急處理。患者需進行ERCP取石術，術前需糾正水電解質紊亂和感染，術后需預防膽道感染復發和膽管狹窄。急診案例分析ERCP取石術是治療膽總管結石的微創手術，通過內鏡進入十二指腸，找到乳頭開口，插入導絲和取石網籃取出結石。該手術創傷小、恢復快，但需嚴格掌握適應證和操作技巧，避免術后胰腺炎和膽道出血等并發癥。ERCP取石術視頻演示膽石癥的形成與膽固醇過飽和、膽汁淤積和感染等因素有關，預防措施包括飲食控制、運動和藥物預防。膽石癥復發率較高，需定期隨訪監測，對于高危人群可進行基因檢測和生活方式干預，降低復發風險。膽石癥的預防與復發機制010203（一）膽石癥CA19-9在膽管癌中的診斷陷阱CA19-9是膽管癌常用的腫瘤標志物，但其特異性較低，其他疾病如胰腺炎和膽管炎也可導致CA19-9升高。臨床上需結合影像學檢查和其他腫瘤標志物進行綜合判斷，避免誤診和漏診，提高膽管癌的診斷準確性。肝門部膽管癌擴大根治術式肝門部膽管癌擴大根治術是治療肝門部膽管癌的重要手術方式，包括肝門部膽管切除、肝葉切除和淋巴結清掃。手術難度大，需嚴格掌握手術指征和操作技巧，術后需進行輔助治療，提高患者長期生存率。病理討論：Bismuth-Corlette分型膽管癌Bismuth-Corlette分型是肝門部膽管癌的常用分型方法，根據腫瘤侵犯膽管的范圍和程度分為五型。該分型有助于評估腫瘤的可切除性和預后，指導手術切除范圍和術后治療方案，提高患者生存率。（二）膽道腫瘤四、胰腺疾病專題04010203重癥案例分析階梯式引流策略（超聲引導vs.外科清創）腸內營養時機選擇（48h內鼻空腸管）Ranson評分≥3分，CT嚴重指數7分，提示重癥急性胰腺炎，需進行積極的液體復蘇和器官功能支持。患者需進行多學科評估，包括感染控制、營養支持和外科干預時機，避免胰腺壞死感染和多器官功能衰竭。階梯式引流是重癥胰腺炎的重要治療策略，超聲引導下經皮穿刺引流適用于早期胰腺壞死，外科清創適用于感染性胰腺壞死。兩者需根據患者病情和影像學表現選擇，超聲引導引流創傷小，外科清創徹底，但需注意術后并發癥。腸內營養是急性胰腺炎的重要治療措施，建議在發病48小時內通過鼻空腸管進行腸內營養，可減少感染風險和促進腸道功能恢復。腸內營養需根據患者耐受性逐漸調整，避免過度喂養和營養不良，提高患者預后。（一）急性胰腺炎MDT討論案例分析新輔助化療后轉化手術可行性納米刀消融技術應用新輔助化療可縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，提高胰腺癌患者的手術切除率，但需嚴格評估化療效果和患者耐受性。臨床研究表明，新輔助化療后手術切除率可提高20%-30%，但需注意化療相關不良反應和術后并發癥。納米刀消融是一種新型的胰腺癌局部治療技術，通過高壓脈沖電場破壞腫瘤細胞膜，達到消融腫瘤的目的。該技術對周圍組織損傷小，適用于不能手術切除的胰腺癌患者，但需嚴格掌握適應證和操作技巧，避免術后出血和感染。胰頭癌伴門靜脈侵犯，需進行多學科討論，包括腫瘤可切除性評估、新輔助治療方案和手術時機選擇。患者需進行影像學檢查和基因檢測，根據結果制定個體化治療方案，提高手術切除率和患者生存率。（二）胰腺癌五、交叉學科熱點05ICC（肝內膽管癌）的IDH1突變檢測ICC是一種惡性程度較高的膽道腫瘤，IDH1突變是其重要分子標志物，檢測IDH1突變有助于早期診斷和靶向治療。臨床研究表明，IDH1突變的ICC患者對IDH1抑制劑治療敏感，可顯著延長患者生存期，提高生活質量。胰腺癌循環腫瘤DNA監測胰腺癌循環腫瘤DNA（ctDNA）監測是一種新型的腫瘤診斷和監測技術，可實時監測腫瘤負荷和治療效果。該技術具有無創性和實時性優點，可指導胰腺癌患者的個體化治療方案，但需進一步優化檢測技術和提高檢測準確性。肝膽胰系統腫瘤的免疫治療進展免疫治療是肝膽胰系統腫瘤的重要治療手段，包括PD-1/PD-L1抑制劑和CAR-T細胞治療等。臨床研究表明，免疫治療可提高肝膽胰系統腫瘤患者的生存率和生活質量，但需注意免疫相關不良反應和治療耐藥機制。（一）肝膽胰系統腫瘤分子分型013D腹腔鏡肝切除術是一種微創手術技術，通過3D成像系統提供立體視覺，提高手術精準度和安全性。該技術適用于復雜肝切除手術，可減少術后出血和并發癥，提高患者恢復速度和生活質量。3D腹腔鏡肝切除術02機器人胰十二指腸切除術是一種先進的微創手術技術，具有操作靈活、視野清晰和創傷小的優點。該技術適用于胰頭癌等復雜胰腺手術，可提高手術切除率和患者生存率，但需嚴格掌握手術指征和操作技巧。機器人胰十二指腸切除術03微創技術在膽道疾病中應用廣泛，包括腹腔鏡膽囊切除術、膽道鏡取石術和經皮經肝膽道引流術等。這些技術具有創傷小、恢復快和并發癥少的優點，可提高膽道疾病患者的治療效果和生活質量。微創技術在膽道疾病中的應用（二）微創技術進展六、教學互動設計0601提供5組增強CT/MRCP圖像進行診斷搶答，包括肝膽胰系統常見疾病如肝癌、膽管癌和胰腺炎等，提高學員影像判讀能力。02競賽過程中需講解影像學特征和診斷要點，如肝癌的環形增強、膽管癌的膽管狹窄和胰腺炎的胰腺水腫等。（一）影像判讀競賽01針對