病案染管理制度?一、總則（一）目的為加強病案染管理，有效預防和控制病案在醫療、保存等過程中發生染，保障醫療安全，提高醫療質量，保護患者及醫護人員的健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、病案管理部門以及與病案接觸的所有人員。（三）基本原則1.預防為主原則采取有效的預防措施，從病案的書寫、收集、整理、存儲、借閱等各個環節入手，防止病案染的發生。2.全程監控原則對病案的整個生命周期進行全程監控，確保每個環節都符合染控制要求。3.科學管理原則運用科學的方法和技術，規范病案染管理工作，提高管理效率和效果。4.全員參與原則病案染管理涉及醫院各個部門和全體人員，需要大家共同參與，各負其責。二、組織管理（一）病案染管理委員會1.成立醫院病案染管理委員會，由醫院分管領導擔任主任，成員包括醫務科、護理部、感染管理科、病案管理科、臨床科室主任等相關部門負責人。2.職責制定和修訂病案染管理規章制度、工作流程和質量標準。定期召開會議，研究解決病案染管理工作中的重大問題。對病案染管理工作進行監督、檢查和評估，提出改進措施。（二）各部門職責1.醫務科負責協調各臨床科室與病案管理相關的工作，督促臨床醫師規范書寫病案。對病案質量進行檢查，將病案質量與醫療質量管理掛鉤。協助病案管理科處理病案染管理工作中的醫療糾紛。2.護理部指導護理人員正確書寫護理記錄，保證護理記錄的準確性和完整性。負責監督護理人員在病案書寫、整理、傳遞過程中的染控制措施執行情況。3.感染管理科制定病案染監測計劃，定期對病案進行染監測和分析。對病案染事件進行調查、分析和處理，提出防控措施和建議。開展病案染防控知識培訓和宣傳教育。4.病案管理科負責病案的回收、整理、裝訂、存儲、借閱等日常管理工作，嚴格執行病案染控制制度。對病案管理工作中的染風險進行評估，采取相應的防控措施。定期對病案庫房進行清潔、消毒，保持庫房環境整潔。5.臨床科室負責本科室病案的書寫、整理和初步審核，確保病案質量符合要求。按照規定及時將病案送交到病案管理科，做好病案交接記錄。配合醫院開展病案染管理相關工作，如接受培訓、調查等。三、病案書寫與質量控制（一）書寫要求1.臨床醫師應按照《病歷書寫基本規范》等相關規定，認真書寫病案，做到內容真實、準確、完整、及時、規范。2.病案書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病案。如需修改，應按照規定的方法進行，保證修改痕跡可追溯。（二）質量控制1.各臨床科室應建立病案質量自查制度，由科室主任或質控醫師定期對本科室病案質量進行檢查，發現問題及時整改。2.醫務科定期組織對全院病案質量進行抽查，對存在問題的科室和個人進行通報批評，并納入醫療質量考核。3.病案管理科在病案回收、整理過程中，對病案質量進行再次審核，發現問題及時反饋給臨床科室進行修改。四、病案收集與整理（一）收集1.患者出院或死亡后，臨床科室應在規定時間內（一般為24小時內）將病案整理完畢，并送交到病案管理科。2.病案管理人員應與臨床科室做好病案交接工作，核對病案份數、內容完整性等，雙方簽字確認。（二）整理1.病案管理科收到病案后，應按照一定的順序進行整理，包括排序、裝訂等。2.整理過程中應檢查病案的完整性，如發現缺頁、漏項等情況，及時與臨床科室聯系補齊。3.對病案中的紙張進行檢查，如有破損、污染嚴重的應進行更換或修復。五、病案存儲（一）庫房建設與布局1.病案庫房應選擇地勢較高、干燥通風、遠離污染源的地方。2.庫房應分為不同的功能區域，如存儲區、整理區、借閱區等，并有明顯的標識。3.庫房內應配備必要的設施設備，如空調、除濕機、防蟲防鼠設備、消防設備等。（二）存儲要求1.病案應按照年份、科室等分類存放，便于查找和管理。2.存儲病案的貨架應堅固、耐用，病案擺放應整齊有序，避免擠壓、損壞。3.庫房溫度應保持在14℃24℃，相對濕度應保持在40%60%。4.定期對病案進行盤點，確保病案數量準確、無丟失。六、病案借閱（一）借閱流程1.本院醫務人員因醫療、教學、科研等需要借閱病案時，應填寫病案借閱申請表，注明借閱目的、病案號、借閱期限等，經所在科室主任簽字同意后，到病案管理科辦理借閱手續。2.病案管理科工作人員對借閱申請進行審核，符合要求的予以辦理借閱登記，并將病案交給借閱人員。3.借閱人員應在規定期限內歸還病案，如需續借，應提前辦理續借手續。（二）借閱管理1.嚴格控制病案借閱范圍，僅限本院醫務人員借閱，禁止外單位人員借閱。特殊情況需外單位人員借閱的，應經醫院分管領導批準。2.借閱人員應愛護病案，不得在病案上涂改、標記、污損，不得擅自轉借他人。3.病案管理科應定期對病案借閱情況進行清查，對逾期未還的病案進行催還，對丟失或損壞的病案，按照相關規定進行處理。七、病案復印與發放（一）復印流程1.患者或其代理人需要復印病案時，應填寫病案復印申請表，提供有效身份證件等相關證明材料。2.病案管理科工作人員對申請進行審核，確認無誤后，按照規定的內容和數量為患者復印病案，并加蓋醫院病案管理專用章。3.復印費用按照物價部門規定的標準收取。（二）發放管理1.復印后的病案應及時發放給患者或其代理人，并做好發放登記。2.發放時應核對患者身份信息，確保發放準確無誤。3.對涉及患者隱私的病案內容，應進行必要的技術處理，保護患者隱私。八、病案染監測與報告（一）監測方法1.感染管理科定期對病案進行抽樣監測，監測內容包括病案的染狀況、染菌種類等。2.監測方法可采用擦拭法、培養法等，按照相關標準和規范進行操作。（二）監測頻率1.每月至少對一定數量的病案進行監測，具體數量根據醫院規模和實際情況確定。2.對重點科室、重點病種的病案應增加監測頻率。（三）報告制度1.發現病案染事件后，感染管理科應立即進行調查，并在規定時間內（一般為24小時內）向醫院病案染管理委員會報告。2.報告內容應包括染病案的基本信息、染情況、初步調查結果等。3.醫院病案染管理委員會應根據報告情況，及時組織相關部門進行分析、處理，并采取相應的防控措施。九、染防控措施（一）人員培訓1.醫院定期組織對全體醫務人員進行病案染防控知識培訓，培訓內容包括染傳播途徑、防控措施、個人防護等。2.新入職醫務人員應接受崗前病案染防控知識培訓，經考核合格后方可上崗。3.對從事病案管理工作的人員，應加強專業技能培訓，提高病案管理水平。（二）環境清潔與消毒1.病案庫房應定期進行清潔、消毒，地面、貨架等表面應保持清潔衛生。2.每天對病案整理區、借閱區等區域進行清潔，定期對病案進行紫外線消毒。3.對被污染的病案應及時進行消毒處理，防止染擴散。（三）個人防護1.醫務人員在書寫、整理、借閱病案等過程中，應根據實際情況佩戴口罩、手套等個人防護用品。2.接觸感染性病案時，應嚴格按照感染防控要求進行操作，做好個人防護。（四）醫療廢物管理1.對病案整理過程中產生的醫療廢物，應按照醫療廢物管理相關規定進行分類收集、存放和處置。2.嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾，防止交叉染。十、應急處置（一）應急預案制定醫院應制定病案染應急預案，明確應急處置流程、各部門職責、應急物資儲備等內容。（二）應急處置流程1.發現病案染事件后，現場人員應立即采取初步的防控措施，如隔離染源、保護現場等，并及時報告科室負責人和醫院感染管理科。2.醫院感染管理科接到報告后，應迅速組織人員進行調查、采樣、檢測等工作，確定染原因和染范圍。3.根據調查結果，采取相應的控制措施，如對染病案進行消毒處理、對密切接觸者進行醫學觀察等。4.及時向上級衛生行政部門報告病案染事件的情況，配合相關部門做好后續處置工作。（三）應急物資儲備1.醫院應儲備必要的應急物資，如消毒劑、防護用品、采樣設備等，確保應急處置工作的順利進行。2.定期對應急物資進行檢查、維護和更新，保證物資的有效性和可用性。十一、監督與考核（一）監督檢查1.醫院病案染管理委員會定期對各部門病案染管理工作進行監督檢查，發現問題及時提出整改意見。2.感染管理科負責對全院病案染防控措施的執行情況進行日常監督檢查，對違反規定的行為進行糾正。（二）考核評價1.將病案染