病案管理制度?（一）目的為加強病案管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護醫院正常醫療秩序，依據國家相關法律法規及醫療衛生行業標準，結合醫院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、病案室以及與病案管理相關的工作人員。（三）基本原則1.合法性原則：病案管理應嚴格遵守國家法律法規，確保病案的真實性、完整性和保密性。2.準確性原則：病案記錄應準確、客觀、及時，如實反映患者的病情、診斷、治療過程及結果。3.完整性原則：病案應涵蓋患者就醫全過程的各種信息，包括門診、住院病歷、檢查檢驗報告、醫囑等。4.保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止病案信息泄露。未經患者授權，不得向任何單位和個人提供病案資料。5.規范化原則：病案管理應遵循統一的標準和規范，確保病案質量和管理效率。二、病案的建立與收集（一）門診病案1.患者掛號就診時，掛號處應準確采集患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業、聯系方式等，并發放門診病歷手冊。2.各科門診醫師應認真詢問病史、進行體格檢查，書寫門診病歷。病歷內容應包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、治療意見等。要求字跡清晰、表述準確、邏輯連貫。3.門診醫師應及時將檢查檢驗申請單、檢查檢驗報告等粘貼或整理在門診病歷中。4.患者就診結束后，門診護士應負責回收門診病歷，進行整理、核對后交予病案室。（二）住院病案1.患者辦理住院手續時，住院處應收集患者身份證、醫保卡等有效證件復印件及相關資料，準確填寫住院病案首頁，并將其送至病房。2.病房醫師應在患者入院后24小時內完成入院記錄的書寫。入院記錄應包括患者基本信息、現病史、既往史、入院診斷等內容。主治醫師應在48小時內完成首次病程記錄，對患者病情進行分析，提出診療計劃。3.住院期間，醫師應及時、準確地記錄病程進展，包括病情變化、檢查檢驗結果、治療措施及效果評估等。護理人員應認真執行醫囑，做好護理記錄，包括病情觀察、護理措施、患者反應等。4.手術科室醫師應在術前完成手術同意書、麻醉同意書等相關文書的簽署，并書寫術前小結。術后應及時書寫術后病程記錄，記錄手術過程、術后情況及處理措施。5.出院時，醫師應在出院前完成出院小結的書寫，總結患者住院期間的診療情況，給出出院診斷、出院醫囑等。護士應整理患者住院期間的護理記錄，協助醫師完成出院病歷的整理。6.病房護士應在患者出院后24小時內將出院病歷送至病案室。病案室應在收到出院病歷后24小時內進行核對、整理、裝訂，并進行編號登記。三、病案的書寫規范（一）基本要求1.病案書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病案書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病案書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。4.住院病歷應按照規定的格式和內容書寫，項目齊全，字跡清晰，表述準確，不得隨意涂改。如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。（二）內容要求1.首頁：應按照衛生部統一制定的《住院病案首頁》格式認真填寫，確保各項信息準確無誤。2.入院記錄：包括一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等內容。要求重點突出，條理清晰。3.病程記錄：應包括病情變化、診療措施及效果觀察、上級醫師查房意見、會診記錄、疑難病例討論記錄、術前小結、術后病程記錄等。病程記錄應及時、準確，體現醫師對患者病情的分析和處理過程。4.手術記錄：應由手術者或第一助手書寫，記錄手術日期、手術名稱、手術經過、術中發現及處理情況等。要求詳細、準確，能夠反映手術的全過程。5.護理記錄：應按照護理記錄規范要求，記錄患者的病情觀察、護理措施及效果、患者的反應等。護理記錄應及時、準確，體現護理工作的連續性和完整性。6.醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。醫囑內容應準確、清晰，包括藥物名稱、劑量、用法、時間等。醫師下達醫囑后應及時簽名，護士執行醫囑后也應及時簽名，并注明執行時間。四、病案的質量控制（一）組織架構成立病案質量管理委員會，由醫院分管領導擔任主任委員，醫務科、護理部、病案室等相關部門負責人為成員。委員會負責制定病案質量控制標準，定期對病案質量進行檢查、評估和指導，研究解決病案質量管理中存在的問題。（二）質量控制標準1.完整性：病案資料應齊全，包括各種檢查檢驗報告、醫囑單、病程記錄、手術記錄、護理記錄等，不得缺項。2.準確性：病案記錄應準確無誤，診斷明確，治療措施合理，數據準確。3.及時性：各項記錄應及時完成，不得拖延。門診病歷應在就診當日完成書寫，住院病歷應在規定時間內完成。4.規范性：病案書寫應符合國家及醫院制定的書寫規范，格式統一，字跡清晰，術語準確。（三）質量檢查與評估1.病案室定期對歸檔病案進行質量檢查，按照質量控制標準進行評分。檢查內容包括首頁填寫、病歷書寫、醫囑執行情況、檢查檢驗報告粘貼等。2.醫務科、護理部等職能部門不定期對運行病歷進行抽查，發現問題及時反饋給科室和醫師，并督促整改。3.定期召開病案質量分析會，對病案質量檢查結果進行總結分析，找出存在的問題及原因，提出改進措施。4.將病案質量納入科室和個人績效考核體系，對病案質量優秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育和處罰。五、病案的保管與借閱（一）保管1.病案室應設置專門的病案庫房，配備必要的保管設備，如防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病案的安全保存。2.病案應按照一定的順序進行排列上架，便于查找和管理。一般按照住院病案號順序排列，同一患者的門診和住院病案應集中存放。3.病案庫房應保持清潔、整齊、通風良好，溫度、濕度應符合病案保管要求。定期對病案進行清點、整理，發現破損、霉變等情況應及時修復或處理。4.住院病案的保存期限按照國家規定執行。一般情況下，住院病案保存期限不得少于30年。特殊病例，如涉及醫療糾紛、傷殘鑒定等，應延長保存期限。（二）借閱1.因醫療、教學、科研等需要借閱病案時，必須填寫借閱申請單，注明借閱目的、病案號、借閱期限等內容，經所在科室負責人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續。2.病案室應嚴格按照借閱申請單的內容進行借閱登記，記錄借閱人姓名、科室、病案號、借閱日期、歸還日期等信息。借閱期限一般不得超過兩周，如需延長借閱期限，應辦理續借手續。3.借閱人應妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、標記、污損。如發現病案有損壞或丟失，應及時向病案室報告，并承擔相應的賠償責任。4.借閱人歸還病案時，病案室應認真核對病案的完整性和準確性，確認無誤后辦理歸還手續。如發現病案有缺失或損壞，應要求借閱人說明原因，并進行相應處理。六、病案的復印與封存（一）復印1.患者或其代理人、保險機構等因醫療糾紛、報銷等需要復印病案時，應向病案室提出申請，并提交有效身份證明。2.病案室工作人員應按照規定的復印范圍為申請人復印病案資料，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院小結、醫囑單、檢查檢驗報告等。復印內容應清晰、完整，并加蓋病案室印章。3.復印病案資料應按照規定收取費用，費用標準應公示。（二）封存1.發生醫療糾紛時，醫患雙方均可提出病案封存申請。申請時應填寫病案封存申請表，注明患者姓名、病案號、封存原因等內容。2.病案室工作人員應在醫患雙方在場的情況下，對相關病案資料進行封存。封存的病案資料應保持原始狀態，不得進行任何修改或增減。3.封存的病案資料應裝入專用的封存袋中，密封后雙方在封口處簽字，并注明封存日期、病案號、封存內容等信息。封存袋應一式兩份，醫患雙方各執一份。4.病案封存期間，如需啟封查閱，應在醫患雙方在場的情況下進行。啟封后的病案資料應及時復印，并由雙方簽字確認。七、病案的統計與分析（一）統計1.病案室應建立病案統計制度，定期對病案信息進行統計分析。統計內容包括門診人次、住院人次、病種分類、疾病譜、手術例數、平均住院日等。2.統計數據應準確、及時，來源可靠。統計人員應認真核對原始病案資料，確保統計數據的真實性和準確性。3.定期制作病案統計報表，向上級主管部門及醫院領導匯報醫院醫療工作情況，為醫院管理決策提供依據。（二）分析1.開展病案數據分析工作，通過對病案數據的深入挖掘，分析醫院醫療質量、醫療效率、疾病譜變化等情況，找出存在的問題及原因。2.結合醫院實際情況，制定針對性的改進措施，提高醫療質量，優化醫療服務流程，促