耐藥菌管理制度?一、總則（一）目的為有效預防和控制耐藥菌在醫療機構的傳播，保障醫療安全，提高醫療質量，特制定本管理制度。（二）依據依據《醫院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療機構消毒技術規范》等相關法律法規和規范性文件制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于公司旗下各醫療機構及其全體工作人員。二、耐藥菌定義及監測（一）耐藥菌定義耐藥菌是指細菌對一種或多種抗菌藥物耐藥的菌株。常見的耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）等。（二）監測方法1.微生物標本送檢臨床科室醫師應根據患者病情合理采集合格的微生物標本，如痰液、血液、尿液、傷口分泌物等，及時送檢驗科進行病原學檢測。檢驗科應嚴格按照操作規程對標本進行培養、鑒定和藥敏試驗，并及時將結果反饋給臨床科室。2.耐藥菌監測檢驗科負責對分離出的病原菌進行耐藥性監測，定期統計分析耐藥菌的檢出情況、分布特點及耐藥趨勢。每月向醫院感染管理部門報告耐藥菌監測結果，醫院感染管理部門對監測數據進行匯總分析，及時發現耐藥菌流行趨勢，并向相關部門通報。三、預防與控制措施（一）手衛生1.洗手設施配備在各診療區域、病房、衛生間等場所應配備足夠數量的洗手設施，包括流動水洗手池、洗手液、干手用品等。洗手設施應定期檢查和維護，確保正常使用。2.洗手時機醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環境后等情況下，應嚴格按照六步洗手法進行洗手。當手部沒有肉眼可見污染時，可使用速干手消毒劑進行手部消毒。（二）隔離措施1.隔離病房設置醫院應設立專門的耐藥菌隔離病房，用于收治耐藥菌感染或定植患者。隔離病房應具備良好的通風、消毒、防護等設施，與其他病房有效分隔。2.隔離標識對耐藥菌感染或定植患者應在床頭懸掛隔離標識，注明感染或定植的耐藥菌種類，提醒醫務人員采取相應的隔離措施。3.隔離要求醫務人員進入隔離病房時，應穿戴合適的防護用品，如工作服、口罩、帽子、手套、隔離衣等。嚴格限制探視人員，必要時探視者應穿戴防護用品。對患者的分泌物、排泄物、污染物品等應進行嚴格消毒處理。（三）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物處方權限臨床醫師應根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關規定，掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證和合理使用方法，具有相應的抗菌藥物處方權限。特殊使用級抗菌藥物須經具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具，并嚴格掌握使用指征。2.抗菌藥物使用管理醫院應建立抗菌藥物分級管理制度，明確各級抗菌藥物的使用范圍、使用流程和審批程序。加強抗菌藥物臨床應用監測，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行統計分析，對抗菌藥物不合理使用情況進行干預和整改。開展抗菌藥物臨床應用培訓，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和水平。（四）環境清潔與消毒1.清潔消毒制度制定環境清潔與消毒管理制度，明確各區域的清潔消毒頻率、方法和要求。對診療區域、病房、衛生間、醫療器械等進行定期清潔消毒，保持環境整潔衛生。2.消毒方法選擇根據不同的消毒對象和病原體特點，選擇合適的消毒方法，如物理消毒法（如紫外線消毒、熱力消毒等）和化學消毒法（如含氯消毒劑、過氧乙酸等）。嚴格按照消毒技術規范進行操作，確保消毒效果。3.消毒效果監測定期對消毒后的環境和物品進行消毒效果監測，如空氣、物體表面、醫療器械等的細菌培養，監測結果應符合相關標準要求。（五）醫療器械管理1.醫療器械清洗消毒重復使用的醫療器械應按照規定進行清洗、消毒或滅菌處理，確保醫療器械的清潔和安全。清洗消毒應遵循先清洗后消毒的原則，使用合適的清洗消毒設備和消毒劑，嚴格按照操作規程進行操作。2.醫療器械滅菌對進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品，應進行滅菌處理。滅菌方法應根據醫療器械的材質、性能等選擇合適的滅菌方式，如壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌等，并進行滅菌效果監測。3.醫療器械儲存消毒滅菌后的醫療器械應存放在清潔、干燥、通風良好的環境中，分類存放，標識清晰。定期對醫療器械的儲存環境進行檢查，確保醫療器械質量安全。四、培訓與教育（一）培訓計劃制定醫院感染管理部門應根據耐藥菌防控工作的需要，制定年度培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。（二）培訓內容1.耐藥菌相關知識耐藥菌的定義、種類、危害及傳播途徑等。耐藥菌感染的診斷標準和治療原則。2.預防與控制措施手衛生、隔離措施、抗菌藥物合理使用、環境清潔與消毒等預防與控制措施的具體要求和操作方法。3.職業防護知識醫務人員在接觸耐藥菌患者時的職業防護要求和方法，如防護用品的選擇、穿戴和脫卸等。（三）培訓對象1.醫務人員包括臨床醫師、護士、醫技人員等，定期進行耐藥菌防控知識培訓，提高醫務人員對耐藥菌的認識和防控能力。2.醫院管理人員了解耐藥菌防控工作的重要性，掌握相關管理知識和技能，確保醫院耐藥菌防控工作的有效開展。（四）培訓方式1.集中培訓定期組織全院性的耐藥菌防控知識培訓，邀請專家進行授課，講解耐藥菌防控的最新進展和相關知識。2.科室培訓各臨床科室根據本科室的實際情況，組織開展耐藥菌防控知識培訓，重點培訓本科室常用的預防與控制措施。3.網絡培訓利用醫院內部網絡平臺，發布耐藥菌防控相關知識和培訓資料，供醫務人員自主學習。五、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期檢查醫院感染管理部門定期對各科室耐藥菌防控工作進行監督檢查，包括手衛生、隔離措施、抗菌藥物使用、環境清潔與消毒等方面的落實情況。對檢查中發現的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。2.職能部門不定期抽查醫務科、護理部、藥劑科等職能部門不定期對各科室耐藥菌防控工作進行抽查，重點檢查抗菌藥物合理使用、醫療器械管理等方面的情況。將抽查結果納入科室綜合目標考核內容。（二）考核評價1.建立考核指標體系制定耐藥菌防控工作考核指標體系，包括耐藥菌監測指標、預防與控制措施落實情況指標、培訓與教育指標等。明確各項考核指標的評分標準和考核方法。2.定期考核評價每年對各科室耐藥菌防控工作進行考核評價，考核結果與科室和個人的績效掛鉤。對耐藥菌防控工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵，對工作不力的科室和個人進行批評教育和相應的處罰。六、應急處置（一）應急預案制定醫院應制定耐藥菌感染暴發應急預案，明確應急處置流程、各部門職責和應急保障措施等。（二）應急處置流程1.報告與核實臨床科室發現耐藥菌感染病例或疑似暴發時，應立即報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門接到報告后，應及時進行核實，確定是否為耐藥菌感染暴發。2.現場調查與處置醫院感染管理部門組織相關人員對暴發事件進行現場調查，查找感染源、傳播途徑和危險因素，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒、合理使用抗菌藥物等。3.疫情報告如發生耐藥菌感染暴發，醫院應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求，及時向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。4.后續監測與評估對暴發事件進行持續監測，評估控制措施的效果，及時調整防控策略，防止疫情進一步擴散。（三）應急保障1.物資保障儲備足夠數量的防護用品、消毒藥品、醫