病歷車管理制度?一、總則（一）目的為加強病歷車的規范化管理，確保病歷的安全、及時流轉與有效使用，提高醫療工作效率與質量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有配備病歷車進行病歷流轉與存放的科室及相關工作人員。（三）基本原則1.安全原則：確保病歷在流轉過程中不丟失、不損壞、不泄露患者隱私信息。2.及時原則：保證病歷能夠及時送達所需科室和人員手中，滿足醫療工作的及時性要求。3.規范原則：嚴格按照規定的流程和標準進行病歷的整理、存放、轉運等操作。二、病歷車的配備與管理（一）病歷車的配備標準1.根據科室的規模、業務量以及實際工作需求，合理配備病歷車的數量。2.病歷車應具備良好的結構設計，便于病歷的分類存放和搬運。一般應設有不同規格的抽屜、partments或文件夾放置區域，以滿足不同類型病歷資料的存放需求。3.病歷車應安裝便于清潔消毒的材料，確保其表面易于清潔，防止交叉感染。（二）病歷車的標識管理1.在病歷車顯著位置張貼科室標識，明確該病歷車所屬科室。2.可以設置編號標識，以便于對病歷車進行管理和追溯。（三）病歷車的維護與保養1.定期對病歷車進行檢查，包括車身結構是否牢固、輪子是否靈活、抽屜或partments是否能正常開關等。如發現問題及時報修，確保病歷車處于良好的運行狀態。2.保持病歷車的清潔衛生，每日使用后用濕布擦拭車身表面，定期進行深度清潔消毒，可采用符合醫院感染控制要求的消毒劑進行擦拭，防止細菌、病毒等微生物滋生。3.對病歷車的損壞部件及時進行更換，確保其功能正常。對于無法修復或已達到使用年限的病歷車，應及時申請報廢更新。三、病歷的整理與存放（一）病歷整理的規范要求1.病歷應按照規定的順序進行整理，一般先放置住院病歷首頁，依次為病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄等。2.每份病歷中的紙張應保持整齊、平整，不得隨意折疊或卷曲。對于破損或字跡模糊的紙張，應及時進行更換或修補。3.不同類型的病歷資料應分類存放，例如將紙質病歷與電子病歷打印件分開存放，以便于查找和管理。（二）病歷在病歷車上的存放方式1.按照病歷的所屬科室、患者姓名或病歷號等順序，將病歷整齊存放在病歷車的相應抽屜、partments或文件夾中。2.每個抽屜、partments或文件夾應標明存放病歷的范圍或類別，如"內科一區病歷"、"手術科室病歷"等，便于快速定位查找。3.對于急重癥患者的病歷，應放置在易于取用的位置，以便在緊急情況下能夠迅速獲取。（三）病歷存放的環境要求1.病歷車應存放在干燥、通風良好的房間內，避免陽光直射和潮濕環境，防止病歷紙張受潮發霉、字跡褪色。2.保持存放病歷的區域清潔衛生，定期進行清掃和消毒，減少灰塵、細菌等對病歷的污染。四、病歷的流轉（一）病歷流轉的流程1.科室間流轉當患者需要轉科時，轉出科室的醫護人員應在病歷上注明轉科時間、轉科原因等信息，并將病歷整理好后交至病歷車管理人員。病歷車管理人員核對病歷信息無誤后，將病歷放置在病歷車相應位置，按照規定的路線轉運至轉入科室。轉入科室的病歷車管理人員接收轉科病歷后，進行核對登記，并及時通知本科室醫護人員。2.手術室與病房之間流轉手術科室的醫護人員在患者手術前，將病歷整理完善后交至病歷車管理人員。病歷車管理人員將病歷轉運至手術室，手術室護士在術前對病歷進行再次核對確認。手術后，手術室護士將病歷整理好交回病歷車管理人員，由其轉運回手術科室病房。3.出院病歷流轉患者出院時，責任護士應將病歷整理齊全，交至病歷車管理人員。病歷車管理人員對出院病歷進行核對、整理，確保病歷內容完整、準確。然后將出院病歷按照規定流程送至病案室進行歸檔。（二）病歷流轉的交接制度1.交接雙方應嚴格履行交接手續，當面核對病歷的數量、內容、患者信息等是否一致。2.填寫病歷交接記錄單，詳細記錄交接時間、交接雙方姓名、病歷名稱及數量、交接事項等信息，并由交接雙方簽字確認。3.如發現病歷存在缺失、損壞或信息錯誤等情況，交接雙方應及時查找原因并進行處理，同時做好記錄。（三）病歷流轉的時間要求1.一般情況下，科室間病歷流轉應在規定時間內完成，確保患者診療工作的連續性。例如，轉科病歷應在患者轉科醫囑下達后的[X]小時內完成流轉。2.手術室與病房之間的病歷流轉應與手術時間緊密銜接，術前病歷應在手術前[X]小時送達手術室，術后病歷應在手術后[X]小時內轉運回病房。3.出院病歷應在患者出院后的[X]個工作日內整理歸檔。五、病歷的借閱與歸還（一）病歷借閱的范圍與條件1.因醫療、教學、科研等工作需要，相關人員可以借閱病歷。2.借閱人員應填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限、借閱病歷的名稱及數量等信息，并經所在科室負責人簽字同意。3.借閱病歷一般僅限在醫院內部使用，如需帶出醫院，必須經醫院主管部門批準，并嚴格履行登記手續。（二）病歷借閱的流程1.借閱人員持填寫完整并經審批的病歷借閱申請表到病歷車管理人員處辦理借閱手續。2.病歷車管理人員根據申請表內容，核對借閱病歷的數量和信息，無誤后將病歷交予借閱人員，并在病歷借閱登記本上記錄借閱時間、借閱人姓名、科室、病歷名稱及數量等信息。3.借閱人員應妥善保管借閱的病歷，不得轉借他人或擅自更改病歷內容。（三）病歷歸還的要求與流程1.借閱人員應在規定的借閱期限內歸還病歷。如需延長借閱期限，應提前辦理續借手續。2.歸還病歷時，借閱人員應將病歷整理整齊，交至病歷車管理人員。病歷車管理人員核對病歷數量、內容及完整性后，在病歷借閱登記本上記錄歸還時間，并由借閱人員簽字確認。3.如發現歸還的病歷有損壞、缺失或信息變更等情況，借閱人員應說明原因，并承擔相應責任。病歷車管理人員應及時報告上級主管部門，進行相應處理。六、病歷的保密與安全管理（一）病歷保密制度1.所有接觸病歷的工作人員應嚴格遵守保密規定，不得泄露患者的隱私信息。2.在病歷的整理、流轉、存放、借閱等過程中，要采取必要的措施防止病歷信息被他人非法獲取或利用。3.嚴禁在非工作場合談論患者病歷內容，不得隨意向無關人員透露患者的病情、診斷、治療等信息。（二）病歷安全管理制度1.加強病歷車的安全管理，病歷車應配備鎖具，在非使用期間應鎖好，防止病歷丟失或被盜。2.病歷車管理人員離開崗位時，應將病歷車妥善保管，確保病歷安全。3.定期對病歷車的存放環境進行安全檢查，消除火災、盜竊等安全隱患。4.如發生病歷丟失、被盜或泄露等安全事件，應立即報告醫院主管部門，并采取相應的措施進行處理，盡量減少損失和影響。七、病歷的信息化管理（一）病歷信息化系統的使用與維護1.醫院應建立完善的病歷信息化系統，實現病歷的電子化錄入、存儲、檢索、流轉等功能。2.醫護人員應熟練掌握病歷信息化系統的操作方法，按照規定及時、準確地錄入病歷信息。3.信息部門應定期對病歷信息化系統進行維護和升級，確保系統的穩定運行和數據安全。4.加強對醫護人員的信息化培訓，提高其信息化應用能力和病歷質量意識。（二）電子病歷與紙質病歷的同步管理1.電子病歷應與紙質病歷內容保持一致，紙質病歷的修改、補充等操作應及時在電子病歷系統中進行更新。2.在病歷流轉過程中，電子病歷應按照規定的流程進行傳輸和共享，確保相關科室和人員能夠及時獲取最新的病歷信息。3.定期對電子病歷和紙質病歷進行核對，發現不一致或存在問題時，應及時查找原因并進行糾正。八、監督與考核（一）監督機制1.醫院成立病歷車管理監督小組，定期對病歷車的管理情況、病歷流轉情況、病歷借閱歸還情況等進行檢查。2.監督小組可以通過現場查看、查閱記錄、抽查病歷等方式進行監督，發現問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。3.鼓勵醫護人員和患者對病歷車管理過程中的違規行為進行監督舉報，對舉報屬實的給予獎勵。（二）考核制度1.建立病歷車管理考核指標體系，對科室和相關工作人員進行考核。考核指標包括病歷整理規范程度