醫(yī)保基金監(jiān)督檢查抽查工作計(jì)劃一、抽查項(xiàng)目對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保基金監(jiān)督檢查二、抽查對(duì)象組建省級(jí)檢查組完成65家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級(jí)機(jī)構(gòu)40家、二級(jí)機(jī)構(gòu)20家、一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)5家）、5家定點(diǎn)藥店、10家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交叉檢查。三、檢查內(nèi)容（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)檢查醫(yī)保基金使用規(guī)范、醫(yī)院醫(yī)保管理制度建設(shè)及實(shí)施等情況。1.管理制度檢查：一是查看是否依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》開展醫(yī)院醫(yī)保管理工作。二是查看是否規(guī)范上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。三是查看是否定期開展本單位醫(yī)療保障基金規(guī)范使用情況檢查，是否對(duì)照國(guó)家、省醫(yī)保局下發(fā)的《問題清單》開展自查自糾。四是查看是否存在其它影響醫(yī)保基金規(guī)范使用的內(nèi)部管理問題。2.醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)藥費(fèi)用檢查。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等六個(gè)既往重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)查看定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾違規(guī)違約費(fèi)用是否于6月30日前退回醫(yī)保專戶,問題清單中的違規(guī)行為是否整改到位。二是聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等國(guó)家醫(yī)保檢查新領(lǐng)域，依據(jù)國(guó)家檢查指南開展新領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)保基金檢查，重點(diǎn)查處是否存在虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保問題。三是聚焦既往違規(guī)問題整改情況。重點(diǎn)關(guān)注既往違規(guī)問題是否整改到位，確保檢查一個(gè)科室，規(guī)范一個(gè)科室。四是聚焦新問題。檢查是否存在其它高發(fā)頻發(fā)的違規(guī)問題。（二）定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處四個(gè)方面：一是虛假購(gòu)藥。偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。四是違反醫(yī)保協(xié)議規(guī)定的其它情形。（三）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理、協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、待遇審核及支付等情況進(jìn)行檢查。四、檢查形式（一）自查自糾。上半年，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)保局發(fā)布的問題清單開展自查自糾，確保既往違規(guī)問題“清零”。（二）協(xié)議檢查。上半年，各統(tǒng)籌區(qū)以多種形式開展協(xié)議檢查全覆蓋，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。（三）交叉飛行檢查。下半年，省醫(yī)保局組建省級(jí)檢查組完成65家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家定點(diǎn)藥店、10家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交叉檢查；省級(jí)檢查組飛行檢查覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)；各統(tǒng)籌區(qū)組織開展省級(jí)檢查以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉抽查復(fù)查。五、時(shí)間安排（一）自查自糾。全省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)于5月底前完成國(guó)家、省醫(yī)保局下發(fā)的六個(gè)領(lǐng)域問題清單的自查自糾工作，6月底前完成省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委梳理下發(fā)的《歷年違法違規(guī)問題清單》自查自糾工作，并將違規(guī)費(fèi)用全額退回醫(yī)保專戶。（二）協(xié)議檢查。6月30日前，各統(tǒng)籌區(qū)完成協(xié)議檢查全覆蓋。（三）大數(shù)據(jù)分析。6月中旬省醫(yī)保局組織抽調(diào)全省基金監(jiān)管及信息業(yè)務(wù)骨干，研究制定2024年檢查規(guī)則和要求，開展大數(shù)據(jù)分析和評(píng)估，組建省級(jí)檢查組。（四）省級(jí)交叉飛行檢查。7—11月份上旬開展省級(jí)交叉飛行檢查。（五）市級(jí)交叉抽查復(fù)查。各統(tǒng)籌區(qū)12月底前完成市級(jí)交叉抽查復(fù)查。（六）后續(xù)處理階段。各級(jí)醫(yī)保部門在收到省級(jí)交叉飛行檢查結(jié)果反饋后30個(gè)工作日內(nèi)，向省醫(yī)