第五章異常妊娠婦女的護理學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握妊娠并發(fā)癥：流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠高血壓綜合癥、前置胎盤及胎盤早剝的身體評估要點及其相應(yīng)的護理措施。2．掌握常見的妊娠合并癥：心臟病、肝炎、糖尿病的評估要點及護理措施。3．熟悉妊娠并發(fā)癥的發(fā)生原因及臨床特點。4．熟悉肝炎、心臟病和糖尿病與妊娠之間的相互惡性影響。5．了解妊娠并發(fā)癥及妊娠合并癥對母兒的危害及其處理原則。

第一節(jié)

妊娠并發(fā)癥

一、流產(chǎn)妊娠不足28周、胎兒體重在1000g以下而終止者，稱流產(chǎn)?！静∫颉?.遺傳基因缺陷是引起早期流產(chǎn)的主要原因2.母體方面的因素3．環(huán)境因素【病理改變】流產(chǎn)發(fā)生時，常常是胚胎或胎兒先死亡，然后底蛻膜出血；或先是胎盤后出血形成血腫，然后促進子宮收縮，排出胚胎和胎兒。因此流產(chǎn)的主要癥狀是停經(jīng)后陰道流血和下腹疼痛?！九R床類型及表現(xiàn)】1.先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血，可繼后發(fā)生下腹痛或腰背痛。婦科檢查：宮頸口未擴張2.難免流產(chǎn)指流產(chǎn)已不可避免，一般由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來。3.不全流產(chǎn)指妊娠物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮內(nèi)，由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。4.完全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。此外，流產(chǎn)有3種特殊情況：1.稽留流產(chǎn)胚胎或胎兒在子宮腔內(nèi)死亡已超過2個月，但仍未自然排出者。2.習(xí)慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。3.流產(chǎn)感染流產(chǎn)過程中有可能引起宮腔感染，嚴重時感染可擴展到盆腔、腹腔甚至全身，稱流產(chǎn)感染?！据o助檢查】B型超聲顯像目前應(yīng)用較廣，對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實際價值；尿妊娠試驗檢查可協(xié)助判斷流產(chǎn)類型及了解流產(chǎn)預(yù)后?！咎幚碓瓌t】1.先兆流產(chǎn)臥床休息，禁止性生活，必要時給予藥物治療，給予心理安慰。2.難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)促進宮內(nèi)妊娠物及早完全排出，防止出血及感染。3.不全流產(chǎn)一經(jīng)確診，及時行清宮術(shù)和刮宮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留的組織。4.完全流產(chǎn)若無感染征象，一般不需特殊處理。【處理原則】5.稽留流產(chǎn)診斷確立后，應(yīng)盡早排空子宮腔。注意手術(shù)前要檢查血常規(guī)和凝血功能。6.習(xí)慣性流產(chǎn)夫妻雙方均應(yīng)在懷孕前進行必要的檢查，查明引起習(xí)慣性流產(chǎn)的原因，并予以糾正和治療。7.流產(chǎn)合并感染治療原則為積極控制感染。

【護理問題】有組織灌注量改變的危險與出血有關(guān)有感染的危險與反復(fù)出血致機體抵抗力下降、宮腔內(nèi)容物殘留及宮腔手術(shù)有關(guān)預(yù)感性悲哀與可能失去胎兒有關(guān)【護理措施】1.先兆流產(chǎn)孕婦的護理先兆流產(chǎn)孕婦需臥床休息，減少各種刺激。護士除了為其提供生活護理外，通常遵醫(yī)囑給予孕婦對胎兒無害的適量鎮(zhèn)靜劑、孕激素等。加強心理護理，從而穩(wěn)定孕婦情緒，增強保胎信心。2.妊娠不能再繼續(xù)患者的護理護士應(yīng)積極采取措施，及時做好終止妊娠的準(zhǔn)備，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)過程，使妊娠產(chǎn)物完全排出，同時開放靜脈，做好輸液、輸血準(zhǔn)備。3.預(yù)防感染嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強會陰部護理。必要時遵醫(yī)囑使用抗生素。4.協(xié)助病人順利渡過悲傷期?！窘】到逃c指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者合理飲食，加強營養(yǎng)，防止發(fā)生貧血，避免性生活，預(yù)防感染，增強機體抵抗力。2.指導(dǎo)患者及家屬正確的認識流產(chǎn)，指導(dǎo)下一次妊娠。3.告知患者及家屬再次妊娠時早期應(yīng)注意避免性生活，不做重體力勞動，防止流產(chǎn)的發(fā)生。二、異位妊娠

【病因】（一）輸卵管異常1.慢性輸卵管炎是最常見的原因2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常3.輸卵管手術(shù)史（二）其他因素1.輸卵管受壓、外源性粘連

2.受精卵的游走、放置宮內(nèi)節(jié)育器、輔助生育技術(shù)等【病理】輸卵管妊娠時，隨著妊娠的繼續(xù)，可能發(fā)生下列后果：1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂3.繼發(fā)性腹腔妊娠4.陳舊性宮外孕【臨床表現(xiàn)】

（一）癥狀1.停經(jīng)史除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多數(shù)為6～8周。2.腹痛95％以上的患者常以腹痛而就診，是輸卵管妊娠患者就診的主要癥狀。3.陰道流血4.暈厥與休克5.心理社會方面表現(xiàn)（二）體征1.一般情況2.腹部檢查出血少時患側(cè)下腹明顯壓痛、反跳痛及輕度肌緊張；出血多時腹部膨隆，全腹有壓痛、反跳痛3.盆腔檢查陰道有少量血液，后穹隆飽滿、觸痛；子宮頸舉痛（+）；子宮軟、略增大；當(dāng)腹腔內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感；（三）輔助檢查

1.B型超聲波檢查陰道B超檢查較腹部B超檢查準(zhǔn)確性高。2.絨毛膜促性腺激素（HCG）測定血β-HCG測定是早期診斷異位妊娠。3.陰道后穹窿穿刺術(shù)適用于疑有腹腔內(nèi)出血的孕婦，是目前診斷異位妊娠簡單而可靠的診斷方法。4.腹腔鏡有助于提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性5.診斷性刮宮目前已很少應(yīng)用【治療要點】

以手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療為輔。（一）手術(shù)治療1.適應(yīng)證：①生命體征不穩(wěn)定或內(nèi)出血繼續(xù)存在者；②診斷不明確者；③胚胎存活者；④隨診不可靠者；⑤藥物治療有禁忌證者。2.手術(shù)方法（1）輸卵管切除術(shù)（2）保守性手術(shù)（3）腹腔鏡手術(shù)（二）藥物保守性治療

1.中醫(yī)治療

2.化學(xué)藥物治療【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥出血性休克。2.疼痛與輸卵管破裂及內(nèi)出血刺激有關(guān)。3.恐懼與擔(dān)心生命安危及接受手術(shù)方案有關(guān)。4.預(yù)感性悲哀與即將失去胎兒有關(guān)。5.自尊紊亂與擔(dān)心未來受孕能力有關(guān)。6.軀體移動受限與保守治療期間絕對臥床休息有關(guān)。【護理措施】（一）一般護理觀察生命體征、注意休息、加強飲食護理、減少刺激、加強巡視病房（二）癥狀護理1.急性大出血或休克患者取平臥位，吸入氧氣，采取保暖措施；迅速建立靜脈通道；做好輸液、輸血準(zhǔn)備；遵醫(yī)囑給予藥物治療。2.病情觀察（三）急診手術(shù)者的護理（四）檢查的護理（五）藥物治療的護理（六）心理護理【健康教育】

幫助制定家庭休養(yǎng)計劃，注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，提高機體抵抗力；教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣；保持外陰清潔，禁止性生活1個月；指導(dǎo)采取避孕措施；囑咐病人下次妊娠時須及時就醫(yī)。三、妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病，是妊娠期婦女特有的疾病。其特點為：多發(fā)生于妊娠20周后，出現(xiàn)不同程度的高血壓、蛋白尿和水腫，重癥患者伴有頭痛、眼花甚至發(fā)生抽搐、昏迷、心力衰竭而危機母嬰的健康和生命。【病因病理】

妊娠期高血壓疾病的發(fā)病原因至今尚未闡明，本病發(fā)病的高危因素有：初產(chǎn)婦、年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、高血壓病史或家族史、氣候驟變和營養(yǎng)不良等有關(guān)。其基本病理生理變化是全身小動脈痙攣，致使各重要器官供血不足，外周血管阻力增高，產(chǎn)生一系列癥狀體征?！九R床表現(xiàn)及分類】

（一）生理方面1.妊娠期高血壓疾病的分類（以血壓升高程度為標(biāo)準(zhǔn)）2.子癇子癇的典型表現(xiàn)為抽搐、面部青紫、口吐白沫、深昏迷等表現(xiàn)。3.輔助檢查（1）尿液檢查（2）血液檢查（3）眼底檢查可了解全身小動痙攣程度的窗口（4）心電圖檢查（5）B超聲波檢查（6）其它檢查（二）心理社會方面【處理原則】

（一）輕度妊娠期高血壓綜合癥加強產(chǎn)前檢查、注意休息、飲食護理、間斷吸氧。（二）中重度妊高癥中重度妊娠期高血壓綜合征應(yīng)住院治療，治療原則為休息、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容和必要時利尿，適時終止妊娠。其中以解痙最為重要。解痙首選藥物硫酸鎂。（1）硫酸鎂可采用肌肉注射或靜脈給藥（2）毒性反應(yīng)中毒癥狀為依次出現(xiàn)膝反射消失、全身肌張力下降、呼吸抑制，嚴重者出現(xiàn)心跳驟停。（3）注意事項在使用硫酸鎂治療前應(yīng)確定：膝反射存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每24小時不少于600ml或每小時不少于25ml。適時終止妊娠（1）終止妊娠的指證（2）終止妊娠的方式①引產(chǎn)②剖宮產(chǎn)（三）子癇的治療子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴重的階段，也是導(dǎo)致母兒死亡的主要原因。原則為控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，及時終止妊娠?？刂瞥榇?-降壓--糾正缺氧和酸中毒--終止妊娠【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥胎盤早剝、DIC、腦出血、急性腎功能衰竭等。2.舒適改變與各種因素引起水鈉潴留有關(guān)。3.有母兒受傷的危險與全身小動脈痙攣、硫酸鎂中毒及子癇抽搐有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心疾病對母兒的影響有關(guān)。5.知識缺乏與缺乏妊娠期高血壓疾病的相關(guān)知識有關(guān)。6.軀體移動障礙與水腫、絕對臥床休息等有關(guān)。【護理措施】（一）一般護理休息、飲食、增加門診產(chǎn)前檢查次數(shù)、間斷吸氧（二）心理護理（三）病情觀察觀察血壓變化尤其是舒張壓的變化（四）配合治療，加強藥物不良反應(yīng)的觀察（五）子癇的患者的護理控制抽搐、病情觀察、安全護理、用藥護理（六）終止妊娠加強分娩期、產(chǎn)褥期的護理【健康教育】

1.加強產(chǎn)前檢查，做好孕期保健工作2.指導(dǎo)孕婦合理膳食與休息3.重視誘發(fā)因素，治療原發(fā)性疾病

四、前置胎盤

若妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋于子宮頸內(nèi)口上方，其位置低于胎先露部者，稱為前置胎盤?！静∫颉?.子宮內(nèi)膜病變或損傷2.受精卵發(fā)育遲緩3.胎盤發(fā)育異常4.胎盤面積過大【分類】1.完全性（中央性）前置胎盤2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無痛性無誘因反復(fù)陰道出血是前置胎盤的主要癥狀。2.體征（1）一般情況貧血甚至休克（2）腹部檢查子宮軟無壓痛，其大小與妊娠月份相符；胎位、胎心音多清楚。3.輔助檢查（1）超聲波檢查主要的確診方法（2）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜4.對母兒的影響有產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染、羊水栓塞、圍生兒死亡率高。（二）心理社會方面【治療要點】

原則為控制出血、糾正貧血、預(yù)防感染，正確選擇結(jié)束分娩的時間和方法。在母親安全的前提下，盡量避免早產(chǎn)，以降低圍生兒死亡率。（一）期待療法適應(yīng)癥：妊娠34周前，胎兒體重＜2000g，胎兒存活，陰道出血量不多，絕對臥床休息、應(yīng)用抑制宮縮制劑、嚴密觀察病情、監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況、糾正貧血、預(yù)防感染。（二）終止妊娠適應(yīng)癥：入院時已有出血性休克、或期待療法中發(fā)生大出血、或妊娠已達36周及以上反復(fù)出血者，均需終止妊娠。【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥出血性休克、感染、羊水栓塞。2.胎兒受傷的危險與失血、缺氧、早產(chǎn)有關(guān)。3.恐懼與出血、擔(dān)心母兒安危有關(guān)。4.軀體移動受限與期待療法期間絕對臥床休息有關(guān)?！咀o理措施】（一）一般護理（二）期待療法期間的護理1.絕對臥床休息，定時間斷給氧。2.嚴密監(jiān)測病情，做好手術(shù)及搶救的準(zhǔn)備，配血備用。3.減少一切不必要的刺激。4.遵醫(yī)囑合理用藥，協(xié)助孕婦做必要的輔助檢查。5.加強胎兒宮內(nèi)監(jiān)測指導(dǎo)孕婦胎動計數(shù)，必要時行胎心監(jiān)護。6.若有大量出血，取平臥位，保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑輸液、輸血，配合醫(yī)生積極搶救。

【護理措施】（三）終止妊娠的護理如行剖宮產(chǎn)術(shù)，做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中、術(shù)后的配合與護理；如行陰道分娩，注意防止產(chǎn)后出血。（四）心理護理【健康教育】

指導(dǎo)孕產(chǎn)婦出院后注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染的發(fā)生。五、胎盤早剝

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者，稱為胎盤早剝?！静∫颉?.母體血管病變2.機械性因素3.子宮腔內(nèi)壓力驟減4.子宮靜脈壓突然升高【病理】胎盤早剝的主要病理變化為底蛻膜血管破裂出血形成胎盤后血腫。表現(xiàn)為顯性剝離（外出血）、隱性剝離（內(nèi)出血）、混合性剝離（混合性出血）三種情況?！九R床表現(xiàn)】（一）生理方面：1.臨床表現(xiàn)妊娠晚期或分娩期陰道流血伴有腹痛為主要癥狀。依其病情嚴重程度分輕重兩型：2.并發(fā)癥（1）DIC和凝血功能障礙（2）產(chǎn)后出血（3）急性腎功能衰竭（4）圍生兒死亡率增加（二）心理社會方面（三）輔助檢查1.B型超聲波檢查是診斷胎盤早剝的常用方法，也是對妊娠晚期出血性疾病有價值的鑒別方法。2.實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、凝血功能和腎臟檢查?！局委熞c】

治療原則為及時診斷，積極治療，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。1.積極糾正休克2.及時終止妊娠根據(jù)患者病情輕重、胎兒成熟度及宮內(nèi)安危情況、產(chǎn)科征象等綜合判斷，決定終止妊娠的方式。3.防治并發(fā)癥（1）產(chǎn)后出血（2）凝血功能障礙（3）急性腎功能衰竭【護理診斷及合作性問題】1．潛在并發(fā)癥失血性休克、凝血功能障礙等2．疼痛與胎盤剝離血腫形成累及子宮肌纖維有關(guān)3.感染的危險與出血導(dǎo)致貧血及抵抗力下降有關(guān)。4．恐懼與胎盤早剝起病急、進展快及擔(dān)心母兒生命安危有關(guān)5.軀體移動受限與絕對臥床休息有關(guān)?！咀o理措施】（一）一般護理（二）監(jiān)測生命體征和病情變化（三）及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并給予及時護理（四）緩解疼痛（五）加強產(chǎn)褥期的護理【健康教育】樹立以預(yù)防為主的理念，告知患者胎盤早剝的易發(fā)因素，囑其孕期加強產(chǎn)前檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合并癥和并發(fā)癥；妊娠中、晚期避免劇烈活動、長時間仰臥及腹部外傷的發(fā)生。指導(dǎo)患者出院后注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力。六、早產(chǎn)

早產(chǎn)是指孕滿28周至不足37周（196～258日）之間分娩者?！静∫颉考s有30％的早產(chǎn)無明確原因。常見的誘因有：子宮畸形、妊娠合并或并發(fā)癥、胎膜早破、下生殖道感染、有吸煙、吸食毒品、酒精中毒、重度營養(yǎng)不良者及其他如長途旅行、氣候巨變、居住高原地帶、家庭遷移等?！九R床表現(xiàn)】（一）生理方面1.先兆早產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周，規(guī)律宮縮≥1次/10分鐘，伴有宮頸管縮短者。2.早產(chǎn)臨產(chǎn)妊娠滿28周至不足37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮≥4次/20分鐘，宮縮持續(xù)30秒以上，伴宮頸縮短＞75%（B型超聲波檢查），宮頸擴張≥2cm者。3.輔助檢查B型超聲波測量胎兒頭圍、腹圍、股骨的長度，以判斷胎齡及胎兒體重。（二）心理社會方面早產(chǎn)癥狀的出現(xiàn)，孕婦事先沒有精神和物質(zhì)的準(zhǔn)備，打亂了原有的生活規(guī)律和計劃，孕婦及家屬擔(dān)心早產(chǎn)會影響胎兒出生后的健康，孕婦往往表現(xiàn)出自責(zé)、恐懼和焦慮?！局委熞c】若胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴重妊娠并發(fā)癥及合并癥者，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能延長妊娠時間；若胎膜已破，早產(chǎn)不可避免時，應(yīng)設(shè)法提高早產(chǎn)兒出生后的存活率。【護理診斷及合作性問題】1.焦慮與擔(dān)心早產(chǎn)兒預(yù)后有關(guān)。2.有圍產(chǎn)兒受傷的危險與早產(chǎn)兒發(fā)育不成熟有關(guān)。3.軀體移動受限與保胎臥床休息有關(guān)。【護理措施】1.一般護理2.創(chuàng)造舒適安逸的病室環(huán)境3.藥物治療的護理，遵醫(yī)囑合理用藥4.分娩期護理5.早產(chǎn)兒護理6.心理護理【健康教育】1．定期產(chǎn)前檢查，指導(dǎo)孕期衛(wèi)生，對可能引起早產(chǎn)的因素應(yīng)充分重視。2．切實加強對高危妊娠的管理，積極治療妊娠合并癥，預(yù)防胎膜早破，預(yù)防亞臨床感染。3.宮頸內(nèi)口松弛者應(yīng)于妊娠14～16周作宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)。七、過期妊娠

凡平時月經(jīng)規(guī)律，妊娠≥42周(≥294天)尚未分娩者，稱為過期妊娠。【病因】原因不明，可能與內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足、頭盆不稱或胎位異常、胎兒畸形及遺傳有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】（一）生理方面1.癥狀孕婦月經(jīng)周期一向規(guī)律，妊娠已經(jīng)超過預(yù)產(chǎn)期2周或以上。2．體征產(chǎn)科檢查：子宮符合足月妊娠大小，胎兒較大。產(chǎn)后檢查：新生兒呈巨大兒或過熟綜合征；胎盤有不同程度的梗塞斑和白色鈣化點。3.并發(fā)癥胎兒易發(fā)生巨大兒、過熟綜合征、新生兒窒息、產(chǎn)傷等；母體易發(fā)生羊水過少、胎方位異常、產(chǎn)程延長、頭盆不稱、產(chǎn)傷等。（二）心理社會方面（三）輔助檢查1.胎盤功能判斷（1）胎動計數(shù)（2）尿雌三醇（E3）測定2.胎兒成熟度檢查（1）估計胎齡（2）估計胎兒成熟度【治療要點】根據(jù)胎盤功能、胎兒大小、宮頸成熟度綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?.產(chǎn)科處理（1）產(chǎn)前處理已確診過期妊娠者，決定終止妊娠。（2）產(chǎn)時處理胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)護；密切觀察產(chǎn)程進展；正確處理新生兒，防治發(fā)生窒息。2.新生兒處理及時發(fā)現(xiàn)并處理新生兒窒息、糾正脫水等并發(fā)癥?！咀o理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥胎位異常、產(chǎn)程延長等2.有母兒受傷的危險與巨大兒造成難產(chǎn)有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心母子的安危有關(guān)。【護理措施】1.一般護理2.引產(chǎn)的護理3.加強新生兒監(jiān)護按高危兒護理，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予藥物治療。4.心理護理【健康教育】1.告知患者過期妊娠的危害性2.預(yù)防過期妊娠并及時處理八、羊水量異常

【羊水過多】妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。（一）病因可能與以下因素有關(guān)：胎兒畸形、多胎妊娠、胎盤、臍帶病變、孕婦患糖尿病。（二）臨床表現(xiàn)1.急性羊水過多2.慢性羊水過多（三）輔助診斷1.B型超聲檢查了解羊水量和胎兒情況2.甲胎蛋白（AFP）測定3.孕婦血型檢查（四）治療要點1.羊水過多合并胎兒畸形者，一經(jīng)確診，應(yīng)及時終止妊娠。2.正常胎兒合并羊水過多者，孕周＜37周，盡量延長孕周。3.積極治療糖尿病、妊娠期高血壓疾病等合并癥。4.分娩期嚴密觀察產(chǎn)程，警惕臍帶脫垂、胎盤早剝和產(chǎn)后出血。（五）護理診斷及合作性問題1.有胎兒受傷的危險與羊水過多易致胎膜早破、臍帶脫垂有關(guān)2.舒適改變腹部脹滿、呼吸困難、下肢及外陰水腫、不能平臥等有關(guān)3.恐懼與胎膜早破致早產(chǎn)、新生兒可能畸形有關(guān)（六）護理措施1.一般護理2.對癥護理（七）健康教育加強高危因素宣傳及并發(fā)癥的應(yīng)對。【羊水過少】妊娠晚期羊水量少于300ml者，稱為羊水過少。（一）病因可能的原因有：胎兒畸形、胎盤功能減退、羊膜病變等（二）臨床表現(xiàn)癥狀多不典型，少數(shù)孕婦于胎動時感覺腹痛。檢查：孕期檢查，腹圍、宮高比同期正常妊娠者小。（三）輔助檢查1.B型超聲檢查羊水指數(shù)≤8.0cm做為診斷羊水過少的臨界值；羊水指數(shù)≤5cm做為診斷羊水過少的絕對值。2.羊水直接測量以破膜時羊水少于300ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。羊水多粘稠、混濁、呈暗綠色。3.胎兒電子監(jiān)護儀（四）治療要點根據(jù)胎兒有無畸形及孕周選擇治療方案。

（五）護理診斷1.有胎兒受傷的危險與羊水過少有關(guān)2.預(yù)感性悲哀與羊水過少致胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)3.焦慮與擔(dān)心胎兒畸形、安危有關(guān)（六）護理措施1.一般護理2.心理護理3.對癥護理4.配合治療根據(jù)胎兒有無畸形及孕周，配合醫(yī)生完成處理措施。（七）健康指導(dǎo)

加強宣教，做好育齡婦女的優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)；強調(diào)產(chǎn)前檢查的重要性，做好產(chǎn)前篩查工作，及時發(fā)現(xiàn)羊水過少；囑孕婦妊娠期有胎動時腹痛明顯或?qū)m高小于孕周時及時到醫(yī)院檢查；產(chǎn)后注意休息，保持情緒穩(wěn)定；合并畸形者應(yīng)到優(yōu)生門診進一步咨詢。九、多胎妊娠

一次妊娠同時有兩個或兩個以上的胎兒發(fā)育者，稱為多胎妊娠?！静∫颉窟z傳因素、年齡及胎次、促排卵藥物的應(yīng)用都增加了雙胎的可能性?！痉诸悺扛鶕?jù)受精卵個數(shù)的不同雙胎妊娠分為兩類：雙卵雙胎和單卵雙胎?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀妊娠期早孕反應(yīng)較重。因子宮增大明顯。孕婦會感到極度疲勞和腰背部疼痛。孕婦自訴多處有胎動，而非固定于某一處。2.體征子宮底高度大于正常孕周，腹部可觸及兩個胎頭、多個肢體，胎動的部位不固定且胎動頻繁，在腹部的不同部位可聽到兩個胎心音。3.并發(fā)癥妊娠期易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎兒畸形等；產(chǎn)褥期則易并發(fā)產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血；圍生兒死亡率增高。4.輔助檢查（1）B型超聲檢查（2）超聲多普勒檢查（二）心理社會方面【治療要點】1.妊娠期及早確診、定期檢查、預(yù)防并積極治療各種妊娠并發(fā)癥和合并癥；加強營養(yǎng)，注意休息。一般需要提前住院待產(chǎn)。2.分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程3.產(chǎn)褥期加強營養(yǎng)，密切觀察宮縮及陰道流血情況，必要時給予宮縮劑；保持外陰清潔，監(jiān)測生命體征；新生兒按早產(chǎn)兒護理。【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝等。2.有胎兒受傷的危險與早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、畸形等有關(guān)。3.焦慮與擔(dān)心母兒安危有關(guān)。4.軀體移動障礙與子宮增大壓迫等有關(guān)?！咀o理措施】1.

一般護理①加強營養(yǎng)②注意休息2.孕期護理①加強產(chǎn)前檢查②注意孕婦的日常生活安全③先兆流（早）產(chǎn)者及時處理。3.分娩期護理4.產(chǎn)褥期護理5.心理護理【健康教育】通過健康教育讓人們明確：多胎妊娠的妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，圍生兒死亡率高，故屬高危妊娠。為改善妊娠結(jié)局，除早期確診外，應(yīng)加強孕期保健并重視分娩期處理。同時告誡人們?nèi)藶楦深A(yù)“制造”多胞胎是不可取的。指導(dǎo)多胎孕婦加強產(chǎn)檢，積極預(yù)防并發(fā)癥，以保證母兒安全。十、巨大胎兒

胎兒體重達到或超過4000g者，稱巨大胎兒?！靖呶Ｒ蛩亍吭袐D患糖尿病、孕婦營養(yǎng)過剩、肥胖、體重過重者、父母身材高大者發(fā)生幾率高等。【臨床表現(xiàn)】（一）生理方面1.病史和癥狀2.體征腹部膨隆，宮高＞35cm。3.危害巨大胎兒發(fā)生頭盆不稱的幾率高，易形成肩難產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血及新生兒損傷。4.輔助檢查B型超聲波檢查，提示胎體大，胎頭雙頂徑常＞10cm。（二）心理社會方面【治療要點】1.妊娠期加強產(chǎn)前檢查和孕期保健知識的宣傳教育，積極治療糖尿病。2.分娩期估計胎兒體重≥4500g者，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；若胎頭雙頂徑已達坐骨棘下3cm，宮口已開全者，行陰道助產(chǎn)。3.新生兒生后30分鐘監(jiān)測血糖，防止低血糖，及早開奶，同時應(yīng)注意低血鈣的發(fā)生，必要時給予10%葡萄糖酸鈣靜脈滴注?！咀o理診斷及合作性問題】1.潛在的并發(fā)癥肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、感染等。2.胎兒受損的危險與難產(chǎn)造成的損失有關(guān)。3.焦慮、恐懼與缺乏相關(guān)知識有關(guān)?！咀o理措施】1.加強產(chǎn)前檢查2.加強產(chǎn)時監(jiān)護3.心理護理【健康教育】通過健康教育讓人們明確巨大胎兒的危害，指導(dǎo)孕期合理營養(yǎng)，避免營養(yǎng)過剩。指導(dǎo)孕婦加強產(chǎn)檢，查找原因并予以糾正，并排出胎兒畸形因素。第二節(jié)

妊娠合并癥婦女的護理妊娠合并心臟病是我國孕產(chǎn)婦死因順位的第二位，其致死的主要原因為心力衰竭和感染?！救焉?、分娩對心臟病的影響】

妊娠32～34周、分娩期和產(chǎn)后3天內(nèi)，心臟負擔(dān)最重，是心臟病孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心力衰竭的高危時期，護理時應(yīng)嚴密監(jiān)護?！拘呐K病對妊娠的影響】心臟病孕婦因長期缺氧導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息等發(fā)生率增高。圍生兒的死亡率是正常妊娠的2～3倍。心臟病孕婦的主要死因是心力衰竭和嚴重感染。【臨床表現(xiàn)】1.健康史2.身體狀況3.早期心力衰竭的表現(xiàn)①輕微活動后即感胸悶、心悸、氣短；②休息時心率＞110次/分鐘，呼吸＞20次/分鐘；③夜間常感胸悶，需做起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部有少量濕啰音，咳嗽后不消失。4.心臟病孕婦心功能分級依據(jù)患者生活能力狀況，將心臟病孕婦心功能分為四級【治療要點】1.孕前指導(dǎo)（1）可以妊娠：心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級、既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者可以在嚴密監(jiān)護下妊娠。（2）不宜妊娠心臟病較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、既往有心力衰竭史或其他并發(fā)癥者如肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病等均不宜妊娠。2.妊娠期（1）凡不宜妊娠的心臟病孕婦，在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)。（2）妊娠者加強產(chǎn)前檢查（3）積極防治心力衰竭①避免過度勞累和情緒激動②合理飲食③預(yù)防和治療能造成心力衰竭的誘因④動態(tài)觀察心臟功能⑤治療心力衰竭3.分娩期①陰道分娩及分娩期處理②剖宮產(chǎn)4.產(chǎn)褥期【護理診斷及合作性問題】1.活動無耐力與心功能差、妊娠心臟負荷加重有關(guān)。2.自理能力缺陷：與心臟病活動受限及缺氧有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥心力衰竭、感染、或洋地黃中毒等。4.焦慮0與擔(dān)心自己無法承擔(dān)妊娠、分娩的巨大壓力有關(guān)。5.母乳喂養(yǎng)中斷與心功能不良，不能耐受母乳喂養(yǎng)有關(guān)。6.知識缺乏缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病的自我護理、保健知識?！咀o理措施】（一）非孕期根據(jù)患者心臟病的類型、病變程度、心臟功能、是否需要手術(shù)矯治等因素判斷患者是否適宜妊娠。（二）妊娠期1.加強產(chǎn)前檢查2.適當(dāng)休息與活動3.合理營養(yǎng)孕婦需攝取高蛋白、高維生素飲食，但要防止體重增加過多。4.預(yù)防感染5．協(xié)助正確使用藥物洋地黃類藥物妊娠期仍需繼續(xù)服用6.促進家庭適應(yīng)（三）分娩期1．第一產(chǎn)程（1）心理支持（2）觀察產(chǎn)程進展2.第二產(chǎn)程縮短第二產(chǎn)程。3.第三產(chǎn)程（四）產(chǎn)褥期1.產(chǎn)后24小時內(nèi)，需絕對臥床休息，嚴密觀察生命體征。2.建議合適的避孕方式3.對不宜哺乳的產(chǎn)婦，指導(dǎo)正確的新生兒喂養(yǎng)方法?！窘】到逃?/p>

對于有心臟病的育齡期婦女，一定要求做到孕前咨詢，以明確是否適宜妊娠；不宜妊娠者，應(yīng)囑其采取養(yǎng)的避孕措施或絕育措施；不宜妊娠的產(chǎn)婦，囑產(chǎn)后1周行絕育術(shù)；如有心力衰竭，待心力衰竭控制后行絕育術(shù)；未做絕育術(shù)者應(yīng)嚴格避孕；對不宜哺乳者，指導(dǎo)人工喂養(yǎng)新生兒。二、

急性病毒性肝炎

【妊娠對病毒性肝炎的影響】妊娠期母體某些生理變化增加了肝臟負擔(dān)，易發(fā)生急性重型肝炎；孕婦患急性肝炎后，極易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住！静《拘愿窝讓δ竷旱挠绊憽?.對母體的影響2.對胎兒、新生兒的影響3．肝炎病毒的母嬰傳播（1）甲型肝炎病毒（HAV）經(jīng)糞-口途徑傳播。（2）乙型肝炎病毒（HBV）母嬰垂直傳播（3）丙型肝炎病毒（HCV）母嬰傳播（4）丁型肝炎病毒（HDV）傳播途徑為體液、注射途徑傳播。（5）戊型肝炎病毒（HEV）【臨床表現(xiàn)】1.健康史2.身體狀況癥狀表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛；體征有皮膚、鞏膜黃染；肝腫大，肝區(qū)有叩擊痛；輔助檢查如血、尿常規(guī)，肝功能及血清病原學(xué)檢測的檢查。3.心理社會狀況【治療要點】1.妊娠期2.分娩期3.產(chǎn)褥期【護理診斷及合作性問題】1.潛在并發(fā)癥肝性腦病、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等2.營養(yǎng)缺乏與肝炎患者食欲不振、惡心、嘔吐有關(guān)。3.有嬰兒感染的危險與分娩過程的產(chǎn)傷、接觸母體血液、分泌物及乳汁有關(guān)。4.知識缺乏缺乏有關(guān)病毒性肝炎感染途徑、傳播方式、對母兒危害及預(yù)防保健等知識。5.母乳喂養(yǎng)中斷與保護性隔離有關(guān)。6.焦慮與擔(dān)心自身疾病預(yù)后、分娩過程是否順利、胎兒是否被感染等有關(guān)。【護理措施】1.注意休息，加強營養(yǎng)2.防止交叉感染3.阻斷母嬰傳播4.積極防治并發(fā)癥5.新生兒免疫接種（l）被動免疫（2）主動免疫（3）聯(lián)合免疫【健康教育】病毒性肝炎婦女必須選擇適宜的避孕措施，以免再度懷孕影響機體康復(fù)。痊愈后至少半年，最好2年后再懷孕為宜。三、糖尿病

妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿?。℅DM），糖尿病孕婦80％以上為妊娠期糖尿病?！救焉锲趯μ悄虿〉挠绊憽?.妊娠期妊娠使隱性糖尿病顯性化，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病的患者病情加重。2.分娩期容易發(fā)生低血糖和發(fā)展成為酮癥酸中毒。3.產(chǎn)褥期若不及時調(diào)整胰島素的用量，極易產(chǎn)生低血糖癥?！咎悄虿θ焉锏挠绊憽?.對孕婦的影響受孕率降低、流產(chǎn)率增高、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增加、孕產(chǎn)婦感染率增加、羊水過多發(fā)生率高。2.對胎兒、新生兒的影響胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合癥、早產(chǎn)兒發(fā)生率增多；圍生兒死亡率增高。【臨床表現(xiàn)】1.健康史2.身體狀況妊娠期有“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿；本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒。3.輔助檢查（1）尿糖測定（2）糖篩查試驗（3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）（4）并發(fā)癥的檢查（5）胎兒監(jiān)護4.社會心理狀況

【治療要點】1.不宜妊娠者糖尿病婦女于妊娠前如已有嚴重的心血管病史、腎功能減退等并發(fā)癥者應(yīng)避孕，不宜妊娠。如已妊娠應(yīng)及早終止。2.妊娠期器質(zhì)性病變較輕、血糖控制較好者，嚴密監(jiān)護下可以繼續(xù)妊娠。妊娠期在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖值在正常范圍：（1）飲食控制（2）藥物治療（3）適量運動【治療要點】3.分娩期（1）分娩時