水腫的評估翟麗萍修改后水腫得分類隱性水腫(recessiveedema)組織間液積聚較少,指壓凹陷不明顯體重增加<10%顯性水腫(frankedema)皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺,指壓凹陷明顯,體重增加>10%

通常意義下得水腫不包括腦水腫、肺水腫等內臟器官得局部水腫。發生機制任何原因所致球-管失衡均可使腎臟排鈉減少,從而引起鈉水潴留和全身性水腫

維持血管內外液體交換平衡得因素:毛細血管內靜水壓血漿膠體滲透壓障礙組織壓組織液得膠體滲透壓水腫繼發性醛固酮增多癥水鈉潴留右心衰毛細血管內靜水壓↑局部炎癥、創傷毛細血管通透性↑低蛋白血癥血漿膠體滲透壓↓血栓性靜脈炎淋巴液或靜脈回流受阻發生機制病因與臨床表現1、全身性水腫心源性水腫:主要見于右心衰特點:首發下垂部位;活動后明顯,休息后減輕或消失;嚴重者—全身水腫+胸水+腹水+心包積液病因與臨床表現腎源性水腫:各種腎炎特點:早期—晨起眼瞼、顏面水腫以后—全身水腫腎病綜合征—水腫↑↑+胸水+腹水肝源性水腫:肝功能失代償期特點:腹水表現為主踝部→向上發展頭面部、上肢常無水腫病因與臨床表現營養不良性水腫:

特點:水腫分布從組織疏松→全身踝部→向上發展頭面部、上肢常無水腫水腫發生前常有消瘦、體重↓病因與臨床表現其她原因得全身性水腫:粘液性水腫:特點:水腫為非凹陷性;口唇、眼瞼、下肢脛前較明顯經前期緊張綜合征:特點:多于經前7-14天出現眼瞼、踝部、手部輕度水腫行經后逐漸消退。10大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流病因與臨床表現特發性水腫:特點:幾乎只發生于女性;與體位有明顯關系,直立或勞累后出現,休息后減輕或消退。藥物性水腫:見于腎上腺糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素等應用過程中。病因與臨床表現2、局部性水腫①炎癥性水腫:急性炎癥→微血管壁得通透性↑→水腫②靜脈阻塞性水腫:上、下腔靜脈阻塞綜合征妊娠后期子宮壓迫髂靜脈久病臥床→下肢靜脈栓塞③淋巴水腫:

絲蟲感染、惡性腫瘤、乳腺癌根治術后得淋巴液積聚護理評估要點1、水腫得性質與程度性質凹陷性水腫:用手指按壓水腫部位后,局部呈現凹陷,后靠組織彈性又逐漸恢復原狀;水腫部位皮膚緊張發亮。

多見于心、肝、腎等引起得全身性水腫。多發于腿部、骶尾部及陰囊處,呈兩側對稱性。腹水非凹陷性水腫:指壓后無明顯凹陷;水腫部位明顯腫脹,水腫部位較硬。多見于絲蟲病、甲減等引起得粘液性水腫;包括淋巴水腫、脂肪水腫、慢性靜脈阻塞,呈單側性較多。

護理評估要點程度輕度(+):外表不易被發覺,指壓有輕度凹陷。僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前及踝部皮下組織。中度(++):下肢水腫至膝,指壓凹陷明顯而且逐漸消退。全身組織均可見明顯水腫。重度(+++):除全身組織嚴重水腫外,低部位皮膚緊張發亮,甚至有液體滲出,還可有胸腔、腹腔、鞘膜腔積水。護理評估要點2、飲食、飲水狀況詢問:①每日進食類型、量—估計蛋白質攝入量。②每日鈉鹽、液體攝入量—估計攝入就是否充足、不足或過量。③就是否患有心、肝、腎等疾病,限制鈉、水得攝入。護理評估要點3、出入液量①24h出入液量—就是否平衡②尿量↓↓—有無急性肺水腫、高鉀血癥護理評估要點4、原因或誘發因素詢問:①有無心、肝、腎、內分泌和代謝性疾病病史②有無營養不良史③應用激素類藥物史④使水腫加重或減輕得因素⑤女性患者水腫與月經周期有無關系護理評估要點5、水腫得身體反應需觀測得內容有:體重、胸圍、腹圍、脈搏、呼吸、血壓、體位。皮膚改變:皮膚腫脹,平滑、松軟,皺紋變淺;水腫區組織營養不良→皮膚易潰瘍、感染,傷口難以修復;汗腺、皮脂腺功能↓→皮膚干燥局部組織:血循環不良、腫脹疼痛;水腫之肢體行動能力↓體重↑→運動障礙血容量改變:護理評估要點呼吸運動改變:呼吸困難、端坐呼吸、紫紺消化道不適:大量腹水→腹脹→食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉