山西省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(參考格式文本)甲方姓名:家庭住址:區(qū)街道居委會樓號聯(lián)絡(luò)電話:乙方代表:家庭醫(yī)生姓名:聯(lián)絡(luò)電話:管理指導(dǎo)單位:

小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)體責(zé)任人姓名:聯(lián)絡(luò)電話:為了愈加好地滿足城鎮(zhèn)居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務(wù)需要,充足發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人作用,本著平等、利民、互惠標(biāo)準(zhǔn),甲方自愿聘用乙方人員為本家庭簽約服務(wù)家庭醫(yī)生,成為乙方服務(wù)對象。經(jīng)甲乙和管理指導(dǎo)單位協(xié)商,簽署本協(xié)議。一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容協(xié)議期內(nèi),乙方為甲方提供以下服務(wù):（一）基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包1.根據(jù)指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排,負(fù)責(zé)通知甲方到指定地點(diǎn)接收公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康情況評定,并依據(jù)評定結(jié)果,制訂個性化健康指導(dǎo)方案。2.無償發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料立刻發(fā)放到簽約居民,每年不少于1次;立刻將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生室事件信息通知簽約居民,每年不少于1次。3.無償為簽約家庭組員建立健康檔案,并實(shí)施全程跟蹤管理。依據(jù)家庭組員健康情況和需求,每年無償為家庭中65歲以上組員體檢1次;對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童提供健康管理服務(wù),對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù),為肺結(jié)核患者提供健康管理服務(wù)。各類人員具體健康管理按《國家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》實(shí)施。4.提供健康、預(yù)防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導(dǎo)。5.定時經(jīng)過門診、入戶或電話等方法對甲方及其組員健康情況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制訂健康生活方法和疾病防治方案。6.提供就醫(yī)路徑咨詢指導(dǎo),為需要上轉(zhuǎn)患者提供轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)。以上服務(wù)由政府購置,簽約居民個人不交費(fèi)。（二）個性化簽約服務(wù)包乙方依據(jù)本身服務(wù)能力,針對不一樣人群需求,設(shè)定不一樣類型個性化簽約服務(wù)包（服務(wù)包內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)另附）,供甲方自主選擇。二、接收簽約服務(wù)家庭組員序號與簽約人關(guān)系姓名性別出生年月選擇服務(wù)包或項(xiàng)目名稱本人 三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方1.關(guān)鍵權(quán)利:自愿選擇服務(wù)提供方和服務(wù)項(xiàng)目;享受與乙方約定好服務(wù)項(xiàng)目;監(jiān)督簽約服務(wù)內(nèi)容規(guī)范實(shí)施。2.關(guān)鍵義務(wù):接收簽約服務(wù)家庭組員應(yīng)該將身體健康情況和改變情況以及與健康相關(guān)信息及資料立刻、正確通知乙方;主動配合并實(shí)施好乙方制訂防病治病相關(guān)方法;首診選擇在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),接收轉(zhuǎn)診提議,按病情需要逐層轉(zhuǎn)診;遵守相關(guān)國家法律法規(guī),配合支持家庭醫(yī)生工作;主動參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度測評,對家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)行客觀評價。（二）乙方1.關(guān)鍵權(quán)利:得到甲方尊重和客觀評價;在政策范圍內(nèi),得到合理勞務(wù)酬勞。2.關(guān)鍵義務(wù):加強(qiáng)學(xué)習(xí)和信息搜集,提升本身服務(wù)能力;科學(xué)安排服務(wù)時間,立刻應(yīng)診;嚴(yán)格實(shí)施診療規(guī)范,提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù),保守患者個人隱私;配足基礎(chǔ)藥品,方便群眾;嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)保賠償政策,不得亂收費(fèi)、多收費(fèi)。四、其她約定1.甲方如對乙方服務(wù)不滿意,能夠向其管理指導(dǎo)單位投訴,也可申請管理指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)處理。2.甲方隱瞞病史信息,不實(shí)施乙方制訂防治方案或不聽從指導(dǎo)意見,影響服務(wù)質(zhì)量后果由甲方負(fù)擔(dān)。3.本協(xié)議如與國家相關(guān)要求有抵觸,以國家要求為準(zhǔn)。本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商處理。4.本協(xié)議一式三份,甲乙方和管理指導(dǎo)單位各執(zhí)一份。本協(xié)議從年月日起生效。甲方(簽字):乙方(蓋章):家庭醫(yī)生（簽字）:年月日年月日管理指導(dǎo)單位（蓋章）:家庭醫(yī)生團(tuán)體責(zé)任人（簽字）:年月日山西省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包:1.根據(jù)指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排,負(fù)責(zé)通知甲方到指定地點(diǎn)接收公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康情況評定,并依據(jù)評定結(jié)果,制訂個性化健康指導(dǎo)方案。2.無償發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料立刻發(fā)放到簽約居民,每年不少于1次;立刻將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生室事件信息通知簽約居民,每年不少于1次。3.無償為簽約家庭組員建立健康檔案,并實(shí)施全程跟蹤管理。依據(jù)家庭組員健康情況和需求,每年無償為家庭中65歲以上組員體檢1次;對0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理,對孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童提供健康管理服務(wù),對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù),為肺結(jié)核患者提供健康管理服務(wù)。各類人員具體健康管理按《國家基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》實(shí)施。4.提供健康、預(yù)防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導(dǎo)。5.定時經(jīng)過門診、入戶或電話等方法對甲方及其組員健康情況進(jìn)行調(diào)查和管理,為其制訂健康生活方法和疾病防治方案。6.提供就醫(yī)路徑咨詢指導(dǎo),為需要上轉(zhuǎn)患者提供轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)。以上服務(wù)由政府購置,簽約居民個人不交費(fèi)。個性化簽約服務(wù)包服務(wù)項(xiàng)目名稱收費(fèi)文件依據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元/次）年服務(wù)次數(shù)累計(jì)年應(yīng)收費(fèi)總額（元）醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)予賠償金額（元）實(shí)施打包服務(wù)深入減免優(yōu)惠金額（元）服務(wù)包年實(shí)際自付標(biāo)準(zhǔn)（元）備注1.2.3.4.山西省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳口號1.家庭醫(yī)生--城鎮(zhèn)居民健康顧問。2.家庭醫(yī)生--居民健康大管家,真誠服務(wù)為大家。3.保健康、享優(yōu)惠,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)萬家。4.開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)--讓戶戶擁有家庭醫(yī)生,人人享受衛(wèi)生保健。5.家庭醫(yī)生進(jìn)萬家,健康服