膀胱腫瘤(Liu)護(hù)理查房第一頁，共三十二頁。膀(Bang)胱的生理解剖膀胱是一存儲(chǔ)尿液的囊性空腔臟器,位于盆腔前部，膀胱大部分位于腹膜外。新生兒膀胱容量約50ml，成人男(Nan)性約350-750ml，女性250-550ml。新生兒膀胱的位置較成人高。膀胱空虛時(shí)，完全位于盆腔內(nèi)，充盈則向前上部膨脹至腹腔。成人膀胱空虛時(shí)呈四面錐形體，充盈時(shí)呈橫臥扁圓形，排尿時(shí)呈圓球形。第二頁，共三十二頁。解剖圖(Tu)示第三頁，共三十二頁。概(Gai)述膀(Bang)胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，在膀(Bang)胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三區(qū)和頂部。發(fā)病年齡多在50—70歲之間。男性發(fā)病率大于女性，比例約為4：1，年齡以50-70歲為多。第四頁，共三十二頁。病(Bing)因膀胱腫瘤的病因至21世紀(jì)初尚沒完全明確，比較公認(rèn)的有：

①長期接觸芳香族類的工種，如染料、皮革、橡膠、油漆工等，可出現(xiàn)較高的膀胱腫瘤發(fā)生率。曾有統(tǒng)計(jì)在接觸苯胺的工人中，發(fā)病率較普通人群高30倍。聯(lián)苯胺、4，4二胺基雙(Shuang)聯(lián)苯、4-胺基雙聯(lián)苯等均被認(rèn)為是較為肯定的外來化學(xué)性致癌物質(zhì)。然而，致癌的潛伏時(shí)間較長，可達(dá)20年左右。

第五頁，共三十二頁。病(Bing)因②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。近年研究顯示，吸煙者(Zhe)尿中致癌物

膀胱腫瘤

質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平逐漸恢復(fù)正常。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，維生素C可以減少吸煙和不吸煙者色氨酸的活性。第六頁，共三十二頁。病(Bing)因③體內(nèi)色氨酸的代謝異常。色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，如3-羥-2-氨基苯乙酮，3-羥基-鄰-氨基苯甲酸，能直接影響到細(xì)胞的RNA和DNA的合成。這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用排泄入膀胱，由葡萄糖醛酸甙酶作用后，具有致癌(Ai)作用。往往這些致癌(Ai)物質(zhì)在膀胱腫瘤病人的尿液中濃度明顯增加。第七頁，共三十二頁。病(Bing)因

④膀胱粘膜局部長期遭受刺激。如長期慢性的感染、膀胱結(jié)石的慢性刺激均可誘發(fā)膀胱腫瘤。而且腺性膀胱炎、粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘發(fā)癌變。

⑤近年來某些藥物也可誘發(fā)膀胱癌。

⑥寄生蟲(Chong)病如發(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。

第八頁，共三十二頁。病(Bing)因21世紀(jì)初發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍；人工甜味品如(Ru)糖精等有膀胱致癌作用，另外長期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險(xiǎn)。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌第九頁，共三十二頁。病(Bing)理1、組織類型 95%以上為上皮性腫瘤，其中絕大多數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌。2、分化程度 按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、排列、染色、核改變及分裂相等可(Ke)分為三級。3、生長方式 分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。第十頁，共三十二頁。病(Bing)理浸潤深度 是腫瘤臨床（T）和病理（P分期的依據(jù)），多采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Tis原位癌；Ta無浸潤的乳頭狀癌；T1浸潤粘膜固(Gu)有層；T2浸潤肌層，又分為T2a浸潤淺肌層（肌層內(nèi)1/2），T2b浸潤深肌層（肌層外1/2）；T3浸潤膀胱周圍脂肪組織；T4浸潤前列腺及子宮等鄰近器官。臨床上習(xí)慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。第十一頁，共三十二頁。腫瘤的擴(kuò)散主要向膀胱壁內(nèi)(Nei)浸潤，直至累及膀胱外組織及鄰近器官。淋巴轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移途徑，主要轉(zhuǎn)移到盆腔淋巴結(jié)。第十二頁，共三十二頁。第十三頁，共三十二頁。臨床(Chuang)表現(xiàn)血尿：膀胱腫瘤最初發(fā)病的癥狀是間歇(Xie)性、無痛性肉眼血尿。血尿的特點(diǎn)是全程血尿，排尿終末時(shí)加重。嚴(yán)重出血者，可引起貧血。尿急、尿頻、尿痛：當(dāng)腫瘤發(fā)展出現(xiàn)壞死、潰瘍合并感染時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿痛、尿頻等癥狀。第十四頁，共三十二頁。臨(Lin)床表現(xiàn)排尿困難：可因膀胱內(nèi)血塊阻塞尿道內(nèi)口所致的排尿困難；亦可因膀胱頸附近腫瘤壓迫阻塞尿道內(nèi)口而致排尿困難，引起尿潴留。腎積水：當(dāng)腫瘤引起輸尿管梗阻時(shí)，可引起患側(cè)腎盂擴(kuò)張及積水，腎盂和腎臟可受到繼(Ji)發(fā)性感染；嚴(yán)重時(shí)，可引起敗血癥和尿毒癥。第十五頁，共三十二頁。臨床表(Biao)現(xiàn)疼痛和包塊：膀胱癌晚期，因侵犯膀胱周圍組織，或盆(Pen)腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時(shí)，后者可有恥骨上、骶尾部、腹股溝、股部、后腰部等區(qū)的疼痛，后者的腹部還可觸及包塊。第十六頁，共三十二頁。第十七頁，共三十二頁。診(Zhen)斷中老年出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)首先想到泌尿系腫瘤的可能，其中尤以膀胱腫瘤多見。1、尿檢查：故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。2、影像學(xué)檢查：

1）經(jīng)腹壁B超簡便易行。

2）IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤及膀胱腫瘤對上尿路的影響。

3）CT和MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。3、膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的重要手段(Duan)。4、膀胱雙合診。現(xiàn)很少應(yīng)用。第十八頁，共三十二頁。膀胱鏡(Jing)檢查第十九頁，共三十二頁。治療原(Yuan)則手術(shù)治療1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)2）膀胱部分切除術(shù)3）全膀胱切除術(shù)：分輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù)；輸尿管乙(Yi)狀結(jié)腸術(shù)；儲(chǔ)尿囊腹壁造口術(shù)、回腸新膀胱術(shù)。輔助治療

1）膀胱內(nèi)化療，常用藥物有吡柔比星等。

2）經(jīng)膀胱免疫治療，常用藥物有卡介苗、干擾素和白介素-2等。

3）放療

4）化療第二十頁，共三十二頁。病(Bing)例介紹姓名：黃翔性(Xing)別：男年齡：44婚姻：已婚民族：漢籍貫：江蘇鹽城文化程度：高中入院時(shí)間：20__-10-09收集資料時(shí)間：20__-10-09第二十一頁，共三十二頁。病例介(Jie)紹主訴：無痛性肉眼血尿3月既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認(rèn)“肺結(jié)核、血吸蟲、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。個(gè)人(Ren)史：生于鹽城，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，無飲酒，偶吸煙，適齡結(jié)婚，子女配偶體健。家族史：無家族遺傳病史查體：T37.0℃P80次/分R16次/分BP120/75mmHg實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：CT檢查示：膀胱癌。第二十二頁，共三十二頁。現(xiàn)(Xian)病史患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性全程肉眼血尿，呈淡紅色，予消炎止血等對癥處理，未見明顯好轉(zhuǎn)，查CT示(Shi)膀胱占位，后覺血尿稍有好轉(zhuǎn)，遂未進(jìn)一步治療，后患者間歇性的出現(xiàn)血尿癥狀，并有組件加重趨勢，為進(jìn)一步治療，于20__-10-0914：45收入泌尿外科治療。患者入科后遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，普通飲食，勸導(dǎo)患者戒煙，完善術(shù)前相關(guān)檢查。于20__-10-129：10在全麻下行“全膀胱根治性切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)”，16：30術(shù)畢回室，意識清楚，留置胃腸減壓管，引出咖啡色液體10ml，左右輸尿管支架管引出淡紅色尿液，回腸造瘺引流管引出淡紅色尿液，盆腔引流管引出血性液體5ml，切口敷料干潔。于20__-10-169：00遵醫(yī)囑拔除胃管。于20__-10-2210：00拔除盆腔引流管。。患者于20__--出院。第二十三頁，共三十二頁。術(shù)前(Qian)護(hù)理同外科術(shù)前護(hù)理飲食：高蛋白高維生素、易消化營養(yǎng)豐富的食物，多吃綠色食品。戒煙戒酒心理護(hù)理多巡視病房，加強(qiáng)護(hù)患間的溝通(Tong)，了解患者所想，解除思想顧慮，想患者講解手術(shù)的必要性和術(shù)后自我護(hù)理的方法。第二十四頁，共三十二頁。術(shù)前(Qian)護(hù)理腸道準(zhǔn)備術(shù)前一日口(Kou)服酚酞片2片，術(shù)晨備皮，清潔灌腸，置胃管。術(shù)前三天開始禁食補(bǔ)液。術(shù)前兩天開始腸道準(zhǔn)備，直至解除無渣便。術(shù)前一天禁水。在腸道準(zhǔn)備過程中，囑患者大量飲水，每日3000ml左右，觀察排便情況。詢問有無頭暈、乏力，預(yù)防脫水發(fā)生，保證患者安全。第二十五頁，共三十二頁。術(shù)前準(zhǔn)(Zhun)備的目的和意義

備皮：清潔皮膚，預(yù)(Yu)防切口感染。禁飲食6-8小時(shí)，預(yù)防術(shù)后嘔吐或誤吸、窒息。灌腸：排出腸內(nèi)積氣積便‘預(yù)防術(shù)后腹脹。用藥：安定情緒、誘導(dǎo)麻醉，減少腺體分泌，增強(qiáng)麻醉效果。第二十六頁，共三十二頁。術(shù)后(Hou)護(hù)理密切監(jiān)測生命體征，每小時(shí)測量生命體征，如生命體征平穩(wěn)可行半臥位。引流管護(hù)理術(shù)后各種引流管較多，通暢留置胃管、左右輸尿管支架管、盆腔引流管等，應(yīng)分別表明，避免混淆，并在引流管距皮1cm和6cm處做標(biāo)記。保各種引流管通暢，妥善固定，防止移位和脫出，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄和交班，觀察腹部傷口敷料，如出現(xiàn)滲血、滲液，需通知醫(yī)生換藥。如發(fā)生吻合口瘺，立(Li)即通知并協(xié)助醫(yī)生處理，及時(shí)清理分泌物，保持周圍皮膚清潔干燥。第二十七頁，共三十二頁。術(shù)(Shu)后護(hù)理代膀胱引流管(Guan)護(hù)理回腸代膀胱，可能因腸道分泌粘液二堵塞，在巡視患者時(shí)進(jìn)場擠壓管(Guan)道，保持通暢。必要時(shí)用生理鹽水或5%碳酸氫鈉溶液間斷沖洗，繁殖堵塞，堿化尿液，預(yù)防高氯行酸中毒。營養(yǎng)支持由于術(shù)中實(shí)施腸道吻合，因此禁食時(shí)間相對延長。為保證足夠的營養(yǎng)，常需靜脈營養(yǎng)治療。外周靜脈輸液，需要注意血管的選擇性保護(hù)，防止藥物外滲，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。預(yù)防感染協(xié)助翻身，拍背，督促患者進(jìn)行床上活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，早日排氣，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)進(jìn)行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。第二十八頁，共三十二頁。術(shù)后護(hù)(Hu)理飲食護(hù)理術(shù)后禁食1-3天，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，先進(jìn)流質(zhì)飲食，禁忌喝牛奶、豆?jié){等(Deng)產(chǎn)氣的食物，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟飯和普食。疾病觀察對于膀胱癌術(shù)后者進(jìn)行膀胱灌注化療，化療藥物可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。膀胱灌注藥物后需將藥物保留在膀胱內(nèi)，變換體位，俯、仰、左右側(cè)臥位以便藥物和膀胱粘膜充分接觸，需要觀察患者對化療藥物有無過敏反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、惡心、心慌、出虛汗等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生積極搶救；對回腸代膀胱術(shù)行皮膚造口的患者要進(jìn)行健康指導(dǎo)，應(yīng)學(xué)會(huì)自我護(hù)理，保持造口的清潔，定期更換造口袋。第二十九頁，共三十二頁。出院康復(fù)指(Zhi)導(dǎo)術(shù)后注意休息，適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。保持良好情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。禁止吸煙，對密切接觸致癌物者加強(qiáng)勞(Lao)動(dòng)保護(hù)，防止復(fù)發(fā)。多飲水，每日2000-3000毫升。多食富含維生素C的食物、水果及飲料，可提高尿液酸性，減少感染機(jī)會(huì)。術(shù)后1