腹腔鏡下宮外孕手術(shù)的護(hù)理配合根據(jù)受精卵種植得部位不同分為:輸卵管妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠闊韌帶妊娠腹腔妊娠等,其中輸卵管妊娠最常見(占90%—95%)異位妊娠得部位1)傘端2)壺腹部3)峽部4)間質(zhì)部5)卵巢6)宮頸7)子宮角8)繼發(fā)腹腔9)闊韌帶10)原發(fā)腹腔Ampulla(>85%)Isthmus(8%)Cornual(<2%)Ovary(<2%)Abdomen(<2%)Cervix(<2%)異位妊娠就是婦產(chǎn)科最常見急腹癥發(fā)病率約為1％。并有逐年增加得趨勢。由于其發(fā)病率高,并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡得危險(xiǎn),一直被視為具有高度危險(xiǎn)得妊娠早期并發(fā)癥。多發(fā)壺腹部(75%-80%)其次為峽部。傘部及間質(zhì)部妊娠少見應(yīng)用解剖子宮呈梨狀,分底、體、頸三部分。子宮體呈三角形,愈向下愈狹窄。子宮體兩上角與輸卵管相通,下方經(jīng)內(nèi)口與頸部管道連接。子宮位于膀胱與直腸之間,子宮頸兩側(cè)為子宮動(dòng)、靜脈及輸尿管終末端。子宮得主要韌帶有子宮闊韌帶(限制子宮向兩側(cè)移動(dòng))、子宮主韌帶(固定子宮頸,防止子宮脫垂)、子宮圓韌帶(使子宮保持前傾位)。卵巢為一對扁橢圓形得性腺,產(chǎn)生卵子及性激素。成年婦女得卵巢4cm×3cm×1cm大,重5～6g,呈灰白色;絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬。卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁,內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮連接。應(yīng)用解剖輸卵管長7～15cm,內(nèi)端借輸卵管子宮口通子宮,外端又借輸卵管腹腔口通腹腔,輸卵管由內(nèi)向外科分為四部分:子宮部、峽部、壺腹部、漏斗部。輸卵管傘部得管壁由黏膜,肌層和漿膜三層構(gòu)成。輸卵管行于子宮闊韌帶上緣,包于韌帶前、后兩層之間。輸卵管系膜內(nèi)含有至輸卵管得血管、淋巴結(jié)和神經(jīng)。輸卵管為腹膜內(nèi)位器官,移動(dòng)度大,左側(cè)輸卵管與小腸和乙狀結(jié)腸相鄰,右側(cè)與小腸闌尾接觸。輸卵管得血液供應(yīng)主要子宮動(dòng)脈和卵巢得分支供應(yīng)。靜脈一部分入卵巢靜脈叢,一部分入陰道靜脈叢;淋巴回流入腰淋巴結(jié);神經(jīng)支配來自卵巢神經(jīng)叢和子宮陰道叢病因輸卵管異常受精卵游走避孕失敗其她病理受精卵著床在輸卵管內(nèi)得發(fā)育特點(diǎn):輸卵管管腔狹小,管壁較薄,蛻膜形成較差,不利于胚胎發(fā)育,往往較早發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn);輸卵管得血管分布不利于受精卵著床,胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞往往穿破輸卵管小動(dòng)脈,由于小動(dòng)脈壓力較絨毛血管高,故血液自破口流人絨毛間;同時(shí),卵管肌層不如子宮肌層厚與堅(jiān)韌,胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞容易侵入,甚至穿透輸卵管壁而引起輸卵管破裂。輸卵管妊娠得結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn):多發(fā)生在妊娠8一12周內(nèi)得輸卵管壺腹部妊娠。由于囊胚向管腔內(nèi)突出生長,出血時(shí)導(dǎo)致囊胚與管壁分離;若囊胚完全掉人管腔,刺激輸卵管逆蠕動(dòng)而擠入腹腔,‘為輸卵管妊娠完全流產(chǎn),出血一般不多;如囊胚剝離不完整,部分組織滯留管腔,繼續(xù)侵蝕輸卵管壁而引起反復(fù)出血,形成輸卵管妊娠不全流產(chǎn)。反復(fù)出血可形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫,血液積聚在直腸子宮陷凹而形成盆腔積血,甚至流向腹腔。輸卵管妊娠破裂:指囊胚在輸卵管內(nèi)繼續(xù)生長,絨毛侵蝕、穿透肌層及漿膜,導(dǎo)致管壁破裂,妊娠產(chǎn)物流入腹腔。子宮得變化子宮體:增大,變軟,就是由血供增加所致。但輸卵管妊娠時(shí),子宮增大并非像宮內(nèi)妊娠那樣隨妊娠月份增加而相應(yīng)增大。子宮內(nèi)膜:與正常妊娠變化相似。輸卵管妊娠時(shí),滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG刺激子宮內(nèi)膜掌生蛻膜反應(yīng),但蛻膜下得海綿層及血管系統(tǒng)發(fā)育較差。當(dāng)胚胎受損或死亡時(shí),滋養(yǎng)細(xì)胞活力下棒,蛻膜碎片隨陰道流血排出。如蛻膜完整剝離,則排出三角形蛻膜管型,但不見絨毛。癥狀停經(jīng)史(6~8周),約有20~30%得病人問不出停經(jīng)史。腹痛主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí),多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感;流產(chǎn)或破裂時(shí),突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛,伴惡心、嘔吐;血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí),出現(xiàn)肛門墜脹感;如出血后局限,則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛;如出血增多,可擴(kuò)散至全腹,刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起體征一般情況:腹腔內(nèi)出血多時(shí),患者呈貧血貌,脈快而細(xì)弱,血壓下降甚至休克。體溫一般不高,出血時(shí)間長,因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱,但不超過38oC。腹部檢查:一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛,腹肌緊張不明顯,出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音(叩診)。盆腔檢查:子宮稍大而軟,內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感;但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí),在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛,流產(chǎn)或破裂后,因內(nèi)出血,有后穹隆飽滿及觸痛,宮頸舉擺痛;因一側(cè)出血,形成血性包塊。盆腔包塊:血腫較久,與周圍組織器官粘連形成。大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜診斷及鑒別診斷多數(shù)有典型得臨床表現(xiàn)根據(jù)停經(jīng),陰道出血,腹痛,休克等表現(xiàn)可診斷。不典型則可依輔助檢查如B超聲波,血化驗(yàn)B-HCG,后穹隆穿刺,腹腔穿刺,有時(shí)需要診刮,腹腔鏡檢查。流產(chǎn):B-HCG高,子宮增大,B超聲有胎囊。黃體破裂:B-HCG陰性,無陰道出血,子宮正常,后穹隆穿刺有血。卵巢囊腫破裂:后穹隆穿刺為咖非色急性盆腔炎:后穹隆穿刺為黃色滲出液,或膿液,輔助檢查妊娠試驗(yàn):只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí),血?—HCG升高,尿?—HCG陽性,較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠,不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。超聲檢查:子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊,在宮旁有胎芽或胎心即可確診;如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū);內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。陰道后穹隆穿刺:抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征,并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。適應(yīng)證適于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者與其她原因不明得急腹癥相鑒別早期、較小病灶可同時(shí)鏡下治療輸卵管妊娠破裂、失血性休克。附件包塊持續(xù)增大、胚胎繼續(xù)發(fā)育、有破裂傾向者用物準(zhǔn)備

器械

:LC盆包、腹腔鏡器械1套、腹腔鏡婦科器械敷料

:剖腹單、手術(shù)衣、腹包一次性用物

:

無菌手套、

吸引管1根、3L保護(hù)套2～3個(gè)、粘貼巾、11號刀片1個(gè)、5ml注射器、輸血器、生理鹽水、導(dǎo)尿包、縫合針、絲線、吸引器蓋袋。儀器

:

腹腔鏡設(shè)備(攝像主機(jī)、顯示器、氣腹機(jī)、冷光源)麻醉與體位

:全麻、仰臥位。手術(shù)步驟及器械配合

1、消毒皮膚:遞海綿鉗夾持碘伏消毒皮膚2、鋪無菌單:遞小開刀巾顯露手術(shù)切口,鋪雙層中單及剖腹被,暴露手術(shù)切口。3、連接系統(tǒng):將吸引皮條,3L保護(hù)套,鏡頭,輸血器,2把鼠齒鉗交與手術(shù)醫(yī)生,手術(shù)醫(yī)生和臺下巡回護(hù)士一同連接

4、建立氣腹:兩名術(shù)者配合,用2把巾鉗提起腹壁,置穿刺針,用5ml注射器試水,確定在腹腔內(nèi),巡回護(hù)士打開氣腹機(jī),當(dāng)壓力維持在10～13mmHG時(shí)(常規(guī)),氣腹建立完成。手術(shù)步驟及器械配合

5、觀察穿刺孔:穿入12mm穿刺器順利放入腹腔鏡鏡頭,進(jìn)行腹腔盆腔探查,明確病變部位。

6、進(jìn)行操作孔得穿刺:分別在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3處在顯示器下分別用