隱形正畸協議書范本?甲方（正畸醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有進行隱形正畸治療的需求，甲方具備提供隱形正畸治療服務的專業資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方接受甲方的隱形正畸治療事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.治療項目：乙方將接受甲方提供的隱形正畸治療服務，具體包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個性化正畸治療方案、提供隱形矯治器及相關附件、治療過程中的復診檢查、調整矯治器等服務，以達到改善乙方牙齒排列不齊、咬合異常等口腔問題，實現美觀與功能的提升。2.治療預期效果：甲方承諾通過專業的治療手段，在合理的治療周期內，幫助乙方顯著改善牙齒外觀和咬合功能，使乙方擁有整齊美觀的牙齒，提高口腔健康水平和生活質量。但需明確，正畸治療效果因個體差異（如牙齒狀況、骨骼條件、配合程度等）可能會有所不同，最終效果以實際治療情況為準。3.隱形矯治器說明：甲方提供的隱形矯治器采用先進的高分子材料制作，具有透明、舒適、可摘戴等特點。矯治器根據乙方的口腔模型和治療方案定制，能夠精確地對牙齒施加矯治力，引導牙齒逐步移動到理想位置。矯治器應符合國家相關質量標準和行業規范，確保安全有效。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供與正畸治療相關的個人信息、口腔健康狀況等資料，以便準確制定治療方案。在乙方未按照約定支付治療費用或違反本協議其他條款時，有權暫停或終止治療服務，并要求乙方承擔相應責任。根據治療需要和乙方口腔實際情況，有權對治療方案進行合理調整，但應提前告知乙方調整的原因、內容及可能產生的影響。2.義務按照國家法律法規和行業規范，具備開展隱形正畸治療所需的合法資質和專業技術人員，確保治療服務的質量和安全。為乙方提供全面、專業的口腔檢查和診斷，根據乙方的口腔狀況和需求，制定科學、合理、個性化的正畸治療方案，并向乙方詳細說明治療方案的內容、預期效果、治療周期、可能出現的風險及應對措施等，確保乙方充分理解并同意該方案。按照約定為乙方提供隱形矯治器及相關附件，并確保其質量符合標準要求。在治療過程中，根據乙方牙齒移動情況及時調整矯治器，保證治療效果。安排專業的醫護人員為乙方提供治療服務，并在治療過程中密切關注乙方的口腔健康狀況和矯治效果，及時發現并處理可能出現的問題。為乙方提供必要的口腔護理指導和建議，幫助乙方維護口腔衛生。嚴格遵守醫療保密制度，對乙方的個人信息、口腔檢查資料、治療過程等予以保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解甲方的資質、治療方案、治療流程、收費標準等信息，要求甲方提供詳細的解答和說明。在治療過程中，有權對治療方案提出合理的疑問和建議，有權要求甲方對治療過程中出現的問題進行解釋和處理。對甲方提供的隱形矯治器及相關服務質量有異議時，有權要求甲方進行改進或更換。2.義務向甲方如實提供個人信息、口腔健康狀況、既往病史等與正畸治療相關的資料，如因隱瞞或提供虛假信息導致治療出現問題，乙方應承擔相應責任。按照甲方制定的治療方案按時接受治療，包括按時復診、佩戴矯治器、配合口腔護理等。積極配合甲方的治療工作，遵守醫囑，如因乙方自身原因未按時復診或未正確佩戴矯治器等導致治療效果不佳或延誤治療周期，乙方應自行承擔責任。按照本協議約定及時足額支付治療費用。如乙方逾期支付，應按照約定支付逾期違約金。注意保護口腔衛生，按照甲方提供的口腔護理指導進行日常口腔清潔，避免因口腔衛生問題影響治療效果。在治療期間，如因乙方口腔衛生不良導致牙齒齲壞、牙周炎等口腔疾病，乙方應自行承擔相應的治療費用。尊重甲方的醫護人員，遵守醫療機構的規章制度。在治療過程中，如因乙方違反醫療機構規章制度導致自身或他人人身、財產損害的，乙方應承擔全部法律責任。三、治療費用及支付方式1.治療費用：乙方本次隱形正畸治療的總費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含口腔檢查費、診斷費、治療方案制定費、隱形矯治器及相關附件費用、復診檢查費、調整矯治器費等一切與本次正畸治療相關的費用，但不包括可能因乙方自身原因導致的額外治療費用（如因口腔衛生問題引發的口腔疾病治療費用等）。2.支付方式乙方應在簽訂本協議之日向甲方支付治療費用的______%作為定金，即人民幣______元（大寫______元整）。在甲方為乙方定制并交付第一副隱形矯治器前，乙方應支付剩余治療費用的______%，即人民幣______元（大寫______元整）。剩余治療費用的______%，即人民幣______元（大寫______元整），乙方應在治療過程中按照甲方的通知，根據治療進度分階段支付，具體支付時間和金額由雙方另行協商確定，但最晚應在治療結束前支付完畢。3.費用調整：如因治療過程中出現乙方牙齒狀況復雜程度超出預期、治療方案重大調整等客觀原因導致治療費用增加，甲方應提前告知乙方費用增加的原因、金額及調整后的總費用，并經乙方書面同意后，乙方按照調整后的費用支付。如因甲方原因導致治療費用減少，甲方應將減少的費用退還給乙方。四、治療周期及復診安排1.治療周期：根據乙方的口腔狀況和治療方案，預計本次隱形正畸治療周期為______個月，但實際治療周期可能因乙方個體差異、配合程度等因素有所延長或縮短。2.復診安排乙方應按照甲方的預約時間按時復診，初次復診時間為簽訂本協議后的______個工作日內，之后復診間隔時間約為______周，具體復診時間由甲方根據乙方牙齒移動情況和治療需要確定，并提前通知乙方。每次復診時，乙方應攜帶之前的矯治器、病歷及相關檢查資料，以便甲方全面了解治療進展情況。如乙方未按時復診，應提前至少______小時通知甲方，否則甲方有權按照本協議約定收取相應的復診延誤費用，并根據情況調整下次復診時間。五、保密條款1.雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為本協議生效之日起______年。在保密期限屆滿后，雙方仍應對對方的保密信息承擔保密義務，但法律法規另有規定的除外。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定提供治療服務，如治療過程中出現醫療事故、使用不符合質量標準的隱形矯治器等，導致乙方人身損害或治療效果未達到協議約定的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還已收取的治療費用、賠償乙方因此遭受的直接經濟損失（如醫療費、誤工費、護理費等）、按照治療費用的______%向乙方支付違約金等。如因甲方原因導致乙方需要進行額外治療或修復的，甲方應承擔全部費用。若甲方未履行保密義務，向第三方披露乙方的保密信息，給乙方造成損失的，甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失，并按照泄露信息涉及金額的______%向乙方支付違約金。若甲方未按照約定時間為乙方定制并交付隱形矯治器，每逾期一天，應按照未交付矯治器對應金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______天的，乙方有權解除本協議，甲方應退還乙方已支付的全部費用，并按照治療費用的______%向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付治療費用，每逾期一天，應按照未支付金額的______%向甲方支付逾期違約金。逾期超過______天的，甲方有權暫停或終止治療服務，并要求乙方支付已產生的治療費用及逾期違約金。乙方如需繼續治療，應在支付全部逾期費用后，重新按照甲方要求支付后續治療費用。若乙方未按照約定時間復診或未正確佩戴矯治器，導致治療效果不佳或延誤治療周期的，乙方應自行承擔相應后果，包括但不限于延長治療周期、增加治療費用等。同時，乙方應按照治療費用的______%向甲方支付違約金。若乙方違反保密義務，向第三方披露甲方的保密信息，給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失，并按照泄露信息涉及金額的______%向甲方支付違約金。若乙方擅自中斷治療或未按照甲方要求完成全部治療療程，甲方有權不退還乙方已支付的治療費用，乙方應按照治療費用的______%向甲方支付違約金。如乙方中斷治療給甲方造成其他損失的，乙方應承擔全部賠償責任。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等