成人原發性腹壁疝腹腔鏡手術中國專家共識（2025版）解讀匯報人：xxx2025-03-25目錄01020304共識背景與制定依據定義與分類標準手術適應癥評估體系腹腔鏡手術技術規范0506圍手術期管理路徑共識臨床轉化展望01共識背景與制定依據國際指南發布國際內鏡疝學會（IEHS）及美洲疝學會（AHS）與歐洲疝學會（EHS）等權威機構發布了針對腹壁疝及切口疝的腹腔鏡治療指南，為腹壁疝的診療提供了重要的參考依據。國際腹壁疝診療現狀腹腔鏡手術占比提高隨著腹腔鏡技術的發展，其在腹壁疝治療中的應用日益廣泛，占比逐漸提高，顯示出其在腹壁疝治療中的優勢。診療指南的局限性盡管國際上有相關的診療指南，但對于原發性腹壁疝的腹腔鏡手術指導意見并不詳盡，特別是在中國臨床實踐中的適用性有待進一步探討。原發性腹壁疝特點原發性腹壁疝在中國患者中具有較高的發病率，且其缺損位置及周圍沒有手術史，解剖上基本保留了腹壁的天然結構，對手術治療提出了特殊要求。臨床實踐差異由于原發性腹壁疝與切口疝在發生原因、病人特征、缺損大小、病理生理學變化以及手術療效、術后并發癥等方面存在顯著差異，因此臨床實踐中需要針對原發性腹壁疝制定更為精準的診療方案。缺乏統一標準國內尚缺乏原發性腹壁疝腹腔鏡手術治療的相關指南或專家共識，導致臨床實踐中的診療標準不統一，影響了治療效果和患者滿意度。中國臨床實踐需求分析循證醫學證據整合路徑文獻檢索與篩選共識制定過程中，專家團隊在PubMed、Cochrane、Embase、萬方數據等中英文數據庫中進行了系統的文獻檢索，以獲取腹壁疝及腹腔鏡手術相關的臨床研究、系統綜述、Meta分析、指南以及共識。01證據分級與評估參照2009年英國牛津大學循證醫學中心推出的循證醫學證據的分級標準，對檢索到的文獻進行了證據級別評估，以確保共識內容的科學性和可靠性。02專家共識形成在充分閱讀文獻和結合國內部分專家臨床經驗的基礎上，專家團隊起草了共識框架，并經過多次深入探討和廣泛征求意見，最終形成了專家共識意見稿。經過專題討論會和專家投票，贊同意見比例超過75%，共識意見稿得以通過并公布。0302定義與分類標準原發性腹壁疝精準定義腹壁疝定義腹壁疝是指腹腔內臟器或組織經腹壁缺損或薄弱處向體表突出而形成的腫塊。原發性腹壁疝定義原發性腹壁疝是指非手術、外傷等外來因素導致的腹壁疝，其薄弱區域是由于先天腹壁肌肉或筋膜組織的缺陷導致的。原發性腹壁疝類型主要包括臍疝、白線疝、半月線疝和腰疝。臍疝是發生在臍環處的腹壁疝；白線疝發生在腹壁正中線，多數位于臍與劍突之間；半月線疝是經腹直肌鞘外側、沿半月線處的裂隙樣缺損發生的腹外疝；腰疝發生于第12肋至髂嵴之間的腹后外側壁。解剖分型及風險評估風險評估根據疝的類型、缺損大小、患者年齡、身體狀況等因素綜合評估手術風險，制定個體化手術方案。缺損大小評估EHS按照缺損大小對原發性腹壁疝進行分型時，小、中、大型分別為<2cm、2~<4cm、≥4cm。但AHS/EHS指南(2019年)建議，將缺損直徑1cm作為小型原發性腹壁疝的界值。EHS分型歐洲疝學會(EHS)分型將原發性腹壁疝按缺損位置和大小結合進行描述，分為中線區域的臍疝、白線疝（M1~M3）與側方區域的腰疝（L4）、半月線疝（M與L的交界區）。超聲檢查CT檢查超聲檢查是診斷腹壁疝的常用方法，能夠清晰顯示腹壁缺損、疝囊及其內容物。CT檢查可更準確地判斷腹壁疝的類型、大小、位置及與周圍組織的關系。影像學診斷標準更新MRI檢查MRI檢查對于腹壁疝的診斷同樣具有重要價值，尤其對于復雜的腹壁疝或需要評估腹壁肌肉功能的患者。鑒別診斷腹壁疝需與其他腹壁腫塊如脂肪瘤、皮脂腺囊腫、腹壁血腫等進行鑒別，還需與腹股溝疝等其他類型疝進行鑒別。03手術適應癥評估體系絕對手術指征對于成人原發性腹壁疝，若疝環直徑較大，導致疝內容物頻繁突出，伴有明顯疼痛、不適或影響日常生活和工作，以及疝內容物嵌頓導致腸梗阻、腸壞死等急腹癥表現時，應視為絕對手術指征，需盡快進行手術治療。相對手術指征疝環較小，癥狀輕微，但患者因美觀要求或擔心疝逐漸增大而選擇手術；或疝環雖不大，但患者合并有心肺疾病等，擔心未來手術風險增加而選擇提前手術，這些情況可視為相對手術指征。臍疝手術指征臍疝疝環直徑大于1.5cm，或疝囊較大、疝內容物突出明顯，伴有疼痛、不適等癥狀時，應考慮手術治療。絕對/相對手術指征其他腹壁疝手術指征如白線疝、半月線疝和腰疝等，若疝環較大，癥狀明顯，或疝內容物嵌頓，也應視為手術指征。絕對/相對手術指征心肺功能評估對于合并有凝血功能障礙的患者，術前應進行凝血功能檢查，必要時給予凝血因子替代治療，以確保手術安全。凝血功能評估腹腔粘連評估對于合并有心肺疾病的患者，術前應進行全面的心肺功能評估，包括心電圖、心臟超聲、肺功能檢查等，以評估患者是否能耐受手術。對于營養不良的患者，術前應給予營養支持治療，改善患者的營養狀況，以提高手術耐受性和術后恢復速度。對于曾有腹部手術史的患者，術前應仔細詢問病史并進行影像學檢查，評估腹腔粘連情況，以選擇合適的手術方式。合并癥患者篩選策略營養狀況評估腹腔內感染：若患者存在腹腔內感染，如腹膜炎、腹腔膿腫等，為腔鏡手術的絕對禁忌癥，因手術可能導致感染擴散。01凝血功能障礙：對于無法糾正的凝血功能障礙患者，手術過程中易發生出血不止，為腔鏡手術的絕對禁忌癥。02嚴重心肺功能不全：對于無法耐受全身麻醉和手術創傷的嚴重心肺功能不全患者，為腔鏡手術的絕對禁忌癥。03腹腔內廣泛粘連：對于腹腔內廣泛粘連的患者，腔鏡手術操作困難，易導致并發癥發生，為腔鏡手術的相對禁忌癥。04疝囊巨大且內容物難以回納：對于疝囊巨大且內容物難以回納的患者，腔鏡手術操作復雜，風險較高，為腔鏡手術的相對禁忌癥。05腔鏡手術禁忌癥清單04腹腔鏡手術技術規范trocar數量和位置根據手術類型和患者具體情況，確定trocar的數量和位置。通常包括一個觀察孔和2-3個操作孔，觀察孔位于臍部或臍周，操作孔則根據手術需要分布在腹壁適當位置。標準化trocar布局方案切口大小與方向trocar切口大小應適中，既能滿足手術操作需求，又能減少創傷。切口方向應盡量避免損傷腹壁下血管和神經，減少術中出血和術后疼痛。氣腹壓力控制建立氣腹時，應嚴格控制氣腹壓力，避免過高壓力對腹腔臟器和血管造成壓迫。同時，術中應密切監測氣腹壓力，根據手術需要進行調整。避免損傷周圍組織在固定補片時，應避免損傷腹壁下血管和神經，減少術后疼痛和并發癥的發生。同時，固定點應均勻分布，確保補片平整貼合腹壁。材料生物相容性補片固定材料應具有良好的生物相容性，能夠減少術后異物反應和感染風險。常用材料包括可吸收縫線、不可吸收縫線、鈦釘等。固定強度與穩定性補片固定應確保足夠的強度和穩定性，防止補片移位或脫落。固定時應根據補片大小和形狀，選擇合適的固定方式和材料。補片固定材料選擇原則保護重要組織器官術中應仔細辨認和保護重要組織器官，如血管、神經、腸道等，避免損傷。在分離粘連和切除疝囊時，應使用銳性分離技術，減少出血和損傷。控制出血與止血術中應密切監測出血情況，及時采取措施控制出血。對于較大的血管損傷，應使用縫合或夾閉等方法進行止血。同時，術后應密切觀察傷口滲血情況，及時處理。預防術后粘連術中應盡量減少對腹腔臟器的干擾和損傷，避免使用粗糙的器械和材料。術后可給予適當的抗凝藥物或物理療法，預防術后粘連的發生。同時，術后應鼓勵患者早期下床活動，促進腸道蠕動和恢復。術中并發癥預防要點05圍手術期管理路徑術前優化：術前進行全面的患者評估，包括心肺功能、肝腎功能、凝血功能等，確保患者處于最佳手術狀態。同時，進行術前宣教，使患者了解手術過程和術后康復計劃，減輕焦慮情緒。微創手術技術：采用腹腔鏡技術進行手術，減少手術創傷和出血。術中精細操作，保護重要組織器官，避免損傷和出血。術后盡早拔除引流管，促進患者早期活動。術后早期進食與活動：術后盡早恢復患者的經口進食，從清流食逐漸過渡到正常飲食。鼓勵患者早期下床活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘連和腸梗阻。麻醉管理：采用短效、快速、低毒、可靠的麻醉藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等，減少麻醉對機體的影響。術中實施精準麻醉，維持適當的麻醉深度，確保手術順利進行。加速康復外科實施方案術后疼痛管理規范多模式鎮痛采用多模式鎮痛策略，包括神經阻滯、硬膜外鎮痛、局部浸潤麻醉等，減少術后疼痛。根據患者的疼痛程度和耐受性，合理選擇鎮痛藥物，如阿片類藥物、非甾體類抗炎藥等。疼痛評估與調整術后對患者的疼痛進行定時評估，了解疼痛的性質、部位和程度。根據評估結果，及時調整鎮痛方案，確保患者獲得有效的疼痛控制。鎮痛藥物副作用管理密切觀察鎮痛藥物的副作用，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等，并及時處理。對于出現嚴重副作用的患者，應及時調整鎮痛方案或停藥。復發預警與長期隨訪隨訪內容與頻率隨訪內容包括患者的癥狀、體征、傷口情況、疝復發情況等。隨訪頻率根據患者的具體情況而定，一般建議術后1個月、3個月、6個月和1年進行隨訪，之后每年隨訪一次。復發處理對于出現疝復發的患者，應根據復發情況選擇合適的手術方式，如加強腹壁、修補缺損等。同時，術后需加強預防措施，降低再次復發的風險。復發風險評估術后對患者進行復發風險評估，包括疝的類型、大小、缺損位置、手術修補方式等因素。根據評估結果，制定個性化的隨訪計劃。03020106共識臨床轉化展望技術與設備限制基層醫院可能面臨技術和設備限制，如腹腔鏡手術的先進設備、高清影像系統等，這些設備的購置和維護成本較高，對基層醫院是一大挑戰。基層醫院推廣難點專業人才短缺腹腔鏡手術需要專業的外科醫生和麻醉團隊，而基層醫院往往缺乏這類專業人才，培訓和引進人才成為一大難題。患者接受度基層醫院的患者可能對腹腔鏡手術了解不足，對其安全性和有效性存在疑慮，這會影響患者的選擇意愿。術前評估與準備通過多學科協作模式，如外科、麻醉科、影像科、營養科等，共同對患者進行術前全面評估，制定個體化手術方案，提高手術安全性和有效性。01.多學科協作模式術中配合與支持在手術過程中，多學科團隊可以密切配合，如麻醉師根據手術進程調整麻醉深度，影像科醫生提供術中實時監測，確保手術順利進行。02.術后康復與隨訪術后，多學科團隊可以共同制定康復計劃，如物理治療師指導患者進行康復訓練，營養