醫(yī)院簽定免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方或患者家屬方）：姓名：[患者姓名]（若為患者家屬，需注明與患者關(guān)系）身份證號碼：[身份證號]地址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療需求]前往甲方醫(yī)院接受治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)操作、藥物治療、護(hù)理服務(wù)等。具體服務(wù)內(nèi)容以乙方實(shí)際接受的醫(yī)療項(xiàng)目為準(zhǔn)，并依據(jù)甲方醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和流程進(jìn)行。2.醫(yī)療服務(wù)場所：乙方在甲方醫(yī)院的[具體科室名稱]、[病房樓名稱及樓層]、[手術(shù)室名稱]等相關(guān)場所接受醫(yī)療服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療需求，制定合理的醫(yī)療方案，并在必要時(shí)調(diào)整治療方案。有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，以便準(zhǔn)確診斷和治療。在醫(yī)療服務(wù)過程中，若發(fā)現(xiàn)乙方存在不配合治療、隱瞞重要信息等影響治療效果或危及自身健康的行為，有權(quán)采取相應(yīng)措施，如拒絕繼續(xù)提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及甲方醫(yī)院的規(guī)章制度，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)務(wù)人員為乙方進(jìn)行診斷、治療和護(hù)理工作，并確保醫(yī)療服務(wù)過程符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療服務(wù)過程中，及時(shí)向乙方或其家屬告知病情、診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，保障乙方的知情權(quán)。對乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療記錄嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向第三方泄露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、診斷結(jié)果、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，對不明確的內(nèi)容有權(quán)向甲方醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問。有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，如對醫(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)向甲方提出意見和建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中，若因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息，否則因信息不實(shí)導(dǎo)致的不良后果由乙方自行承擔(dān)。積極配合甲方的診斷、治療和護(hù)理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時(shí)服藥、接受檢查和治療等。若乙方不配合治療，導(dǎo)致病情延誤或加重，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。若乙方逾期未支付，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付費(fèi)用。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)約定（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、術(shù)后感染、病情復(fù)發(fā)或加重等。乙方對上述風(fēng)險(xiǎn)表示充分理解，并自愿承擔(dān)因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致的一切后果。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如出現(xiàn)新的、未提前告知的風(fēng)險(xiǎn)情況，甲方將及時(shí)告知乙方或其家屬，并采取必要的措施進(jìn)行處理。乙方應(yīng)積極配合甲方的處理措施，若因乙方不配合導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)。（二）免責(zé)約定1.基于醫(yī)療行為本身存在的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，甲方在符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和甲方醫(yī)院規(guī)章制度的前提下，對乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的以下情形不承擔(dān)責(zé)任：因乙方自身病情復(fù)雜、特殊或存在個(gè)體差異，導(dǎo)致治療效果未達(dá)預(yù)期或出現(xiàn)并發(fā)癥、后遺癥等情況。乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中突發(fā)意外情況，如心跳驟停、呼吸衰竭等，雖經(jīng)甲方積極搶救但仍未能避免不良后果的發(fā)生。乙方對甲方使用的藥物、醫(yī)療器械等過敏或不耐受，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)，但甲方已盡到合理的告知義務(wù)和預(yù)防措施的。乙方在院外期間，未按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)、護(hù)理或自行中斷治療，導(dǎo)致病情反復(fù)或加重的。因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)不良后果的。2.若乙方或其家屬對甲方的醫(yī)療服務(wù)存在爭議，應(yīng)通過合法、合理的途徑解決，不得采取擾亂醫(yī)院正常醫(yī)療秩序、威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全等過激行為。否則，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的一切損失，并對相關(guān)責(zé)任人員依法承擔(dān)法律責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及甲方醫(yī)院的規(guī)章制度為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金、精神損害撫慰金等。2.若甲方未履行保密義務(wù)，泄露乙方個(gè)人信息或醫(yī)療記錄，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供與病情相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診、誤治或采取錯誤的治療措施，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及自身造成的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用的增加、病情延誤的后果等。2.若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，除應(yīng)支付欠費(fèi)本金外，還應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定支付逾期利息。逾期超過一定期限（具體期限由雙方協(xié)商確定）的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及相應(yīng)的違約金。違約金的數(shù)額按照欠費(fèi)金額的一定比例（具體比例由雙方協(xié)商確定）計(jì)算。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，擾亂醫(yī)院正常醫(yī)療秩序、威脅醫(yī)務(wù)人員人身安全等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)院設(shè)施損壞的修復(fù)費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員的誤工損失、醫(yī)院為處理相關(guān)事件支出的合理費(fèi)用等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年___