工傷回家協(xié)議書范本?甲方：[用人單位名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方：[工傷職工姓名]身份證號碼：[具體號碼]家庭住址：[詳細住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方工傷回家休養(yǎng)相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于[工傷發(fā)生日期]在甲方[工作地點]從事[工作崗位]工作時，因[具體工傷原因]導(dǎo)致受傷。經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷為[具體工傷傷情]。乙方受傷后，甲方已及時將乙方送往醫(yī)院救治，并承擔了乙方此次工傷事故發(fā)生后的前期醫(yī)療費用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定配合各項工傷處理事宜，包括但不限于提供真實有效的醫(yī)療資料、遵守醫(yī)囑及本協(xié)議約定的休息時間等。有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及公司規(guī)定，對乙方工傷情況進行調(diào)查核實。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及工傷保險相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)為乙方申報工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)，并承擔相應(yīng)的申報費用。根據(jù)工傷認定及勞動能力鑒定結(jié)果，依法依規(guī)落實乙方應(yīng)享受的工傷保險待遇，包括但不限于一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等（若有）。在乙方工傷休養(yǎng)期間，按照國家及地方相關(guān)規(guī)定，每月按時支付乙方停工留薪期工資，停工留薪期工資標準為乙方受傷前[x]個月平均工資，即每月[具體金額]元。支付方式為[支付周期及方式，如每月[具體日期]以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定銀行賬戶]。為乙方購買足額的工傷保險，確保乙方在工傷期間能夠依法享受工傷保險待遇。協(xié)助乙方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和協(xié)助。定期與乙方溝通，了解乙方工傷恢復(fù)情況，提供必要的關(guān)懷和幫助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時申報工傷認定、落實工傷保險待遇等。在工傷休養(yǎng)期間，有權(quán)按照本協(xié)議約定享受停工留薪期工資等福利待遇。有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和支持，以便順利辦理工傷理賠等相關(guān)事宜。2.義務(wù)積極配合甲方進行工傷認定、勞動能力鑒定等手續(xù)的辦理，如實提供相關(guān)醫(yī)療資料和信息，不得隱瞞或虛報。嚴格遵守醫(yī)囑，按時進行治療和康復(fù)，按照本協(xié)議約定的休息時間在家休養(yǎng)，不得擅自提前復(fù)工。若因乙方擅自提前復(fù)工導(dǎo)致工傷復(fù)發(fā)或加重等后果，由乙方自行承擔責任。定期向甲方匯報工傷恢復(fù)情況，如遇病情變化或其他特殊情況，應(yīng)及時通知甲方。在工傷理賠過程中，積極配合甲方及工傷保險機構(gòu)的工作，提供必要的協(xié)助。乙方承諾，在工傷休養(yǎng)期間，自行負責個人的生活起居及護理等事項，如因個人疏忽或不當行為導(dǎo)致自身受到二次傷害或其他損失，由乙方自行承擔責任，與甲方無關(guān)。三、工傷醫(yī)療及康復(fù)1.乙方應(yīng)選擇甲方指定的具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行工傷治療和康復(fù)。若因乙方自身原因選擇其他非指定醫(yī)療機構(gòu)就診，由此產(chǎn)生的費用甲方有權(quán)不予承擔（除緊急情況外）。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的工傷傷情及醫(yī)生建議，為乙方安排合理的治療和康復(fù)方案。乙方應(yīng)嚴格按照該方案進行治療和康復(fù)，不得自行中斷或更改治療方案。3.乙方在工傷治療和康復(fù)期間，應(yīng)妥善保管好所有醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、診斷證明等相關(guān)資料，并及時交給甲方。甲方將按照法律法規(guī)及工傷保險相關(guān)規(guī)定，對乙方的醫(yī)療費用進行審核和報銷。四、工傷保險待遇支付1.甲方將根據(jù)工傷認定及勞動能力鑒定結(jié)果，按照國家及地方相關(guān)工傷保險政策規(guī)定，及時為乙方申請并支付相應(yīng)的工傷保險待遇。2.若乙方應(yīng)享受一次性傷殘補助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等工傷保險待遇，甲方將在相關(guān)待遇核定后，按照規(guī)定的支付時間和方式支付給乙方。3.乙方同意，若因乙方自身原因?qū)е鹿ｋU待遇申請延遲或無法申請成功的，由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。五、停工留薪期及待遇1.根據(jù)乙方的工傷傷情及勞動能力鑒定結(jié)論，確定乙方的停工留薪期為自工傷發(fā)生之日起[x]個月。在停工留薪期內(nèi)，乙方享受原工資福利待遇不變。2.若乙方在停工留薪期屆滿后，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要延長停工留薪期的，甲方將按照規(guī)定為乙方辦理延長手續(xù)，并繼續(xù)支付停工留薪期工資。3.停工留薪期滿后，乙方應(yīng)及時到甲方指定的醫(yī)療機構(gòu)進行復(fù)查。若復(fù)查結(jié)果顯示乙方工傷已痊愈或已達到可以復(fù)工的條件，乙方應(yīng)按照甲方要求及時復(fù)工。若乙方拒絕復(fù)工或無故曠工，甲方有權(quán)按照公司規(guī)章制度進行處理，且不再支付停工留薪期工資。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方的合法權(quán)益受到損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。例如，若甲方未按時支付乙方停工留薪期工資，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金；若因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r享受或足額享受工傷保險待遇的，甲方應(yīng)補足乙方應(yīng)享受的待遇差額。2.若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方辦理工傷相關(guān)手續(xù)、擅自提前復(fù)工或違反保密條款等，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]元。若乙方的違約行為給甲方造成經(jīng)濟損失或其他損失的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。3.如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，要求違約方承擔違約責任并賠償損失。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日