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文檔簡介
工傷受傷賠償協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________家庭地址:________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,就乙方工傷受傷賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故詳情乙方于____年__月__日在甲方______(工作地點)從事______(工作內容)時,因______(事故原因)導致受傷。經______(醫療機構名稱)診斷,乙方的傷情為______(具體傷情描述)。二、賠償項目及金額1.醫療費:甲方已支付乙方在工傷治療期間的全部醫療費用共計人民幣______元(大寫______元整)。該費用包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等與工傷治療相關的所有費用。2.停工留薪期工資:根據乙方的傷情及相關規定,確定乙方的停工留薪期為____個月。甲方按照乙方受傷前月工資標準______元/月,向乙方支付停工留薪期工資共計人民幣______元(大寫______元整)。3.護理費:乙方在工傷治療期間需要專人護理,經雙方協商,甲方按照每日____元的標準,向乙方支付護理費,共計人民幣______元(大寫______元整)。護理期限為從受傷之日起至____年__月__日。4.傷殘補助金:經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的傷殘等級為____級。甲方按照國家規定的標準,向乙方支付一次性傷殘補助金,共計人民幣______元(大寫______元整)。5.一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金:根據乙方所在地區的相關規定及乙方的傷殘等級,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金人民幣______元(大寫______元整),一次性傷殘就業補助金人民幣______元(大寫______元整)。兩項補助金共計人民幣______元(大寫______元整)。6.其他費用:甲方還需向乙方支付工傷康復費人民幣______元(大寫______元整)、輔助器具費人民幣______元(大寫______元整)等其他與工傷相關的費用。以上各項賠償費用共計人民幣______元(大寫______元整)。三、權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷賠償相關的證明材料,如醫院診斷證明、病歷、勞動能力鑒定結論等。在支付賠償款項后,有權要求乙方出具收款憑證。2.義務按照本協議約定的時間和金額,向乙方支付各項工傷賠償費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,并提供必要的證明材料。為乙方提供必要的勞動保護條件,保障乙方在工作期間的人身安全。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付工傷賠償費用。有權要求甲方協助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續。在工傷治療期間,享有按照國家規定的停工留薪期待遇。2.義務如實向甲方陳述工傷事故發生的經過及傷情,提供真實有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續。在收到甲方支付的賠償款項后,簽署收款確認書。四、支付方式及時間1.甲方應在本協議簽訂后的____個工作日內,將一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金等共計人民幣______元(大寫______元整)支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________2.對于停工留薪期工資、護理費、工傷康復費、輔助器具費等其他費用,甲方應按照以下方式支付:停工留薪期工資:甲方于每月____日前支付乙方當月的停工留薪期工資,共計支付____個月。護理費:甲方于____年__月__日前一次性支付乙方全部護理費。工傷康復費、輔助器具費等其他費用:甲方在實際發生后____個工作日內支付給乙方。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若乙方提供虛假證明材料或隱瞞工傷事故真實情況,導致甲方支付的賠償款項有誤,乙方應退還甲方多支付的款項,并承擔因此給甲方造成的全部損失。3.任何一方違反本協議的其他約定,應向對方支付違約金人民幣______元(大寫______元整),并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。若補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:__
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