血液透析的應急預案

張宏日照市人民醫院血液凈化科

二0一二年四月血液透析的應急預案§

血液透析并發癥的應急預案§血液通路異常的應急預案§其他意外情況的應急預案血透并發癥的應急預案低血壓肌肉痙攣透析器首次使用綜合征熱源反應失衡綜合征血管通路異常的應急預案動靜脈內瘺滲血動靜脈內瘺血流量不足動靜脈內瘺血栓形成中心靜脈置管血流量不足其他異常情況的應急預案停電的應急預案停水的應急預案空氣栓塞的應急預案透析器凝血的應急預案一、血液透析低血壓的應急預案◆臨床病癥少局部病人可表現為無病癥性低血壓，但大多數病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發心律失常及心絞痛。◆根據發生的時間分為：透析早期、中期、晚期低血壓。年老體弱；血流動力學穩定性差的透析誘導期患者

透析早期低血壓發生原因常見病人預防處理體外循環血流量突然增加；血管收縮反響性低；引起有效循環血容量缺乏給預充鹽水；

血泵逐漸加速；超濾從零開始逐漸加大。

透析中期低血壓

發生原因常見病人預防處理超濾過量引起有效血容量減少血漿滲透壓改變自主神經病變血管收縮力降低內分泌因素醋酸鹽不耐受藥物嚴密觀察病情鈉曲線的調整溫度調控病因治療HF、SUD體重增長過多透析前血壓偏低者心功能不良、心包積液

透析后期低血壓發生原因常見病人預防處理超濾過多;干體重增加;透析前服降壓藥物，降低了機體對容量減少引起的縮血管反響;透析中大量進食.超濾曲線個體化；調整電解質平衡；調整降壓藥的用量；輸血、輸液；治療原發病；控制透析間期體重增長；透析后期限制進食量。體重增長過多嚴重貧血透析中大量進食患者透析中低血壓的緊急處理減慢血流量

停止超濾

取仰臥位

快速輸液或白蛋白

低血壓的應急處理1、減慢血流量；2、停止超濾；3、患者取仰臥位，床腳抬高，增加回心血量；4、靜脈端快速輸液、50%葡萄糖、白蛋白；5、有水腫者，經上述處理無效可用升壓藥；6、必要時結束透析。反復發生低血壓應評估以下因素

1.干體重設定是否太低，試圖精確確定干體重，如血心房利鈉肽＼生物阻抗＼血容量監測2.在透析前使用短效降壓藥3.超濾率設定是否適宜4.透析間期患者體重增加太多5.透析液鈉含量6.使用醋酸鹽透析液7.透析液溫度高8.貧血嚴重9.透析中進食※

原因

※預防處理二、肌肉痙攣的應急預案超濾過多過快細胞外液迅速減少;低鈉血癥；呼吸性堿中毒；尿毒癥性多發性神經病變;低鈣血癥。注意觀察和及時修正干體重；兩次透析間期體重的變動盡可能減少〔不超過體重的5%〕；透析液鈉不低于135mmol/L;調整超濾速度和超濾量；靜脈注射高滲鹽水或生理鹽水；靜脈注入高滲葡萄糖液體。三、首次使用綜合征的應急預案

首次使用綜合征是使用新透器發生的一組癥候群，分過敏性〔A〕型和非特異性〔B〕型。

A型發生原因臨床癥狀應急處理環氧乙烷殘留透析器與管路內含毒性物質的釋放透析液的污染

透析后幾分鐘發生，突出特點：呼吸困難，內瘺部位及全身有發熱感可突發心臟驟停，甚至死亡。輕者有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流鼻涕、腹部痙攣。

B型發生原因臨床癥狀應急處理透析開始數分鐘或數小時出現背痛或胸痛

病因不清，可能與補體激活有關.不必終止透析，吸氧防止心肌缺血，多數病人1小時后可自行緩解透析器首次使用綜合征的預防措施預防新透析器閉路循環透析器沖洗徹底防止透析液污染

新透析器復用處理四、透析中致熱原反響的應急預案※致熱原：是引起透析患者發熱的物質，主要包括革蘭氏陰性桿菌內毒素及其碎片，內毒素不能通過透析膜，但它的碎片可以通過透析膜，引起患者發熱寒戰等病癥。

※臨床表現熱源反響特點：a.透析前不發熱，透析開始后1小時左右出現發冷、寒戰，繼而發熱，體溫在38℃以上；b.持續數小時后，體溫自動恢復正常。※原因

※預防處理透析中致熱原反響的應急預案復用透析器消毒不充分〔禁止手工復用〕透析器沖洗不徹底，消毒液殘留水處理系統沒有定期消毒，透析液污染執行無菌操作不嚴格五、失衡綜合征的應急預案§臨床表現1.輕度：透析后頭痛、乏力、倦怠、煩躁不安、睡眠障礙、惡心、嘔吐、輕度肌肉痙攣，多數病人血壓升高。2.中度：肌肉間歇性痙攣，撲翼樣震顫，定向力喪失，嗜睡。3.重毒：驚厥、精神異常、昏睡。§發生機理是由于腦水腫，顱內壓增高引起。1.尿素失衡，血腦屏障內的尿素高于血液側致顱內壓升高。2.PH失衡，酸血癥糾正過快，致血腦屏障內外的HCO3和PCO2急劇變化。3.Na+失衡，低鈉透析。4.中分子物質失衡〔同尿素失衡〕。5.腦缺氧。※

原因

※預防處理失衡綜合征的應急預案高氮質血癥;誘導期透析使用大面積，高效率的透析器;急性腎衰或小兒腎功能衰竭;慢性透析間隔時間太長，透析不充分;體液潴留過多，透析中體液急劇變化.誘導期使用小面積、低效率的透析器;首次低血流量，短時間從2小時開始，增加透析頻率,連日進行。提高血漿滲透壓，采用高鈉的透析液。選擇適當的血液凈化方法:血液濾過或腹膜透析。抽搐或痙攣時肌注或靜注安定5-20mg或巴比妥類藥物。※原因

※預

防患者有出血傾向，凝血機制障礙穿刺方法不當:紐扣眼穿刺肝素用量不當六、內瘺穿刺點滲血的應急預案密切觀察,及時處理肝素應用個體化防止紐扣眼穿刺，進行繩梯式穿刺防止在假性動脈瘤處穿刺內瘺血管滲血的處理※

原因

※預防處理七、內瘺血管血流量缺乏的應急預案單位時間內超濾速度過快引起的血容量缺乏、低血壓最常見；各種原因引起的寒戰時，血管收縮；動靜脈內瘺成熟不良；穿刺針位置不良。立即減慢血流量，暫時停止超濾；調整穿刺針位置：內瘺處進行熱敷；如果發生在透析后期，應待血壓、血流量恢復正常后拔針，以免內瘺閉塞。※

原因八、內瘺血管血栓形成的應急預案動靜脈內瘺受壓內瘺提前使用過度脫水、低血壓血液粘稠度高內瘺無雜音及震顫可出現栓塞處疼痛

臨床表現

※內瘺血栓形成的應急預案5.透析后壓迫止血時間15～20分鐘，點狀壓迫,壓力適中；6.透析中后期防止低血壓；7.根據患者凝血情況調節肝素用量；8.時常檢查內瘺有無震顫、雜音、出血，有異常及時就診；9.加強患者的宣教，保持內瘺局部清潔枯燥，經常握拳鍛煉內瘺肢體；10.血栓發生在6小時之內用尿激酶溶栓；九、中心靜脈置管血流量缺乏的應急預案◆

發生的原因：1.導管貼壁；2.導管血栓形成;3.導管扭曲打折；4.導管脫出；中心靜脈置管血流量缺乏的應急預案◆預防處理1.保持導管出口處清潔、枯燥，防止肢體過度屈曲或劇烈運動，股靜脈置管的患者臥床時床頭角度﹤40度，可適度行走，防止劇烈運動，以免扭曲打折；2.調整導管位置，減慢血流量，將導管輕輕向左或向右旋轉180度，緩慢提高血流量，調整至所需流量后固定;3.中心靜脈管貼壁,關閉血泵,翻開泵前輸液管,快速輸液20～30毫升，啟動血泵緩慢提高血流量;4.導管假設有局部脫出，一定原位縫合固定，切忌重新回送血管內，防止引起感染。5.導管血栓形成，可進行溶栓；方法：將管腔內殘存液體抽出，根據管腔容量滴入等體積尿激酶溶液〔每1ml生理鹽水含尿激酶5000—10000單位〕，20—30分鐘后回抽，必要時可重復進行。6.處理無效應拔管或通過引導導絲進行更換新的導管。※原因※預防※處理十、停電的應急預案反滲機、血透機故障線路故障血透室應雙路供電定期的對血透機及反滲機進行檢修維護安撫病人，做好解釋工作；通知電力維修組盡快檢修；假設電力不能恢復，給病人回血，將靜脈壺下的靜脈管路從靜脈夾中拿，注意回輸時防止空氣進入體內。※原因※預防※處理十一、停水的應急預案水源缺乏驅水泵、水處理故障輸水管斷裂安撫病人，做好解釋工作；立即關機，檢查水源、水路及反滲機；通知管道維修組查找原因；假設短時不能恢復供水，暫時給病人回血，關機，中止透析；將動靜脈穿刺針注滿生理鹽水，以免穿刺針凝血；恢復供水后，重新上機，注意目標超濾量中參加回血的鹽水。十二、空氣栓塞的應急預案

※預防

※處理空氣栓塞的應急預案管路連接嚴密靜脈管路裝入空氣探測器，并處于監測狀態盡量防止泵前輸液禁止空氣回血一旦進入空氣，立即鉗夾靜脈血路，關閉血泵患者取左側頭低腳高臥位高流量氧氣吸入或高壓氧艙治療血壓下降時給予輸液或輸血抽搐時靜注安定嚴格操作常規，密切觀察病人※原因

※預防處理十三、透析器凝血的應急預案肝素用量少血流量缺乏機器溫度低透析器預沖不好,空氣殘留機器報警血泵停止時間過長透析器前端輸血根據出凝血時間，肝素劑量個體化盡量防止透析中輸血機器處于正常的運