《NCCN兒童ALL診療指南（2025.V2）》解讀匯報(bào)人：xxx2025-02-03目錄02兒童ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)01引言03兒童ALL的治療策略04兒童ALL的預(yù)后評(píng)估05指南實(shí)施與臨床實(shí)踐06未來研究方向與挑戰(zhàn)引言01指南背景與目的權(quán)威性與科學(xué)性NCCN指南由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布，是全球腫瘤診療領(lǐng)域的權(quán)威指南之一，旨在為臨床醫(yī)生提供基于最新科學(xué)證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化診療建議，確?；颊攉@得最佳治療效果。解決臨床難題針對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）這一復(fù)雜且異質(zhì)性高的疾病，指南通過整合最新研究成果，為臨床醫(yī)生提供清晰的治療路徑，特別是針對(duì)復(fù)發(fā)/難治性患者的治療選擇。推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療指南的制定與更新反映了精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)，通過引入分子靶向藥物如Revumenib，為特定基因突變患者提供個(gè)性化治療方案，提升治療效果和生存率。適用范圍與對(duì)象適用人群指南主要針對(duì)兒童及青少年急性淋巴細(xì)胞白血病患者，尤其是復(fù)發(fā)或難治性（R/R）ALL患者，包括KMT2A基因重排和BCR::ABL1陰性亞型的患者。適用場(chǎng)景跨學(xué)科協(xié)作指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤科、血液科及兒科醫(yī)生，為他們?cè)谠\斷、治療選擇及隨訪管理方面提供權(quán)威參考。指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作的重要性，包括血液病理學(xué)家、遺傳學(xué)家、藥劑師及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，共同為患者制定最優(yōu)治療方案。123新增Revumenib指南首次將Revumenib（瑞維美尼）納入復(fù)發(fā)/難治性KMT2A重排ALL的治療選擇，作為KMT2A基因重排患者的靶向治療藥物，填補(bǔ)了該領(lǐng)域的治療空白。擴(kuò)展適應(yīng)癥Revumenib不僅被推薦用于BCR::ABL1陰性ALL，還被新增為KMT2A重排復(fù)發(fā)/難治性急性T細(xì)胞淋巴白血病（T-ALL）的治療選擇，進(jìn)一步擴(kuò)大了其臨床應(yīng)用范圍。強(qiáng)調(diào)基因檢測(cè)指南更新中特別強(qiáng)調(diào)了基因檢測(cè)的重要性，尤其是KMT2A重排的檢測(cè)，作為治療決策的關(guān)鍵依據(jù)，確?；颊吣軌驈木珳?zhǔn)治療中獲益。優(yōu)化治療方案指南對(duì)現(xiàn)有治療方案進(jìn)行了優(yōu)化，結(jié)合最新臨床研究數(shù)據(jù)，為不同亞型ALL患者提供了更細(xì)致的分層治療建議，以提高治療效果和患者生存率。指南更新要點(diǎn)01020304兒童ALL的診斷標(biāo)準(zhǔn)02臨床表現(xiàn)與初步評(píng)估發(fā)熱與感染01兒童急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）的常見早期癥狀包括不明原因的發(fā)熱和反復(fù)感染，這是由于白血病細(xì)胞抑制了正常免疫功能，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降。貧血與乏力02由于白血病細(xì)胞在骨髓中大量增殖，抑制了正常造血功能，患兒常表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、活動(dòng)耐力下降等貧血癥狀。出血傾向03白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓可能導(dǎo)致血小板減少，患兒出現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血傾向，嚴(yán)重時(shí)甚至可能發(fā)生內(nèi)臟出血。肝脾淋巴結(jié)腫大04白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可導(dǎo)致肝脾腫大和淋巴結(jié)腫大，體格檢查時(shí)可觸及腫大的器官或淋巴結(jié)，這是初步評(píng)估的重要體征之一。實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷流程血常規(guī)與血涂片01血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高或降低，同時(shí)伴有貧血和血小板減少。血涂片檢查可觀察到原始淋巴細(xì)胞增多，這是診斷ALL的重要線索。骨髓穿刺與活檢02骨髓穿刺是確診ALL的關(guān)鍵檢查，通過骨髓涂片和流式細(xì)胞術(shù)分析，可明確白血病細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征和免疫表型，為分型和治療提供依據(jù)。細(xì)胞遺傳學(xué)與分子生物學(xué)檢查03通過染色體核型分析、熒光原位雜交（FISH）和基因突變檢測(cè)，可發(fā)現(xiàn)ALL相關(guān)的染色體異常和基因突變，有助于判斷預(yù)后和制定個(gè)體化治療方案。腦脊液檢查04ALL患兒需進(jìn)行腦脊液檢查以評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否受累，這是分期和制定治療方案的重要依據(jù)。胸部X線檢查胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔腫塊，這是T細(xì)胞ALL的常見表現(xiàn)，有助于明確診斷和評(píng)估病情。骨骼X線或CT檢查ALL患兒可能出現(xiàn)骨痛或關(guān)節(jié)疼痛，骨骼X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞或溶骨性病變，提示白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼。腹部超聲腹部超聲檢查可評(píng)估肝脾腫大程度及腹腔淋巴結(jié)受累情況，為分期和治療提供參考。頭顱MRI對(duì)于疑似中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒，頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦膜浸潤(rùn)或顱內(nèi)占位性病變，有助于明確診斷和評(píng)估病情嚴(yán)重程度。影像學(xué)檢查與輔助診斷01020304兒童ALL的治療策略03多藥聯(lián)合化療初始治療通常采用多藥聯(lián)合化療方案，包括長(zhǎng)春新堿、地塞米松、柔紅霉素等，旨在快速減少白血病細(xì)胞負(fù)荷，達(dá)到完全緩解。初始治療與誘導(dǎo)化療01個(gè)體化劑量調(diào)整根據(jù)患兒的年齡、體重、疾病分型和初始反應(yīng)，調(diào)整化療藥物劑量，以最大限度地提高療效并減少副作用。02中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防誘導(dǎo)化療期間，常規(guī)進(jìn)行鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷，以預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。03療效評(píng)估與調(diào)整通過骨髓穿刺和流式細(xì)胞術(shù)評(píng)估初始治療效果，若未達(dá)到完全緩解，需及時(shí)調(diào)整治療方案。04鞏固治療與維持治療高強(qiáng)度鞏固治療鞏固治療階段通常采用高強(qiáng)度化療方案，如大劑量甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等，以進(jìn)一步清除殘留白血病細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期維持治療維持治療通常持續(xù)2-3年，使用低劑量甲氨蝶呤和6-巰基嘌呤，通過持續(xù)抑制白血病細(xì)胞增殖，維持緩解狀態(tài)。免疫治療應(yīng)用在鞏固和維持治療中，可引入免疫治療藥物，如單克隆抗體（如貝林妥歐單抗）或CAR-T細(xì)胞療法，以增強(qiáng)治療效果。定期監(jiān)測(cè)與調(diào)整在鞏固和維持治療期間，需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、骨髓象和微小殘留?。∕RD），根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案，確保長(zhǎng)期緩解。心理支持與生活質(zhì)量改善ALL患兒及其家庭在長(zhǎng)期治療過程中可能面臨心理壓力，需提供心理咨詢、社會(huì)支持等服務(wù)，改善患兒及其家庭的生活質(zhì)量。感染預(yù)防與治療ALL患兒因化療導(dǎo)致免疫功能低下，需常規(guī)使用抗生素、抗真菌藥物預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染需及時(shí)治療。血液成分支持化療期間可能出現(xiàn)貧血、血小板減少等并發(fā)癥，需定期輸注紅細(xì)胞、血小板等血液成分，維持血象穩(wěn)定。營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理化療可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等，需通過腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)素，維持代謝平衡。支持治療與并發(fā)癥管理兒童ALL的預(yù)后評(píng)估04初始白細(xì)胞計(jì)數(shù)高初始白細(xì)胞計(jì)數(shù)（>50×10^9/L）是兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的不良預(yù)后因素之一，提示腫瘤負(fù)荷較高，可能影響治療反應(yīng)和長(zhǎng)期生存率。遺傳學(xué)異常某些遺傳學(xué)異常，如t(9;22)（BCR-ABL1融合基因）和MLL基因重排，是獨(dú)立的不良預(yù)后因素，這些異?？赡軐?dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的耐藥性增加。微小殘留?。∕RD）水平治療早期（如誘導(dǎo)治療結(jié)束后）的MRD水平是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)，高水平MRD提示疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，需調(diào)整治療方案。年齡與免疫表型年齡小于1歲或大于10歲的患兒預(yù)后較差，且T細(xì)胞ALL的預(yù)后通常較B細(xì)胞ALL差，這與腫瘤細(xì)胞的分化程度和侵襲性密切相關(guān)。預(yù)后因素與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估形態(tài)學(xué)評(píng)估分子生物學(xué)檢測(cè)流式細(xì)胞術(shù)影像學(xué)檢查通過骨髓穿刺和外周血涂片檢查，評(píng)估骨髓中白血病細(xì)胞的比例，是判斷治療反應(yīng)的基本方法，但敏感性和特異性較低。通過PCR或二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)白血病相關(guān)基因的突變或融合基因，能夠更早發(fā)現(xiàn)MRD，尤其適用于低水平殘留病的監(jiān)測(cè)。流式細(xì)胞術(shù)能夠檢測(cè)白血病細(xì)胞的免疫表型，用于MRD的定量分析，具有較高的敏感性和特異性，是療效評(píng)估的核心手段之一。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病或髓外浸潤(rùn)的評(píng)估，頭顱MRI和全身PET-CT等影像學(xué)檢查是重要的輔助手段，有助于全面評(píng)估疾病狀態(tài)。療效評(píng)估與監(jiān)測(cè)方法生存率與復(fù)發(fā)率長(zhǎng)期隨訪需重點(diǎn)關(guān)注患兒的總體生存率和無事件生存率，以及復(fù)發(fā)率，這些指標(biāo)是評(píng)估治療成功與否的關(guān)鍵。兒童ALL治療可能對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生長(zhǎng)期影響，需定期監(jiān)測(cè)身高、體重、性發(fā)育等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)生長(zhǎng)遲緩或內(nèi)分泌異常。長(zhǎng)期隨訪還應(yīng)關(guān)注患兒的心理健康和社會(huì)適應(yīng)能力，評(píng)估是否存在焦慮、抑郁等心理問題，以及學(xué)業(yè)、社交能力是否受到疾病和治療的影響。治療相關(guān)并發(fā)癥，如心臟毒性、骨質(zhì)疏松、第二腫瘤等，需在長(zhǎng)期隨訪中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，并采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，以提高患兒的生活質(zhì)量。生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)心理與社會(huì)功能遠(yuǎn)期并發(fā)癥長(zhǎng)期隨訪與生活質(zhì)量評(píng)估01020304指南實(shí)施與臨床實(shí)踐05指南推薦的臨床應(yīng)用Revumenib的適應(yīng)癥Revumenib被推薦用于KMT2A重排復(fù)發(fā)/難治性BCR::ABL1陰性ALL的治療，以及KMT2A重排復(fù)發(fā)/難治性急性T細(xì)胞淋巴白血病(T-ALL)的治療，為這些特定患者群體提供了新的治療選擇。個(gè)體化治療方案臨床試驗(yàn)的整合指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的基因突變類型、疾病階段和既往治療反應(yīng)，制定個(gè)體化的治療方案，以提高治療效果和患者生存率。鼓勵(lì)將Revumenib等新藥納入臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步評(píng)估其長(zhǎng)期療效和安全性，同時(shí)為患者提供更多治療機(jī)會(huì)。123多學(xué)科協(xié)作與團(tuán)隊(duì)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作指南建議建立包括血液科醫(yī)生、病理學(xué)家、遺傳學(xué)家、藥劑師和護(hù)理人員在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同制定和執(zhí)行治療計(jì)劃，確?；颊攉@得全面和協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)。數(shù)據(jù)共享與溝通團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)定期共享患者的臨床數(shù)據(jù)和治療進(jìn)展，通過有效的溝通機(jī)制，及時(shí)調(diào)整治療方案，以應(yīng)對(duì)治療過程中出現(xiàn)的任何問題。持續(xù)教育與培訓(xùn)指南強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行持續(xù)教育和培訓(xùn)，以更新關(guān)于ALL最新治療策略和Revumenib等新藥的知識(shí)，確保團(tuán)隊(duì)成員能夠提供基于最新證據(jù)的醫(yī)療服務(wù)?；颊呓逃c家庭支持疾病知識(shí)普及指南建議向患者及其家屬提供關(guān)于ALL的詳細(xì)教育，包括疾病的原因、治療選項(xiàng)、可能的副作用和預(yù)后，幫助他們更好地理解和管理疾病。030201心理支持與咨詢提供心理支持和咨詢服務(wù)，幫助患者和家屬應(yīng)對(duì)疾病帶來的心理壓力，增強(qiáng)他們的心理韌性和應(yīng)對(duì)能力。家庭護(hù)理指導(dǎo)教育家屬如何進(jìn)行家庭護(hù)理，包括藥物管理、營(yíng)養(yǎng)支持和日常生活的調(diào)整，以改善患者的生活質(zhì)量和治療效果。未來研究方向與挑戰(zhàn)06個(gè)體化治療基于基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和代謝組學(xué)的多組學(xué)分析技術(shù)，將推動(dòng)兒童ALL的個(gè)體化治療發(fā)展，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療?；蚓庉嫾夹g(shù)CRISPR-Cas9等基因編輯技術(shù)的快速發(fā)展為兒童ALL的治療提供了新的可能性，通過精準(zhǔn)編輯癌細(xì)胞的基因，有望實(shí)現(xiàn)更高效的治療效果。免疫療法CAR-T細(xì)胞療法和雙特異性抗體等免疫療法在兒童ALL中的應(yīng)用逐漸成熟，未來研究將聚焦于優(yōu)化治療策略、降低副作用以及提高長(zhǎng)期療效。靶向藥物針對(duì)ALL特異性基因突變（如BCR-ABL、FLT3等）的靶向藥物研發(fā)正在加速，未來有望為復(fù)發(fā)或難治性ALL患兒提供更多治療選擇。新興治療技術(shù)與研究進(jìn)展循證醫(yī)學(xué)支持患者需求導(dǎo)向多學(xué)科協(xié)作國際經(jīng)驗(yàn)借鑒NCCN指南的更新將更加依賴于高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以確保指南內(nèi)容的科學(xué)性和實(shí)用性。未來的指南更新將更加注重患者和家庭的需求，包括治療選擇、副作用管理、生活質(zhì)量提升等方面的指導(dǎo)。指南的制定和更新將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，包括血液學(xué)、腫瘤學(xué)、放射學(xué)、病理學(xué)等領(lǐng)域的專家共同參與，確保指南的全面性和權(quán)威性。NCCN指南將積極借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合全球范圍內(nèi)的研究成果和臨床實(shí)踐，持續(xù)優(yōu)化診療策略。指南更新與持續(xù)改進(jìn)國際多中心研究通過建立國際多中心研究平臺(tái)，促進(jìn)不同國家和地區(qū)的研究機(jī)構(gòu)合作，推動(dòng)兒童ALL治療方案的全球標(biāo)準(zhǔn)化和優(yōu)化