產(chǎn)業(yè)研究院建設(shè)申報(bào)書擬建產(chǎn)業(yè)研究院名稱所屬方向領(lǐng)域牽頭單位（蓋章）申報(bào)負(fù)責(zé)人姓名及職務(wù)手機(jī)E-mail二〇二四年*月填寫說(shuō)明一、一律用A4紙雙面打印，以普通紙質(zhì)材料作為封面，不采用膠圈、文件夾、金屬釘夾等帶有突出棱邊的裝訂材料。二、文字?jǐn)⑹鰬?yīng)簡(jiǎn)潔，數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)、可靠，凡不填內(nèi)容的欄目，均用“/”表示?！皢挝幻Q”欄要填寫規(guī)范化全稱。三、封面上的“所屬方向領(lǐng)域”請(qǐng)按照GB/T4754—2017《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》類別名稱填寫，并標(biāo)注相應(yīng)的中類代碼。四、表格填寫位置不夠的，可根據(jù)需要加頁(yè)填寫。五、申報(bào)材料按以下順序裝訂（制作目錄）。1.擬建產(chǎn)業(yè)研究院基本信息表；2.擬建產(chǎn)業(yè)研究院成員單位信息表；3.擬建產(chǎn)業(yè)研究院建設(shè)方案；4.成員單位共建產(chǎn)業(yè)研究院協(xié)議；5.其他佐證材料：5.1牽頭單位法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，制造業(yè)頭雁企業(yè)、高新技術(shù)企業(yè)、單項(xiàng)冠軍企業(yè)等認(rèn)定文件復(fù)印件；5.2.牽頭單位近5年承擔(dān)的省級(jí)以上重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目證明材料，獲得的省級(jí)以上科技獎(jiǎng)項(xiàng)證書復(fù)印件；5.3牽頭單位現(xiàn)有研發(fā)機(jī)構(gòu)（平臺(tái)）認(rèn)定文件復(fù)印件；5.4.牽頭單位、其他成員單位與產(chǎn)業(yè)研究院開展技術(shù)創(chuàng)新有關(guān)的有效發(fā)明專利清單及證書復(fù)印件；擬建產(chǎn)業(yè)研究院基本信息表產(chǎn)業(yè)研究院名稱方向領(lǐng)域產(chǎn)業(yè)研究院成員單位名稱1牽頭單位2共建單位3456…牽頭單位主管申報(bào)工作領(lǐng)導(dǎo)姓名移動(dòng)電話單位職務(wù)電子郵箱申報(bào)工作聯(lián)系人姓名移動(dòng)電話單位職務(wù)電子郵箱組建模式依托載體名稱擬注冊(cè)企業(yè)法人的股東單位名稱及出資額、出資比例（選填）1牽頭單位2參加單位3產(chǎn)業(yè)研究院主要建設(shè)內(nèi)容（500字以內(nèi)）真實(shí)性聲明本單位提交的申報(bào)材料內(nèi)容真實(shí)可靠，相關(guān)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。本單位承諾對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任。申報(bào)牽頭單位法定代表人簽字：年月日（申報(bào)單位公章）擬建產(chǎn)業(yè)研究院成員單位（企業(yè)）信息表單位名稱（蓋章）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊(cè)成立時(shí)間注冊(cè)資金（萬(wàn)元）其中外資（含港澳、臺(tái)）比例（%）注冊(cè)地址郵編聯(lián)系地址郵編法人代表聯(lián)系電話Email聯(lián)系人職務(wù)手機(jī)Email經(jīng)濟(jì)類型□國(guó)有企業(yè)□國(guó)有控股企業(yè)□外資企業(yè)□合資企業(yè)□私營(yíng)企業(yè)□其他（）研發(fā)人員數(shù)/高級(jí)職稱人數(shù)員工總?cè)藬?shù)資產(chǎn)總額（萬(wàn)元）固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）2023年資產(chǎn)負(fù)債率（%）2023年稅后利潤(rùn)（萬(wàn)元）2021-2023年銷售收入2021年萬(wàn)元，2022年萬(wàn)元，2023年萬(wàn)元。2021-2023年研發(fā)投入2021年萬(wàn)元，2022年萬(wàn)元，2023年萬(wàn)元。研發(fā)機(jī)構(gòu)認(rèn)定情況□省級(jí)以上企業(yè)技術(shù)中心□省級(jí)以上工程研究中心（工程實(shí)驗(yàn)室）□省級(jí)以上工程技術(shù)研究中心□省級(jí)以上重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室□國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心□其他（）申報(bào)時(shí)持續(xù)有效的知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況發(fā)明專利（個(gè)）已申請(qǐng)已授權(quán)實(shí)用新型專利（個(gè)）已申請(qǐng)已授權(quán)依法受讓、取得授權(quán)的專利（個(gè)）發(fā)明專利實(shí)用新型專利集成電路布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)（個(gè)）通過(guò)國(guó)家和國(guó)際組織認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室（檢測(cè)機(jī)構(gòu)）數(shù)量及檢測(cè)范圍、證書編號(hào)納入科研設(shè)施與儀器共享平臺(tái)的實(shí)驗(yàn)設(shè)備設(shè)施情況主要股東及所占股權(quán)比例（%）主營(yíng)業(yè)務(wù)[主要行業(yè)或領(lǐng)域、主要產(chǎn)品（或服務(wù)）及市場(chǎng)占有率]備注：牽頭單位和共建單位各填寫一份表，下同。擬建產(chǎn)業(yè)研究院成員單位（高校/科研院所）信息表高校/科研院所單位名稱（蓋章）主管部門或所屬單位研發(fā)機(jī)構(gòu)認(rèn)定情況□省級(jí)以上企業(yè)技術(shù)中心□省級(jí)以上工程研究中心（工程實(shí)驗(yàn)室）□省級(jí)以上工程技術(shù)研究中心□省級(jí)以上重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室□國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心□其他（）單位主管申報(bào)建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)及職務(wù)聯(lián)系電話E-mail具體參與擬建產(chǎn)業(yè)研究院申報(bào)及培育建設(shè)部門通過(guò)國(guó)家和國(guó)際組織認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室（檢測(cè)機(jī)構(gòu)）數(shù)量及檢測(cè)范圍、證書編號(hào)申報(bào)工作部門領(lǐng)導(dǎo)姓名及職務(wù)所在院系/部門聯(lián)系電話E-mail申報(bào)工作聯(lián)系人姓名職務(wù)與職稱聯(lián)系電話E-mail2021-2023年在擬建產(chǎn)業(yè)研究院所屬行業(yè)（領(lǐng)域）所取得的知識(shí)產(chǎn)權(quán)和科研成果發(fā)明專利（個(gè)）已申請(qǐng)個(gè)；已授權(quán)個(gè)，其中持續(xù)有效個(gè)實(shí)用新型專利（個(gè)）已申請(qǐng)個(gè)；已授權(quán)個(gè)，其中持續(xù)有效個(gè)集成電路布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)（個(gè)）取得的國(guó)家級(jí)和省部級(jí)科技獎(jiǎng)項(xiàng)具體名稱、等級(jí)及獲獎(jiǎng)時(shí)間近三年正式出版的專著與發(fā)表的SCI論文本單位近5年內(nèi)牽