上消化道出(Chu)血的護理第一頁，共七十四頁。上消化道(Dao)出血概念：指屈氏韌帶(Treitz)以上的消化道，包括(Kuo)食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血。第二頁，共七十四頁。Treitz韌(Ren)帶十二指腸空腸區的上后壁有一束由肌(Ji)纖維和結締組織構成的十二指腸懸肌(Ji)，固定于右隔腳上，十二指腸懸肌(Ji)和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構成十二指腸懸韌帶，又叫Treitz韌帶。手術中，Treitz韌帶可以認為是空腸起始的部位?！鸬谌?，共七十四頁。

病(Bing)因1胃及十二指腸疾病2肝、膽道疾病3胰腺疾病4食管疾(Ji)病全身性疾病5第四頁，共七十四頁。食管(Guan)炎食管潰(Kui)瘍食管癌

食管疾病第五頁，共七十四頁。

驟然起病，大量嘔血伴黑便為突發癥狀慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；

體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小；

預后差，死(Si)亡率高食(Shi)管疾病食管胃低靜脈曲張破裂出血第六頁，共七十四頁。食管癌與食管靜脈(Mai)曲張的鑒別診斷類別食管癌食管靜脈曲張粘膜中斷破壞增粗、迂曲、串珠、蚯蚓狀壁柔軟度硬、蠕動消失壁軟、伸縮自如壁腔狹窄、狹窄上擴張擴張分界與正常分界截然無截然分界范圍較短較長鋇劑通過障礙順暢、嚴重時輕度減慢第七頁，共七十四頁。

食管(Guan)疾病食管賁門粘膜撕裂(Lie)伴出血

劇烈嘔吐、腹內壓驟增賁門、食管遠端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血急診內鏡可發現第八頁，共七十四頁。病(Bing)因胃、十二指腸疾病消化性潰瘍慢性胃炎急(Ji)性胃粘膜病變胃癌胃粘膜脫垂胃動脈硬化，Dieulafoy病十二指腸炎等第九頁，共七十四頁。居消化道出血首(Shou)位，年輕人好發消化(Hua)性潰瘍出血1球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性2周期性、節律性疼痛，出血前數日疼痛加重，部分出血后疼痛緩解3一般為靜脈出血，表現黑便，少量僅表現大便潛血陽性，量大可嘔血。45內窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性。第十頁，共七十四頁。起病急驟，常以出(Chu)血為首發癥狀急性胃粘膜(Mo)病變1多有誘因，如嚴重創傷、顱腦疾病、燒傷、嚴重感染、大手術后或應用激素、消炎藥后2病變多發生于胃體高位，呈多發性糜爛或淺表潰瘍3出血可在短期內反復發生，但愈合迅速不留瘢痕4第十一頁，共七十四頁。很少(Shao)大量出血，多為少(Shao)量持續出血胃(Wei)癌1有時潰瘍型胃癌可引起大量出血2年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進行性消瘦3體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結腫大4第十二頁，共七十四頁。病(Bing)因肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出(Chu)血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。第十三頁，共七十四頁。臨床(Chuang)表現嘔(Ou)血失血性周圍循環衰竭黑便或便血其他臨床表現第十四頁，共七十四頁。嘔血者一(Yi)般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經過胃酸的作(Zuo)用嘔血上消化道出血的特征性癥狀臨床表現第十五頁，共七十四頁。有黑便不一(Yi)定伴有嘔血黑便色澤(Ze)受血液在腸道內停留時間長短影響黑便或便血上、下消化道出血均可表現為黑便臨床表現第十六頁，共七十四頁。周圍(Wei)循環衰竭出血量大、出血速度快(Kuai)時可出現下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變臨床表現第十七頁，共七十四頁。氮質血(Xue)癥：約24-48h可達高峰發熱：多數患者在24h內出(Chu)現低熱其他臨床表現貧血和血常規變化臨床表現第十八頁，共七十四頁。與下消化道出血鑒(Jian)別鑒別要點上消化道(Dao)出血下消化道(Dao)出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊第十九頁，共七十四頁。治(Zhi)療臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧頭偏向一側,避免嘔血時血液吸入引(Yin)起窒息監測血壓、脈搏測血常規、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等第二十頁，共七十四頁。1.嚴密監測出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補液輸血糾正休克4.藥物治療緊急處(Chu)理早(Zao)期聯合用藥：PPI+生長抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）治療第二十一頁，共七十四頁。抑(Yi)酸藥物血管活性藥物(Wu)(除外生長抑素及其類似物)常用藥物生長抑素及其類似物抗菌藥物治療第二十二頁，共七十四頁。抑酸(Suan)藥物臨床上常用PPI和H2受體拮(Jie)抗劑（H2RA）埃索美拉唑蘭索拉唑奧美拉唑雷尼替丁法莫替丁H2RA針劑PPI針劑治療第二十三頁，共七十四頁。常規止血(Xue)藥治(Zhi)療凝血酶：使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，促進凝血過程，口服、胃管或內鏡下注入。止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質第二十四頁，共七十四頁。出(Chu)血患者抗休克(Ke)對策急診內鏡檢查彌漫性出血無出血點血管露出確認出血點彌漫性出血大量出血視野不良藥物療法內鏡下止血法經血管介人（IVR）止血止血大量出血止血不能止血手術止血不能3日內，3次大量出血發作器械治療第二十五頁，共七十四頁。內鏡治療硬化劑注射皮圈(Quan)套扎硬化劑注射+皮圈套扎優點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張(Zhang)的重要手段并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩定第二十六頁，共七十四頁。經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創傷小，分流量個體化等優點，因此現(Xian)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治(Zhi)療第二十七頁，共七十四頁。外科治(Zhi)療外科手術(Shu)適應癥:內科治療無效應盡量避免第二十八頁，共七十四頁。1潛在并發癥：窒息2活動無耐力3焦慮4血容量不(Bu)足營養失調657知識缺(Que)乏護理問題有跌倒/墜床的風險第二十九頁，共七十四頁。

護理評估：間斷嘔血2小時黑便(Bian)兩次血壓100/60mmHg紅細胞3.66×10^12/L↓(3.8~5.1)血紅蛋白108g/L↓（115~150）護理目標：血容量逐漸恢復，血壓穩定護(Hu)理問題P1血容量不足

——與上消化道出血有關

第三十頁，共七十四頁。P1血(Xue)容量不足1體位與保持呼吸道通暢:大出血時平臥下肢略抬高；嘔吐時頭偏向一側；及時清理呼吸道分泌物；吸氧(Yang)2立即建立靜脈通道:配合醫生迅速、準確實施輸血、輸液等急救措施觀察治療效果及不良反應,避免急性肺水腫

護理措施

第三十一頁，共七十四頁。輸血(Xue)指征

血容量補足指(Zhi)征血紅蛋白低于70g/L失血量超過自身血容量25%失血性休克體位性暈厥、血壓下降、心率增快尿量大于20ml/h

脈搏由快、弱轉為正常、有力收縮壓接近正常脈壓差大于30mmHg四肢末梢由濕冷轉為溫暖、紅潤

P1血容量不足第三十二頁，共七十四頁。P1血(Xue)容量不足

護理措施

3飲食(Shi)護理：

出血停止后急性期少量出血期急性大出血伴惡心、嘔吐時禁食出血停止后改為營養豐富、易消化、無刺激性半流質、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食少量出血無嘔吐，可進溫涼、清淡流質飲食第三十三頁，共七十四頁。P1血容量(Liang)不足

4心理護理：觀察病人心理反應；關心、安慰病人；經常巡視5嚴密觀察患者病情變化和生命體征：如心率、血壓、頸靜脈充盈情況并準確記錄出入量

6觀察病人嘔血、黑便情況，評(Ping)估出血量及有無繼續或再次出血的征象

護理措施

第三十四頁，共七十四頁。大(Da)便潛血陽性（＋）出血量＞5ml黑便：每日(Ri)出血量在50-70ml

嘔血：出血量＞250ml出血量＞500ml且速度較快：可出現頭暈、無力、心悸心動過速、血壓下降等甚至出現休克出血量的估計1P1血容量不足第三十五頁，共七十四頁。出血量的估計2分級失血量臨床表現血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總量20%左右失血量500～1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總量30%以上失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細弱或摸不清＜70g/LP1血容量不(Bu)足第三十六頁，共七十四頁。

1反復嘔血、黑糞次數及量增多、或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴(Ban)腸鳴音亢進2在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓和脈搏，或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降3血紅蛋白、紅細胞計數與血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高4在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續或再次增高5原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復腫大亦提示有繼續出血

繼續或再次出血的征象P1血容(Rong)量不足第三十七頁，共七十四頁。7肝硬化并上消化道出血的病人，觀察有無并發感染、黃疸加重、肝性腦病8定期復查：紅細胞計數、血細胞比容、血紅蛋白護理評價：血容量逐(Zhu)漸恢復，血壓130/65mmHgP1血容(Rong)量不足護理措施第三十八頁，共七十四頁。1潛在并發癥：窒息2活動無耐力3焦慮4血容量(Liang)不足營養失調657知識缺(Que)乏護理問題有跌倒/墜床的風險第三十九頁，共七十四頁。

護理評估：間斷嘔血2小時平臥時惡心嘔出咖啡色內容物分泌物不能立即排除護理目標：防止(Zhi)病人發生窒息護理(Li)問題P2潛在并發癥：窒息

——與嘔血、分泌物不能排除有關

第四十頁，共七十四頁。P2潛在并(Bing)發癥：窒息1保持呼吸通暢，給予吸氧2病人在嘔吐時，協助采取頭低側臥位，頭偏向一側，防止窒息3病人大量嘔血時，及時用負壓吸引器(Qi)清除氣道內異物4密切觀察病情變化，及時通知醫生5嘔吐或黑便后及時清除血跡、污物，及時更換床單6床邊準備搶救器械，如負壓吸引、氣管切開包等

護理評價：病人未發生窒息

護理措施第四十一頁，共七十四頁。1潛在并發癥：窒息2活動無耐力3焦慮4血容量(Liang)不足營養失調657知識(Shi)缺乏護理問題有跌倒/墜床的危險第四十二頁，共七十四頁。

護理評估：精神、睡眠、食欲差頭暈、乏力體力下(Xia)降

護理目標：病人體力逐漸恢復護(Hu)理問題P3活動無耐力

——與失血性周圍循環衰竭有關

第四十三頁，共七十四頁。P3活動無(Wu)耐力1大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應臥床休息2協助病人取舒適的體位并定時更換3限制活動期，協助完成個人日常生活，如(Ru)進食、皮膚清潔、排泄等，預防壓瘡4提供安靜，舒適的環境，注意保暖5出血停止后適當室內活動，逐漸增加活動量并為病人制定可行的活動計劃6防止跌倒/墜床，加用床欄

護理措施護理評價：病人活動耐力逐漸恢復，可生活基本自理第四十四頁，共七十四頁。出血(Xue)期出血停(Ting)止期

-臥床休息-指導坐起站立-需陪同入廁所

-協助完成日常生活如：洗漱、更衣、進食

-室內活動：單次扶行連續行走可達到5~10米

-生活基本自理

-室內活動：單次連續行走達到10~15米P3活動無耐力-絕對臥床休息-定時更換體位-床上大小便恢復期活動受限期第四十五頁，共七十四頁。1潛在并發癥：窒息2活動無耐力3焦慮4血(Xue)容量不足營養失調657知(Zhi)識缺乏護理問題有跌倒/墜床的風險第四十六頁，共七十四頁。

護理(Li)評估：焦慮自評表65分情緒不穩定

護理目標：減輕病人焦慮程度護理問(Wen)題P4焦慮

——與擔心疾病預后情況有關

第四十七頁，共七十四頁。1鼓勵病人說(Shuo)出焦慮的原因及自我感受2加強疾病相關知識的介紹，解釋各項檢查、治療及護理措施和效果3出血期間陪伴病人，使其有安全感4提供安全舒適的環境5加強護患溝通，善于傾聽，耐心解答病人或家屬的提問，取得信任

護理措施P4焦(Jiao)慮護理評價：焦慮自評表42分，情緒基本穩定焦慮自評量表SAS第四十八頁，共七十四頁。按照中國常模結果，SAS標(Biao)準分的分界值為50分，其中50—59分為輕度焦慮，60—69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮焦慮自評量表SASP4焦(Jiao)慮第四十九頁，共七十四頁。1潛在并發癥：窒息2活動無耐力3焦慮4血(Xue)容量不足營養失調657知識(Shi)缺乏護理問題有跌倒/墜床的風險第五十頁，共七十四頁。

護理評估:年齡>65歲頭暈肢體乏力視力下降

跌倒/墜床風險評估表：3分

護理目(Mu)標：患者不發生跌倒、墜床等安全事件

護(Hu)理問題P5:有跌倒/墜床的風險

——與上消化道出血引起頭暈、乏力有關

第五十一頁，共七十四頁。P3活動無耐(Nai)力1大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應臥床休息2協助病人取舒適的體位并定時更換3限制活動期，協助完成個人日常生活，如進食、皮膚清潔、排泄等，預防壓瘡4提供安靜，舒適的環境，注意保暖5出血停止后適當室內活動，逐漸增加活動量并為病人制定可行(Xing)的活動計劃6防止跌倒/墜床，加用床欄

護理措施護理評價：病人活動耐力逐漸恢復，可生活基本自理第五十二頁，共七十四頁。

護理措施P5:有跌倒/墜床的(De)風險1加強防范：定期檢查病房設施，杜絕不安全隱患與病人和家屬溝通取得理解與配合告知有跌倒/墜床風險，并簽字病床高度合適（調整后立即還原把手）躺臥拉(La)起床欄預警標識清晰，夜間留陪一人第五十三頁，共七十四頁。

護理措施P5:有跌倒/墜床(Chuang)的風險2改善環境：廁所、浴室、走廊設置扶手走道寬敞無障礙物廁所、浴室鋪(Pu)設防滑墊，設置呼叫鈴病房光線明亮，地面干燥病房環境安靜，利于休養第五十四頁，共七十四頁。

護理措施P5:有跌倒/墜床的(De)風險3日常生活：日常用品放在易取的地方看護下進行日?；顒又L(Chang)短大小合適的衣褲、鞋4勤巡視病房，及時發現不安全隱患出現頭暈、乏力等不適立即扶患者臥床休息，通知醫生配合處理。及時準確記錄，認真做好交班護理評價：病人未發生跌倒、墜床第五十五頁，共七十四頁。1潛在并發癥：窒息2活動無耐力3焦慮4血容(Rong)量不足營養失調657知識(Shi)缺乏護理問題有跌倒/墜床的風險第五十六頁，共七十四頁。

護理評估：出血期禁食偏瘦，體重48kg食欲差消化吸收功能下降護理目標：攝入足夠的能量，維持最佳營(Ying)養狀況

護理(Li)問題P6營養失調

——與禁食、低于機體需要量有關第五十七頁，共七十四頁。P6營養失(Shi)調1禁食期遵醫囑給予靜滴腸道外營養，如脂肪乳、氨基酸等2病情穩定、出血停止后漸進溫涼流質、高熱量、高維生素飲食3避免粗糙、堅硬、刺激性食物4細嚼慢咽，防(Fang)止損傷曲張靜脈而再次出血5定期測體重

護理評價：患者配合合理飲食，營養狀況良好

護理措施第五十八頁，共七十四頁。

適宜(Yi)飲食飲(Yin)食護理不同時期的營養飲食：出血期恢復期飲食飲食禁忌P6營養失調肝硬化合并者飲食第五十九頁，共七十四頁。出血(Xue)期

恢復(Fu)期少量出血：流食，條件許可時應在短期內以牛奶為主要食物情況穩定：由逐漸增加流質飲食量，并酌情改為半流質飲食和軟食，直至正常飲食出血停止24小時后：可開始給予少量的流質飲食，密切觀察有無再出血

飲食1：不同時期的營養飲食大量出血：禁食，迅速由靜脈補液;嚴重休克則應準備輸血

P6營養失調第六十頁，共七十四頁。溫(Wen)涼流食半(Ban)流質、軟食藕粉，每日5~6餐,約2~3d；出血停止4~6天仍以米湯為主，也可給與肉湯，少量多餐軟面條為主食，菜肉均應切碎煮爛，易于消化吸收稀米粥、細面條湯、蒸雞蛋、芝麻糊等。每次約150~200g,7~10d,每日4~5餐，每次少于250g飲食2：適宜飲食

以米湯為主,亦可進食適量牛奶,每餐少于100mL；

P6營養失調第六十一頁，共七十四頁。損傷(Shang)胃黏膜引起出血強烈刺(Ci)激胃酸分泌不利于炎癥消退對肝臟的損害較大影響凝血因子的合成對消化道黏膜有較大的刺激作用,加重病情飲食3：飲食禁忌忌飲酒禁煙忌飲濃茶、咖啡忌辛辣、刺激性食物P6營養失調第六十二頁，共七十四頁。1活(Huo)動出血期飲食4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理嚴重出血伴惡心、嘔吐者暫時禁食，可使出血面免受食物的直接刺激，還可使胃蠕動減緩，胃酸分(Fen)泌減少到最低限度。因此，需要給患者補充足夠液體及電解質，必要時輸新鮮全血

禁食時間的長短，應根據病情需要而定，一般為1~3dP6營養失調第六十三頁，共七十四頁。2出血停止(Zhi)期飲食4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理此期患者出血停止，為禁食后開始進食的初始階段，可給予高熱量、高維生素、無渣的流質飲食。以米湯、豆漿、藕粉(Fen)糊、果汁、菜湯等如肝火冒犯、胃熱出血，可取鮮藕節500g入鍋加水煎，代茶服用；或者取鮮側植葉60g、鮮蓮藕250g,上料洗凈、搗爛、取汁，分次飲服，每餐100~150ml，一天6餐P6營養失調第六十四頁，共七十四頁。2出血(Xue)停止期飲食4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理進食后注意觀察患者的大便、嘔吐物、腹部等情況，判斷出血停止，患者可過渡到軟而易消化的半流質飲食為主，如藕(Ou)蛋糕既取鮮藕汁100ml煮沸，1個雞蛋調勻加入沸湯中，加鹽、食油調味或服食茅根鮮藕梔子仁粥對肝火冒犯、痰熱內盛之吐血等癥效果明顯，每天4~5餐P6營養失調第六十五頁，共七十四頁。3病(Bing)情穩定康復期飲食4：肝硬化并發上消化道出血患者的飲食護理飲食治療以富含蛋(Dan)白質的食物為主，少量脂肪、適量碳水化合物，并補充充足的維生素B1、C等，可選進食豬瘦肉、雞肉、魚肉、牛奶及植物性蛋(Dan)白，保持每日供給蛋(Dan)白質100g如有肝昏迷傾向者，蛋白質攝入量應低于20g/d。如出現腹水，食鹽攝入量應低于2g/d，有利于降低血氨濃度和減輕腹水也可選食一些中藥膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康復P6營養失調第六十六頁，共七十四頁。1潛在并發癥：窒息2活動無