臨床寄生蟲學Clinicalparasitology臨床寄生蟲學一、寄生蟲病流行概況

傳染病和寄生蟲病仍是當前危害人類健康的最嚴重疾病，尤其在發展中國家這些疾病已成為人類死亡的主要原因。

WHO提出的重點防治的六種熱帶病中，除麻風屬于microbiology范疇，其它五種為寄生蟲病：臨床寄生蟲學瘧疾(malaria)血吸蟲病（schistosomiasis）絲蟲病(filariasis)利什曼病(leishmaniasis) 錐蟲病（trypanosomiasis）臨床寄生蟲學（一）國外寄生蟲病的流行和防治概況世界衛生組織確定的5種寄生蟲病Malaria：90國，3億人感染Schistosomiasis：76國，2億人感染臨床寄生蟲學Filariasis：76國，9000萬人感染Leishmaniasis：非、美、歐、亞，

1300萬人感染Trypanosomiasis(錐蟲病)：

非洲錐蟲病30萬人感染

美洲錐蟲病南美洲1800萬人感染臨床寄生蟲學臨床寄生蟲學臨床寄生蟲學

（二）我國第二次寄生蟲病調查結果

感染人體的蠕蟲有26種，其中發現有首次感染人體的東方次睪吸蟲、埃及棘口吸蟲、單睪吸蟲等。蠕蟲總感染率為21.74%,其中土源性線蟲感染率為19.56%(鉤蟲6.12%,蛔蟲12.72%,鞭蟲4.63%)。推算全國感染土源性線蟲人數為1.29億人(鉤蟲3930萬人，蛔蟲8593萬人，鞭蟲2909萬人)臨床寄生蟲學

帶絳蟲感染率為0.28%,推算全國感染帶絳蟲人數為55萬人。流行區華支睪吸蟲感染率為2.40%,推算流行區感染人數為1249萬人。

12歲以下蟯蟲感染率為10.28%。

臨床寄生蟲學

血清學方法調查結果：總陽性率25.59%

包蟲病：陽性率12.04%

囊蟲病：陽性率0.58%

肺吸蟲病：陽性率1.71%

旋毛蟲病：陽性率3.38%

弓形蟲病：陽性率7.88%臨床寄生蟲學（三）我國寄生蟲病流行態勢

鉤、蛔、鞭蟲等土源性線蟲感染率明顯降低，推算從1990年的感染人數下降了63.65%。食源性寄生蟲感染率在部分省明顯上升，感染率比1990年上升75%,其中廣東、廣西、吉林分別上升182%、164%和630%臨床寄生蟲學

帶絳蟲感染率上升52.47%，其中西藏、四川分別上升97%t和98%，帶絳蟲主要分布在西藏、四川、新疆、青海等地，主要是牧民生食牛肉而感染。生食或半生食豬肉、魚、蟹引起囊蟲病、旋毛蟲病、弓形蟲病、肺吸蟲病，在西部地區感染率較東部為高，(囊蟲病、旋毛蟲病和弓形蟲病分別高出386%、69.44%，45.21%)。

臨床寄生蟲學

包蟲病和黑熱病在西部地區流行仍較為嚴重包蟲病：對西部12省、區調查，血清陽性率為12.04%，B超檢查包蟲病患病率為1.08%,推算全國包蟲病人數為38萬。黑熱病：西部6省、區共調查16295人，患病率為0.59%，新發現的病例中以新疆為多數。臨床寄生蟲學（四）問題與挑戰1.土源性線蟲病防治工作與我國社會發展水平和文明程度不相適應2.食源性寄生蟲病已成為影響我國食品安全和人民健康的主要因素之一3.寄生蟲病對我國婦女和兒童危害嚴重(5~14歲人群中感染率最高，女性感染率高于男性)4.寄生蟲病嚴重阻礙西部地區的經濟發展臨床寄生蟲學二、學習的主要內容

1.

寄生蟲病流行的基本特點：地方性、季節性、自然疫源性

2.寄生蟲生活史與傳病關系：感染方式和途徑、主要致病階段和致病過程

臨床寄生蟲學3.寄生蟲與臨床：病因、致病機制、臨床表現、診斷和治療病原學診斷/免疫學診斷其它實驗室診斷藥物/手術治療

4.寄生蟲病的預防和監測個人預防、群體預防

臨床寄生蟲學三、寄生蟲生活史與疾病關系進入人體階段(或infectionstage)在人體內階段(Migrationandlocalization

stage)離開人體階段(Stageleftman)

在外界環境或/和中間宿主的發育階段(Stageinenvironment/vector)

臨床寄生蟲學寄生蟲生活史模式圖Stageinman（寄生部位）Stageinenvironment

Stageleftman

Infectivestage

人體內移行途徑感染方式和途徑

排離方式和途徑臨床寄生蟲學四、寄生蟲感染與單核巨噬細胞

（一）巨噬細胞在寄生蟲感染的免疫應答中的協同作用

1.吞噬、加工處理、提呈寄生蟲抗原這過程主要發生在特異性免疫反應的誘導期臨床寄生蟲學

2.巨噬細胞的激活可作為效應細胞殺傷寄生蟲利什曼原蟲、錐蟲、瘧原蟲、曼氏血吸蟲和某些線蟲有一定的激活巨噬細胞功能從而使巨嗜細胞吞噬、粘附、擴散和細胞毒等能力有所增強

吞噬：腹腔巨嗜細胞對瘧原蟲有一定殺傷作用（鼠、invitro）臨床寄生蟲學

細胞因子對巨噬細胞作用：T細胞分泌的巨噬細胞激活因子(MAF)和IFN可激活熱帶利什曼原蟲或弓形蟲寄生的巨噬細胞釋放H2O2,從而破壞和殺傷蟲體作用—細胞因子（在弓形蟲病發生過程中巨噬細胞可能起到重要作用，已發現IFN-γ受體缺陷的宿主，其巨嗜細胞活性不足，如巨噬細胞活性不足是不能用其它免疫機制來替代。）臨床寄生蟲學

巨噬細胞分泌可溶性物質：其分泌的細胞因子有十多種。已發現弓形蟲感染使巨噬細胞產生TNF-α，TNF以自泌形式誘導NO產生，從而抑制弓形蟲在細胞內生長。IFN-γ激活的巨噬細胞—NO殺傷瘧原蟲作用與NO量呈正相關。

臨床寄生蟲學

巨噬細胞與抗體的協同作用：抗體通過巨嗜細胞膜上Fc受體激活巨噬細胞,可觸發巨噬細胞內O-2、和H2O2等生成，從而介導巨噬細胞對靶細胞的殺傷作用。在寄生蟲感染免疫中使抗體的調理作用、巨嗜細胞吞噬和破壞蟲體的能力增強。在血吸蟲感染時，IgE介導的巨噬細胞的細胞毒作用不可忽略，可

臨床寄生蟲學

可見巨噬細胞粘附于童蟲，數小時后童蟲結構發生明顯的變化，最后導致童蟲死亡。（ADCC作用）在某些絲蟲感染時，經IgE介導、巨噬細胞粘附于微絲蚴，使蟲體細胞內出現溶酶體樣顆粒及微絲蚴的破壞。臨床寄生蟲學

3.巨噬細胞在寄生蟲感染免疫應答中的抑制作用

弓形蟲初次感染首先激活巨噬細胞，誘導IL-12產生自然殺傷細胞增殖分泌IFN-γT細胞、巨噬細胞活化IL-10產生宿主免疫系統呈低應答性原蟲血癥持續存在此時，CD8+細胞產生的IFN-γ控制急性感染，并抑制IL-10產生，機體呈慢性寄生蟲病的平衡狀態臨床寄生蟲學

馬來絲蟲和班氏絲蟲感染中，特異性T細胞反應低下和抗體生成減少，其原因是巨噬細胞抗原提呈能力下降導致不能激活特異性T細胞反應。小鼠感染曼氏血吸蟲后，肉芽腫反應在感染后6~8周達高峰，以后逐漸減弱，這種宿主反應性下降,原因是血吸蟲蟲卵肉芽腫巨噬細胞能誘導T抑制細胞，從而減輕肉芽腫的反應。臨床寄生蟲學

在寄生蟲感染中，免疫抑制的發生往往是T細胞、巨噬細胞、血清抑制因子等諸因素共同作用的結果。寄生蟲感染時伴有免疫抑制，對于寄生蟲的生存可能是有利的，但在大多數情況下幾乎還不能表明免疫抑制能有意義地損害宿主對感染寄生蟲的本身反應。臨床寄生蟲學

4.巨噬細胞對寄生蟲感染免疫應答的調節

寄生蟲感染時，巨噬細胞提呈抗原，激活淋巴細胞，促進淋巴因子和抗體的生成來增進免疫應答，而且還可抑制免疫應答，具有雙重功能，共同組成免疫調節。主要通過其分泌物所介導，其中具有代表性的是：IL-1可促進免疫反應，促進T細胞和B細胞增殖及IL-2產生；前列腺素則抑制免疫應答，抑制T細胞活化及IL-2的生成，呈負性調節。臨床寄生蟲學

5.巨噬細胞在某些寄生蟲感染的免疫病理中的作用

瘧疾：單核吞噬細胞不僅吞噬有原蟲寄生的紅細胞，而且大量吞噬正常紅細胞，是產生瘧疾貧血的原因之一。某些組織中的巨噬細胞和血液中的單核細胞具有合成“內源性熱原”，當這種“內源性熱原”的釋放是瘧疾發作引起發熱。激活的巨噬細胞釋放TNF可抑制骨髓細胞分裂，降低紅細胞的生成量。臨床寄生蟲學

血吸蟲：曼氏血吸蟲蟲卵肉芽腫產生過程中有大量巨噬細胞浸潤，同時巨噬細胞可以產生較大量的O2-和前列腺素，O2-對組織有破壞作用，而前列腺素抑制淋巴細胞繁殖和淋巴因子產生，并對肉芽腫巨噬細胞本身起到調節作用。慢性曼氏血吸蟲感染時，血管緊張素Ⅰ轉換酶升高，該酶的底物之一是舒緩激肽，舒緩激肽在蟲卵肉芽腫炎癥反應中起重要作用，血管緊張素Ⅰ轉換酶升高使舒緩激肽滅活量增加，使感染后期炎癥反應減弱，肉芽腫退化。臨床寄生蟲學

五、寄生蟲感染與嗜酸性粒細胞（ESO）

許多寄生蟲感染均伴有外周及局部組織內嗜酸性粒細胞增多，血吸蟲、肺吸蟲、絲蟲、旋毛蟲、豬囊蟲和棘球蚴的感染及內臟幼蟲移行癥較為明顯。其為非特異性免疫成分，但常作為一種效應細胞與特異性抗體和/或其它非特異性成分一起，對侵入的寄生蟲起殺傷作用，并參與寄生蟲肉芽腫的形成，并對寄生蟲感染引起的過敏反應起調節作用，同時對宿主組織造成損傷。

臨床寄生蟲學1.嗜酸性粒細胞在抗寄生蟲感染中的作用

EOS對小型寄生有吞噬作用,但吞噬能力較中性粒細胞為小。其對大型寄生蟲的殺傷作用主要是通過細胞毒作用。EOS是一種高度特化的效應細胞，其細胞膜表面有IgG和IgE兩種抗體的Fc受體，借這兩種受體與結合于寄生蟲的特異性抗體結合，使EOS與寄生蟲表面密切接觸，細胞脫顆粒，釋放出其中毒性蛋白

臨床寄生蟲學

如主要堿性蛋白（MBP）等對組織階段的蠕蟲進行殺傷。嗜酸性粒細胞這種ADCC殺傷的靶子在蠕蟲主要是針對宿主體內發育過程中的幼蟲階段，如血吸蟲的童蟲、旋毛蟲的新生幼蟲、絲蟲微絲蚴等，而對成蟲的作用不明顯。另外，在多種寄生蟲感染中可測出循環抗原抗體復合物，它可抑制EOS對寄生蟲幼蟲的殺傷，認為是EOS膜上的Fc受體被復合物所阻斷。臨床寄生蟲學2.嗜酸性粒細胞對寄生蟲感染引起的I型超敏反應的調節

I型超敏反應中釋放的組織胺、白三烯及ECF-A等物質對EOS具趨化作用，吸引EOS至反應部位，EOS可釋放一些酶對這些血管活性物質滅活外，還可釋放前列腺素抑制嗜堿性粒細胞脫顆粒，另外，EOS還可吞噬肥大細胞及嗜堿性粒細胞釋放的顆粒及抗原-抗體復合物，尤其是IgE免疫復合物，起到反饋抑制I型超敏反應加劇的作用。臨床寄生蟲學3.嗜酸性粒細胞對宿主組織的損傷

嗜酸性粒細胞也是I型超敏反應炎癥的重要效應細胞，具有對宿主組織的損傷作用。主要是肥大細胞產生的IL-5使EOS增殖、成熟、分化并吸引EOS參與I型超敏反應的延緩相反應，EOS與I型超敏反應引起的表達內皮細胞粘附分子-I的內皮細胞結合，釋放出大量炎性因子對組織造成損傷，如熱帶肺嗜酸性粒細胞增多癥中EOS釋放過量氧自由基（O2-、H2O2）損傷肺實質。旋毛蟲、弓形蟲等。臨床寄生蟲學4.嗜酸性細胞增多癥與寄生蟲感染

外周血EOS絕對計數超過0.5x109/L為EOS增多癥。外周血和組織EOS增多是許多寄生蟲病尤其是蠕蟲感染的特征性征象。侵襲宿主組織的寄生蟲通常引起高度的EOS增多，如持久的幼蟲移行癥。在宿主體內發育階段短暫移行引起短暫的EOS增多，如線蟲引起Loeffler’s綜合征。臨床寄生蟲學

持續的組織炎癥反應可引起慢性EOS增多，如旋毛蟲病、血吸蟲病。絲蟲感染、鞭蟲感染、豬囊蟲病、豬帶絳蟲病、牛帶絳蟲病、肺吸蟲病、姜片蟲病、肝片蟲病等均出現EOS增多癥。

EOS增多有可變現象，如豬帶絳蟲早期感染常觀察到EOS增多，而慢性豬帶絳蟲病例中約10%有EOS增多癥；棘球蚴病人當囊液緩慢滲出時EOS增多，囊破裂時則出現嚴重的EOS增多；臨床寄生蟲學

內臟幼蟲移行癥可引起EOS增多，但當Taxocaracanis/T.cati定居于眼球時，常不發生EOS增多。因此，對EOS增多癥病人，對寄生蟲病的診斷價值是明確的，但也有限的，而且，在不能找到寄生蟲或寄生蟲卵時，也不能排除寄生蟲作為EOS增多的原因。臨床寄生蟲學

蠕蟲感染EOS增多機制：

1.寄生蟲長期與宿主接觸而不斷釋放抗原。

2.大多數寄生的部位如腸粘膜、肺組織是富含肥大細胞和EOS的環境，也是IgE抗體產生較多部位。

3.寄生蟲感染免疫中嗜酸性細胞趨化因子的釋放，使EOS在局部和血循環中增多臨床寄生蟲學

原蟲感染時EOS增多不是一典型現象。如惡性瘧原蟲感染急性期EOS減少，持續到退熱和原蟲血癥消失，治療后恢復期EOS增多，并可持續相當一時期；卡氏肺孢子蟲感染可引起EOS增多；溶組織內阿米巴病人糞便中可查到夏科雷登氏結晶（嗜酸性粒細胞破裂后形成的結晶）；弓形蟲感染有時在組織內也可產生局部嗜酸性粒細胞浸潤。臨床寄生蟲學六、寄生蟲感染與腹瀉

多種寄生蟲感染可引起腹瀉，腹瀉的出現主要取決于腸的蠕動、分泌與吸收功能的失調，其中胃腸道對水及電解質的吸收和分泌有很大關系。小腸是重要吸收部位，整個小腸均可吸收水份，但食后主要吸收部位在小腸上部。臨床寄生蟲學

鈉、鉀等電解質和其它水溶性物質吸收，依賴于載體的存在和主動運輸力以及腸粘膜的被動通透性。如鈉在空腸的吸收是由于隨著已糖吸收而出現沿著滲透梯度而流動。此外，空腸液中pH值增高或存在HCO3--CO2緩沖混合物時，也能NaCI的吸收。當過多的液體由小腸進入大腸，大大超過結腸吸收水分和電解質的能力時，或結腸吸收能力降低時，都可發生腹瀉。臨床寄生蟲學1.臨床上根據腹瀉緩急分類

急性腹瀉：指患者排便次數增加，并出現不同程度的稀便，可伴有腸痙攣，其原因是：腸粘膜分泌物過多，水分吸收減少以及腸蠕動亢進。痢疾粘膜有破壞，頻排膿血便，常伴有里急后重和腹部疼痛。水瀉無粘膜破壞，排水樣便，不含膿血細胞，可不伴里急后重或腹痛。臨床寄生蟲學

慢性腹瀉：腹瀉病程持續或癥狀反復發作，一般超過二個月。原因器質性破壞，寄生蟲感染可產生器質性破壞，如慢性腸阿米巴腸壁組織破壞，長期表現間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣等。有時可為功能性，臨床上常見的腸易激綜合癥，可能與膽堿能神經活動性過高，引起高張力的胃腸的運動，表現出不同程度的腹痛、便秘或腹瀉或腹部飽脹感，似乎與寄生蟲感染無關。臨床寄生蟲學2.寄生蟲引起腹瀉的發病機制

（1）機械性作用:賈第蟲寄生十二指腸,影響絨毛膜包被,降低微絨毛酶活力造成腸絨毛萎縮,加上蟲體覆蓋腸粘膜表面,影響小腸吸收功能。絳蟲皮層外緣微毛頂部為小棘樣尖端，微毛有附著功能、微毛尖端刺破腸絨毛和細胞，使細胞漿滲出，局部產生炎癥，或發展為局部潰瘍而影響腸道吸收。臨床寄生蟲學

（2）毒素和酶的作用：溶組織內阿米巴滋養體釋放的水解蛋白酶和穿孔素，溶解和破壞結腸壁組織，造成局部潰瘍；結腸小袋纖毛蟲本身機械運動和分泌透明質酸酶的共同作用侵入腸組織，造成腸壁潰瘍，病變和癥狀類似阿米巴，潰瘍數目與感染程度有關，嚴重感染者可累及全部結腸粘膜，產生嚴重腹瀉

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（3）超敏反應：寄生蟲體、分泌排泄物具有抗原性，蠕蟲的變應為糖蛋白。腸粘膜組織中IgE和肥大細胞同時存在，當腸腔內有蠕蟲寄生時，引起局部過敏反應，出現組織炎癥。腸肥大細胞增生見于一些蠕蟲感染，抗體、補體和T細胞能激活肥大細胞，釋放各種介質，參與宿主對蠕蟲感染的免疫反應，形成的抗原抗體復合物、肥大細胞釋放的介質所誘發的炎癥反應均可促進粘液分泌。臨床寄生蟲學

寄生蟲引起的腹瀉經常有多種機制參與，大多數是在腸道局部發生病變的基礎上伴有功能失調所引起。例賈第蟲寄生可產生機械性刺激、免疫反應造成腸粘膜炎癥，炎癥反應可致粘膜細胞膜迅速改變，由于具有絨毛的成熟柱狀細胞減少造成吸收不良。又可產生腸道生理性功能障礙，導致雙糖酶缺乏，特別是乳糖酶缺乏，產生乳糖不耐受性癥狀；也可引起明顯的葡萄糖和甘氨酸主動運轉降低。形態、生理異常、免疫反應可能是賈第蟲病腹瀉的原因。臨床寄生蟲學3.某些寄生蟲腹瀉的臨床特點

寄生蟲性腹瀉絕大多數與寄居腸道的寄生蟲有關。（1）賈第蟲：癥狀出現在感染后約15天（有些患者有旅游史），有上腹痛、腹瀉、稀便、體重減輕、脂肪痢，其中以腹瀉、腹痛厭食為常見。急性感染者可突然發作，暴發性腹瀉，出現水樣性大便，腹痛。但以慢性最多見，表現周期性稀便，反復發作，大便奇臭。臨床寄生蟲學

（2）隱孢子蟲：有兩種臨床類型。一是免疫功能低下的隱孢子蟲病，多見于艾滋病人，癥狀多、病情重、持續時間長，腹瀉為主要癥狀，持續性霍亂樣水瀉最為常見。另一類為免疫功能正常者的隱孢子蟲病，以腹瀉為主，常為暴發性，可有惡心、脹氣、厭食，癥狀持續10~14天，有一完整的臨床和寄生蟲病原痊愈過程。

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（3）菲律賓毛細線蟲：此病主要發生在菲律賓、泰國等地，以20~50歲男女得病較多，與喜食生的或半生淡水魚肉有關。本病起病較緩，僅有隱痛與腸嗚，腹部脹氣顯著，可有腹部壓痛，2~6周內發展為腹瀉，初為間隙性，后為持續性，表現為嚴重腸功能紊亂，包括吸收不良、水和電解質大量喪失以及血漿蛋白由腸道排出等，來自東南亞或西太平洋地區的、流行性頑固性腹瀉或吸收不良的“非弧菌霍亂”應考慮為此病。臨床寄生蟲學

（4）粉螨：在五谷、干果、蘑菇、干酪、臘肉、火腿、中草藥及白糖等可有粉螨存在，人們在生活和生產中誤食入可引起腸螨病。臨床上表現腹痛、腹瀉、肛門燒灼感、乏力、精神不振、消瘦等。腹瀉次數每日3~4次以上，可有粘液，持續時間長且反復。此病多發生在夏季，易誤診為過敏性腸炎、神經性腸炎等。EOS升高，糞便中可查出活螨或螨卵，直腸鏡可見腸壁蒼白，粘膜成顆粒，腸壁潰瘍，活檢時潰瘍邊緣可有活螨和成簇螨卵。臨床寄生蟲學

（5）寄生蟲性腹瀉的診斷要點：

1）病人有寄生蟲接觸史，要了解患者居住史、疫水接觸史、飲食習慣、生活方式等。

2）與寄生蟲病流行區分布一致，一般腹瀉發病較緩慢。其它病原體感染與季節關系較密切，急性發病居多。

3）慢性腸道寄生蟲病患者發熱較少，腹瀉用驅蟲藥物后有效。

4）EOS增高，對寄生蟲病腹瀉診斷有參考意義。臨床寄生蟲學

七、寄生蟲感染與發熱

1.致熱原與激活物

許多外致熱原通過激活產致熱原細胞（單核-巨噬細胞系統，嗜酸性粒細胞），產生內生致熱原釋放至血循環中，作用于體溫調節中樞，使體溫調節中樞調定點上移，使正常血液溫度為冷刺激,體溫中樞發出沖動,運動N—骨胳肌緊張度增高/寒戰并產熱、交感N—皮膚血管收縮散熱減少，產熱大于散熱。臨床寄生蟲學2.某些寄生蟲病的熱型

間歇熱：一天之內體溫之差在正常與高溫之間，最典型的是瘧疾。雙峰熱：一晝夜體溫兩次升降，升降相差1oC左右，見于黑熱病等。顛倒熱：絲蟲病或瘧疾發熱等不規則熱：每天熱度高低不等，呈不規則波動，阿米巴肝膿腫等。

弛張熱：一晝夜體