膝關節骨性關節炎

診治進展及護理二病區趙麗君4/7/2025為什么要特別重視骨性關節炎？

在許多人看來，關節炎只是一種常見的慢性病，但它卻是世界頭號致殘性疾病。目前全世界關節炎患者有4億人。在亞洲地區，每六個人中就有一人在一生的某個階段患上關節炎。目前，我國的關節炎患者估計在１億人以上，而且人數還在不斷增加。最常見的關節炎是骨關節炎.4/7/2025CentersforDiseaseControlandPrevention,MMWR,2001;50:120-125聽力問題四肢僵硬精神情緒問題視力問題中風17.516.57.84.74.74.23.73.43.32.8%ofAllDisabilities關節炎腰背痛心臟病，動脈硬化呼吸系統疾病糖尿病18歲以上成人致殘的常見原因4/7/2025世界衛生組織決定，從2000年起，每年10月12日為“世界關節炎日〞。KofiA.Annan骨與關節十年TheBoneandJointDecade4/7/2025中新社2002年10月13日衛生部副部長黃潔夫在北京人民大會堂代表中國政府宣布：中國正式參加全球“骨骼與關節健康十年行動〞

4/7/2025骨關節炎流行病學女性多于男性絕經后婦女發病率更高 白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動力喪失的主要原因女性第四位男性第八位必需重視對骨關節炎的診療4/7/2025定義:骨性關節炎〔OA.Osteoarthritis〕是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節軟骨，還涉及整個關節，包括軟骨下骨、韌帶、關節囊、滑膜及關節周圍肌肉。4/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025骨性關節炎有不同的名稱因其外觀多伴有關節肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節炎，也有人稱之為肥大性關節炎。因其從關節軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節炎，也稱之為骨關節病。現在多數稱之為骨性關節炎，4/7/2025病因從發病原因本病分為原發性和繼發性兩種。原發性骨性關節炎又稱特發性骨性關節炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關節最常見。原發性骨性關節炎通常進展緩慢，而且不太嚴重。繼發性骨性關節炎也很常見，常繼發于關節畸形、關節損傷、關節炎癥或其它傷病，又稱創傷性關節炎。4/7/2025分類原發性局部性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱繼發性：外傷性、先天性〔局部的髖臼發育不良、全身的粘多糖體病〕代謝性〔痛風、假性痛風等〕骨壞死、各種關節炎后遺癥4/7/2025發病因素〔一〕危險因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養血管數量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關節負重過度性別：女性的發病率為男性的8倍關節先天/后天畸形：關節受力不當引起軟骨變形

4/7/2025發病因素〔二〕誘發因素：關節損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕寒冷環境的人多有病癥。與溫度低，引起血運障礙有關。關節反復受壓：日本人,僧人關節過度活動4/7/2025加重因素

代謝/內分泌障礙關節生物力學環境改變關節營養障礙4/7/2025病理及生化改變骨性關節炎的病變中心是軟骨損傷。疾病的第一征象是膠原纖維支架的別離。破損軟骨承受應力的能力下降，導致軟骨下骨承受相對較多的應力而發生微骨折。修復后的骨組織失去正常的彈性，引發關節軟骨的進一步損傷。4/7/2025生化改變骨性關節炎原發性生化改變表現為，軟骨基質蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細胞不能合成正常的具有長鏈結構的透明質酸和聚氨基葡萄糖，由此產生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網狀結構中逸出，導致關節軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結構破壞。繼發反響有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進一步導致軟骨的損傷并引發關節相鄰骨骼的骨性關節炎反響。4/7/2025臨床表現膝關節骨性關節炎主要病癥是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。4/7/2025關節周圍的神經所發出的神經末梢受到刺激是骨關節炎疼痛的主要原因4/7/2025疼痛也來自于關節囊內及其周圍區域如滑膜、關節周圍肌肉痙攣、關節周圍韌帶或軟骨下骨的炎癥等4/7/2025

1.、疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續痛夜間痛4/7/2025疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關節內側。膝外側或后側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經常變換者也不少見。4/7/2025活動痛:膝關節處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛:由于加重了膝關節負荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內，由于座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負重痛的共同作用所致。假設負重前站起，先活動一下不負重的腿膝，再站起那么疼痛就會減輕或不痛。4/7/2025主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關節負擔產生疼痛。靜止痛:膝關節長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節內壓力增高有關。常需經常變換體位，才得緩解。4/7/20252.腫脹由于軟組織變性增生、關節積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹到達與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者。4/7/20253.畸形膝內翻畸形〔見圖〕4/7/20254/7/20254.功能障礙骨性關節炎所引起的功能障礙可分為關節活動協調性異常及關節屈伸活動范圍減少的改變。絕大多數屬于功能受限，很少見到關節功能永久性完全喪失者。4/7/2025實驗室檢查全身狀況多屬正常。關節滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細胞計數常在1000以內，偶爾可以到達幾千，主要為單核細胞。偶然見粘蛋白凝塊堅實。有時可見到紅細胞，軟骨和纖維碎屑4/7/2025X線檢查關節間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節炎的根本X線特征。骨性關節炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現。隨著關節軟骨變薄，關節間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。4/7/2025在標準X線片上，成人膝關節間隙為4mm，小于3mm即為關節間隙狹窄。60歲以上的人正常關節間隙為3mm，小于2mm為關節間隙狹窄。個別人關節間隙甚至可以消失。4/7/2025膝關節

X正位片

〔膝OA〕4/7/20254/7/2025骨關節炎治療現狀骨關節炎并不一定隨時間的增加而加重到目前為止，還沒有治愈骨關節炎的方法目前所有的治療都是減輕病癥，延緩病程的開展4/7/2025膝關節骨性關節炎治療目前的治療方法4/7/2025骨關節炎的非藥物治療病人的教育適當的營養，減肥有氧鍛煉體療、理療助行工具職業訓練4/7/2025病人教育和咨詢通過多種方式開展患者教育，普及骨關節炎病因、預后和治療方面的知識。既往我國對骨關節炎的認識有許多誤區，要讓患者對疾病的性質和治療根本原那么有正確的了解.醫生應讓患者確信，多數骨關節炎患者能進行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕病癥、改善功能。

4/7/2025應鼓勵患者改變不良的生活方式和運動形式，進行適當形式的活動，防止一些不適當的、可能加重關節退變的活動。4/7/2025適當休息在病情允許的范圍內工作和生活，不可使受累關節過度負重、受潮、受涼、過于勞累，并應防止久坐、久站。不應使膝關節處于某一體位長久不動，應適當活動關節。4/7/2025飲食與體重平衡的飲食：水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉減肥：肥胖增加了關節的負荷，每增加1KG體重，髖、膝關節將增加4KG的負荷。大劑量Vc可使關節炎進展減慢3倍。VitD下降時OA進展較快4/7/2025有益的鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關節屈伸活動4/7/2025堅持多乘車(包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺階及走不平的路。4/7/2025理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴那么效果更好。激光照射4/7/2025輔助工具手杖和助步器的應用可減輕受累關節的壓力，增加穩定性，改善功能，減輕下肢關節的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節的退變進程。改變家庭及工作環境能使骨性關節炎患者更容易完成日常工作。護膝、矯形支具等4/7/2025藥物治療使用藥物治療骨關節炎強調用藥個體化.①按病情：對關節炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關節內注射藥物較常用.③根據骨關節炎的異質性：如膝關節骨關節炎，NASIDs常不奏效，關節內注射透明質酸鈉，往往可以緩解病癥.④當然還要根據病人的反響性，防止副作用。4/7/2025藥物有以下幾類(一)單純止痛藥物〔二〕非甾體類藥〔三〕鎮痛藥物〔四〕皮質激素〔五〕關節軟骨營養藥物〔六〕外用藥物4/7/2025(一)單純止痛藥物

美國風濕病學會將乙酰氨基酚〔撲熱息痛〕列為治療骨關節炎的首選藥物。輕到中度的關節疼痛使用鎮痛藥物是有效的。在出現間歇性關節疼痛時，或在進行性加重疼痛病癥的活動前應用；緩解持續性疼痛通常需要通過正規服用方法獲得。臨床應用藥應掌握分寸，防止因過分鎮痛而導致關節的過度使用，加重退變。4/7/2025〔二〕非甾體類藥1為常規用藥，可消除關節疼痛和僵硬，能抑制炎癥反響，有潛在的優點。非甾體類抗炎藥物雖能緩解病癥，但不能改善病情開展，長期使用還可以引起許多不良反響，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經系統的副作用最為常見。4/7/2025非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優妥、西樂葆、萬絡、莫比可等4/7/2025〔三〕鎮痛藥物因為骨關節炎只存在低度炎病癥況，因此嘗試使用鎮痛藥物控制疼痛，經臨床試驗說明鎮痛效果較好，對于中度以上疼痛的控制優于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠狀況，平安性和耐受性也較NSAIDs類藥物好。4/7/2025〔四〕皮質激素全身性使用糖皮質激素，在骨關節炎的治療中意義不大。關節內注入皮質激素對某些關節急性炎癥表現明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應用，但是作用有限，在嚴格選擇的病例中，關節內注入皮質激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續不超過數周。4/7/2025〔五〕關節軟骨營養藥物這些藥物多為軟骨基質或關節液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養，減緩和修復軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解病癥。4/7/20251、關節內注射透明質酸鈉〔玻璃酸鈉〕〔hyaluronicacid〕作為治療骨關節炎一種新的補充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過100萬人次，效果良好。自20世紀70年代起，Peyron首次應用透明質酸鈉關節腔內注射治療骨關節炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應用于臨床，多數認為有效，但也有否認者。一般需要每周關節內注射1次，連續5周。4/7/2025透明質酸〔HA〕透明質酸屬粘多糖物質，是關節液及軟骨基質的主要組成成分骨關節病患者的滑液中透明質酸的濃度、分子量和粘彈性均低于正常關節，滑膜合成透明質酸的功能低下關節腔內注射藥物潤滑關節，減少摩擦保護軟骨，促進修復抑制炎癥，減少滲出緩解疼痛，改善功能促進玻璃酸鈉合成，作用持久4/7/20254/7/2025〔六〕外用藥物膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類4/7/2025膝關節骨性關節炎治療4/7/2025膝關節骨性關節炎治療去除關節內炎性組織、骨贅、游離體和磨損顆粒矯正關節和肢體力線或畸形增強關節的穩定性修復關節缺損重建毀損關節4/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025骨軟骨自體或異體移植〔新鮮或凍干的〕骨膜外表移植4/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025人工膝關節置換人工膝關節是結合膝關節本身解剖、生理學特點設計出來的人工關節假體，用來替代人體原來的膝關節。人工全膝關節包括股骨假體、脛骨假體和髕骨假體，由金屬制成的股骨髁、脛骨托及超高分子量聚乙烯制成的脛骨墊和髕骨假體幾局部組成。

4/7/2025理想的關節置換無痛恢復關節活動度穩定永久性脫位－1％松動>90%10年生存率下肢靜脈栓塞/肺栓塞感染－1％活動度受限髕骨不穩定3－5％并發癥4/7/2025人工膝關節置換4/7/2025雙側膝關節OA4/7/20254/7/20254/7/20254/7/2025護理(一)骨關節炎急性發作時最主要的治療是休息.護士應特別強調患者受累關節充分休息一旦關節炎病癥消除應盡快恢復受累關節鍛煉4/7/2025護理(二)鍛煉(活動范圍等長等張等力活動姿勢和強度)有助于保持軟骨組織健康和關節正常活動范圍,并能增加肌腱和肌肉的應力吸收每天進行伸展運動非常重要.把有方案的運動作為治療的一局部有可能使膝髖關節骨關節炎靜止不開展,甚至發生逆轉應保持休息和鍛煉之間的平衡日間每4~6小時要休息一下以便軟骨能吸收關節液中的水分和營養4/7/2025護理(三)由于骨關節炎與肥胖缺鈣維生素A和D缺乏有關因此在飲食起居上護士要注意宣教以下幾點：(1)要適當增加戶外活動鍛煉盡量防止長期臥床休息(2)進高鈣食品必要時補充鈣劑(3)超體重者宜控制飲食減輕體重以利于減輕關節負重(4)蛋白質的攝入要有限度(5)要增加多種維生素攝入如維生素AB