壓瘡護理查房病情介紹37床,付愛連,女,71歲,因骶部、雙側臀部、髖部、右足底皮膚發黑潰爛2月于4月14日平車入院。入院診斷:1、全身多處壓瘡(骶部、雙側臀部、雙側髖部、右足底等)2、腦出血后遺癥3、高血壓病(3級極高危組)病情介紹既往史:2012年因腦出血,當時住院保守治療,2012年因右側股骨頸骨折行髖關節置換術,目前右側偏癱,2003年發現高血壓病,最高血壓:200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血壓。治療情況入院體查:T:36、5℃P:85次/分R:20次/分BP141/81mmHg專科體查:右臀部約9cm*7cm四期壓瘡,中心圈可見黑色壞死,周邊散在6處各約2cm*2cm三期壓瘡,骶尾部約11cm*6cm四期壓瘡,左足跟約4cm*3cm四期壓瘡,左髖部外側約7cm*4cm三期壓瘡,左臀部有一約4cm*2cm三期壓瘡,有一約4cm*2cm四期壓瘡,右側肢體肌力0級,左下肢肌力1級,左上肢肌力3級,四肢肌張力稍高血液檢查結果:血常規:紅細胞2、81g/L↓、血紅蛋白82、00g/L↓、紅細胞壓積25、40%↓;白蛋白29、1G/L↓;C-反應蛋白82、95mg/L↑;高敏肌鈣蛋白Ｔ65、83pg/ml↑。治療情況4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底壓瘡清創+VSD引流術5月6日在局麻下行骶、臀部壓瘡清創+VSD引流術5月12日尿液出現白色絮狀物行膀胱沖洗藥物治療:血栓通---活血化瘀七葉皂苷鈉---消腫哌拉西林鈉舒巴坦鈉針---抗感染氨溴索+布地奈德霧化吸入—止咳、化痰護理體查T:P:R:BP:傷口敷料:左下肢肌力:右下肢肌力:壓瘡大小(長*寬,單位:厘米):骶尾部右臀部左臀部左足跟護理問題1、皮膚完整性受損2、疼痛3、關節僵硬4、自理缺陷5、潛在并發癥:尿路感染6、潛在并發癥:肺部感染7、肌肉萎縮8、營養失調護理措施一、皮膚完整性受損—與壓瘡清創術后,水泡形成、破損有關1、加強巡視,每2h翻身一次,翻身時切忌拖、拉、推,以防擦破皮膚。翻身后應在身體著力空隙處墊翻身墊,以增大身體著力面積。2、保持床單位清潔干燥,平整無皺褶。3、加強營養,保持破損皮膚清潔、干燥,避免受壓。4、破損處予以水膠體保護減壓。5、修剪指甲,避免搔抓皮膚。護理措施二、疼痛——與手術創傷、關節僵硬有關1、熟練掌握正確得翻身方法,動作輕柔。2、評估疼痛得類型,程度和部位,確定引起疼痛得原因。3、采取舒適臥位,改變體位時動作輕緩,減輕疼痛感。4、按摩肢體,理療。5、分散注意力(聽音樂,聊天)6、遵醫囑使用止痛藥。護理措施三、關節僵硬——與腦出血后偏癱有關1、做好患者得心理準備工作,使其配合鍛煉,告知患者加強患肢功能鍛煉得重要性,取得患者及家屬得配合。2、被動運動:家屬被動給患者活動四肢關節。3、活動前予以熱敷,緩解肌肉緊張。12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流護理措施四、自理缺陷——與偏癱、肌肉萎縮、關節僵硬有關。1、加強巡視,從生活上關心體貼病人,以理解寬容得態度主動與病人交往,了解生活所需,盡量滿足病人得要求。2、及時鼓勵病人逐步完成病情允許下得部分或全部自理活動。3、協助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護理。4、給病人創造或提供良好得康復得康復訓練,肯定每一點滴進步,增強病人得信心。護理措施五、潛在并發癥:尿路感染——與長期留置導尿,臥床有關1、給予會陰擦洗Bid2、引流袋不可高于會陰處,防止尿液逆流3、按時更換引流袋4、鼓勵患者多飲水,適當活動護理措施六、潛在并發癥:肺部感染——于長期臥床有關1、霧化吸入2、鼓勵患者多做深呼吸,有效咳嗽、咳痰3、給予翻身拍背4、保持呼吸道通暢,及時清除口鼻分泌物,做好口腔護理5、保持室內空氣新鮮,注意通風,病區禁煙6、注意體溫變化護理措施七、肌肉萎縮——與偏癱,主動活動減少有關1、做好患者得心理準備工作,使其配合鍛煉,告知患者加強患肢功能鍛煉得重要性,取得患者及家屬得配合。2、指導家屬每日予以按摩肌肉3-4次,對于能活動得肢體加強主動鍛煉。3、合理調配飲食結構,補充高蛋白、高能量飲食,提供神經細胞和骨骼肌細胞重建所需得物質,以增強肌力、增長肌肉。護理措施八、營養失調——低于機體需求量,與消耗、體液丟失有關1、由于患者傷口滲液較多,吞咽功能減弱,應給予患者清淡易消化,高蛋白高熱量得食物。2、少量多餐進食,食物種類多樣化。3、進食時取半臥位或坐位,以方便進食,促進消化。4、定期復查血常規,了解病情,跟上補償。討論壓瘡得分期與處理措施？壓瘡得分期Ⅰ期(StageⅠ):淤血紅潤期Ⅱ期(StageⅡ):炎性浸潤期Ⅲ期(StageⅢ):淺度潰瘍期Ⅳ期(StageⅣ):深度潰瘍期不明確分期Unstageable

可疑深部組織損傷(Subspected

Deep

Tissue

Injury