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SBAR模式匯報病情S(現狀):患者床號、姓名、診斷、患者主要身份信息

B(背景):患者主訴、問題得依據及分析(包含主要病史,長期特殊治療

引流管、特殊檢查情況、特殊注意事項(癲癇發作、自殺傾向)

等內容。A(評估):包括患者得異常反應、異常報告值、患者得異常心理狀態、

對問題得評估。護理專科體檢R(建議):護理問題、措施、觀察要點、對問題處理建議S現狀:

4床,趙軍安,男,50歲,初中文化診斷:①冠心病急性冠脈綜合征②高血壓病II級高危③II型糖尿病

B背景:既往史:高血壓吸煙史20年,平均每天10支,飲酒史主要病情:患者以“間斷胸痛3天”為主訴于2017年3月13日23:52急診入院,急性病容,表情痛苦,3天前出現胸骨后疼痛,心前區憋悶感,間斷咳嗽、咳痰,于當地醫院就診癥狀明顯緩解,后因無誘因胸痛癥狀再發,為求進一步治療,來我科就診,查體:T36、5℃,P69次/分,R19次/分,BP左側147/89mmHg,右側148/88mmHg,心電圖提示:III、AVF導聯異常Q波,查血結果提示肌鈣蛋白升高,考慮急性心梗？,醫囑給予告病重,行心電監護,示波:竇性心律,律齊,并按心內科常規護理治療。3、15血常規回示:白細胞:11、48,

血鉀:3、4mmol/L,提示感染,低鉀,即給予哌拉西林舒巴坦液及氯化鉀液靜點抗感染補鉀。病情動態

A評估(目前評估):多次復查心電圖

:1、竇性心律,HR69次/分;2、IIIAVF導聯異常Q波;3、ST-T輕度改變

。心臟彩超:EF60%,主動脈瓣少量反流;結合患者病情、檢查結果、癥狀及肌鈣蛋白和心肌酶動態演變,反復復查心電圖,我們排除肺栓塞和主動脈夾層,確診為非ST段抬高型急性心肌梗死,按心梗常規治療護理,并于3月21日上午行冠脈造影術+支架置入術+腹主動脈造影術,于右冠植入支架一枚,術后持續觀察橈動脈穿刺處及動脈搏動情況,應用替羅非班抗凝,觀察皮膚粘膜、口腔牙齦有無出血。

主要治療及用藥

口服用藥:阿司匹林、氫氯吡格雷——抗血小板聚集阿托伐她汀——降脂、抗動脈硬化培哚普利、左旋氨氯地平——控制血壓美托洛爾緩釋片——控制心室率單硝酸異山梨酯——擴冠阿卡波糖——控制血糖復方甲氧那明、蘇黃止咳膠囊——止咳、化痰皮下用藥:低分子肝素——抗凝

靜脈用藥:磷酸肌酸鈉——營養心肌丹參多酚酸鹽——活血化瘀、改善循環哌拉西林舒巴坦——抗炎5

護理診斷/措施

R建議:護理問題措施及特殊關注1、潛在并發癥:猝死,惡性心律失常,心源性休克措施:①絕對臥床休息,減少心肌耗氧量,保持病室安靜;②氧氣吸入;③行心電監護,監測生命體征變化,備好搶救物品及藥品;2、疼痛:措施:①絕對臥床休息;②給予清淡易消化飲食;③家屬陪伴,給予心理支持。3、活動無耐力:措施:給予活動指導,制定個性化得活動方案。4、有便秘得危險:措施:指導其按摩腹部,清淡易消化飲食,必要時給予通便藥物應用。5、知識缺乏:給予疾病相關知識講解,并給予術后康復指導,早日回歸社會。3天前出現胸骨后疼痛,心前區憋悶感,間斷咳嗽,于當地醫院就診,后無誘因再發,為進一步求治來我科,以急性冠脈綜合收入我科3、2310小時肌鈣蛋白達高峰2、88,后逐漸下降,6小時肌酸激酶達高峰249,后逐漸下降,結合心電圖,癥狀及心肌標志物考慮心梗,告病重、行監護。按心內科常規治療,繼續復查心電圖及心肌標志物1、咳嗽、咳痰,白細胞11、48,體溫最高37、4℃,給予哌拉西林靜點抗感染鉀3、4,給予靜點氯化鉀補鉀體溫恢復正常,咳嗽、咳痰減輕,冠脈造影術于右冠植入支架一枚,術后持續替羅非班抗凝,無皮膚黏膜出血,右手腕橈動脈傷口及搏動均良好患者目前病情趨于穩定,今晨T:36、0

P:66BP:128/87飲食睡眠好,二便正常,心理情況好,康復中。3、21至3、163、1500:493、1410:583、1400、42治療時間軸7

相關疾病知識St段抬高心梗機制:已經都知道,ST段抬高心肌梗死,主要就是冠脈完全閉塞,其堵塞得血栓為紅血栓(血小板—纖維蛋白—紅細胞,即紅血栓。)意義:ST段抬高心肌梗死可以溶栓/造影,ST段抬高心肌梗死容易發生室顫;機制:而非ST段抬高心肌梗死則主要就是冠脈非完全閉塞,或雖就是完全閉塞卻有側枝循環保護,其堵塞得白血栓。(以血小板聚集為主)。意義:非ST段抬高心肌梗死多容易發生心功能衰竭血栓為白血栓。而非ST段抬高心肌梗死則只抗栓不溶栓非St段抬高心梗大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點非St抬高心梗心電圖區別

St抬高心梗非St抬高心梗探討低分子肝素注射方法如何改進？

低分子肝素注射方法探討1、低分子肝素皮下不同注射方法與皮下出血關系得研究、pdf2、改良低分子肝素注射方法對減少患者不良反應得研究、pdf3、低分子肝素不同注射方法與按壓時間對皮下出血得影響、pdf目前現狀:目前我科心內科得傳統注射方法就是遵循“兩快一慢

原則,即常規在腹部兩側選取距肚臍2cm以外得部位開展注

射,消毒范圍大于5cm,注射時捏起患者腹部皮膚,出現褶皺

后垂直進針,深度約為針頭得2/3左右,緩慢地將藥液注入,

成功注射藥物后將空氣也注入,避免藥液發生皮下組織滲入

得情況,按壓不出血為主。查閱文獻結合我科特點我們改良注射方法如下:定注射部位:

以肚臍為中點作“十”字線,將腹部分成4個象限(左上腹、左下腹、右上腹、右下腹