肺癰

內容要點

（一）什么叫肺癰，其臨床表現有哪些？（二）病因病機是什么？（三）根據病理演變過程肺癰分為哪幾期？（四）肺癰的診斷要點有哪些？（五）風溫與肺癰初期如何鑒別？

（六）肺癰的基本治療原則是什么？（七）治療肺癰，用藥時應注意什么？（八）肺癰各期如何辨證論治？

概述

一、定義肺癰是由熱毒血瘀，壅滯于肺，以致肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，臨床以發熱、咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚至咳吐膿血為特征。

二、源流

（一）病名肺癰之名首見于東漢張仲景《金匱要略》，如《肺痿肺癰咳嗽上氣病》“若口中辟辟燥咳即胸中隱隱痛，脈反滑數，此為肺癰，咳唾膿血”。（二）病因病機1、《金匱要略》“風傷皮毛，熱傷血脈，風舍于肺，其人則咳……熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥”2、隋代，巢元方《諸病源侯論》：“肺癰者……寒乘虛傷肺，塞搏于血，蘊結成癰，熱之加之，積熱不散，血敗為膿”。（三）臨床表現1、《金匱要略》：“咳而胸滿振寒、脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久吐膿如米粥者，為肺癰”。2.明代李健齋《醫學入門》:“咳唾膿血腥臭,置之水中則沉為肺癰。”（三）治療張仲景提出：“始萌可救，膿成則死”。用葶藶大棗瀉肺湯；成膿者治以排膿，用桔梗湯。明代陳實功提出：初起在表者：散風清熱；已有里熱者：降火抑陰；成膿者：平肺排膿；膿潰正虛者：補肺健脾。三、范圍西醫學的多種原因引起的肺組織化癥，如肺膿腫、化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴管合并感染等疾病，均可參照本病辨證論治。

風熱毒邪

感受外邪風寒化熱

酒辛厚味宿疾

痰熱內盛釀濕蒸痰化熱熏灼肺臟熱壅血瘀蘊釀成癰肺癰病因病機病機要點：病理性質屬實熱證。成癰化膿的病理基礎，主要在熱壅血瘀。病機可歸納為痰熱瘀血壅結于肺，蘊釀成癰。病位在肺。

診斷與鑒別診斷

（一）診斷１.發病：感受外邪病史，起病多急，病情進展快。２.主癥：發熱，咳嗽胸痛、咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血相兼。3.相關檢查：血液白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加痰液涂片革蘭染色檢查，痰培養有助于確定病原體。如為血源性肺膿腫，血培養可發現致病菌。胸部X線檢查可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面，或見兩肺多發性小膿腫。(二)鑒別診斷1．肺癰與痰熱蘊肺證痰熱蘊肺，熱傷血絡證候時，亦可見發熱、咳嗽、胸痛、咳痰帶血等癥狀，但一般痰熱證為氣分邪熱動血傷絡，病情較輕；肺癰則為瘀熱蘊結成癰釀膿潰破，病情較重。臨床特征亦有不同，前者咳吐黃稠膿痰、量多，夾有血色；肺癰則咯吐大量腥臭膿血濁痰。2．肺癰與風溫風溫起病多急，以發熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味是其特點，特別是風溫經正確及時治療后，多在氣分而解，如經一周身熱不退，或退而復升，咯吐濁痰，應進一步考慮肺癰之可能。（一）辨證要點：1、辨別四期：

初期：惡寒、發熱、咳嗽等肺衛表癥；痰白或黃、量少、質粘，無特殊氣味。成癰期：高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰熱瘀血蘊肺證候；痰呈黃綠色、量多、質粘稠、有腥臭味。潰膿期：痰熱瘀阻，血敗肉腐出現膿血痰、量較多、質如米粥、氣味腥臭異常。恢復期：邪去正虛出現痰色較黃、量減少、質清稀、臭味漸輕。

辨證論治2、辨證候順逆：潰膿期是病情順逆的轉折點。順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉淡，飲食知味，胸脅少痛，身熱退，脈緩滑。逆證：潰后音啞無力，膿血如敗鹵，腥味異常，氣喘鼻煽，納差，胸痛，身熱不退，指甲青紫，顴紅，脈弦澀或弦急。

(二)治療要點

1、治療總則：清熱解毒，化瘀排膿。膿未成時，應注重清肺消癰；膿已成以排膿解毒為先；膿毒消退后應清補；治療始終不離“清”。

2.分期施治：初期：清肺散邪成癰期：清熱解毒、化瘀消癰潰膿期：排膿解毒恢復期：陰虛氣耗者以養陰益氣；久病邪戀正虛以扶正祛邪。

分型論治

（一）初期[臨床表現]1.主癥：發熱微惡寒，咳嗽，胸痛、咳時尤甚。2.兼次癥：咯白色粘痰，痰量由少漸多，呼吸不利，口干鼻燥。

3、舌象：舌淡紅，舌苔薄黃或薄白少津。4、脈象：脈浮數而滑。[證機概要]:風熱外襲，衛表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。[治療原則]：疏散風熱，清肺散邪。[代表處方]：銀翹散。[加減應用]：１.臨證運用時，在上方基礎上加魚腥草、黃芩以加強清熱解毒之功。２.咳甚痰多者加杏仁、浙貝母、枇杷葉、桑白皮、冬瓜皮以化痰止咳。

（二）成癰期[臨床表現]：1.主癥：身熱轉甚、時時振寒、繼則壯熱不寒、胸滿作痛、轉側不利、咳吐黃稠痰或黃綠色痰、自覺喉間有腥味。2.兼次癥：咳嗽氣急、口干咽燥，煩燥、汗出熱不解。3.舌象：舌質紅，舌苔黃膩。4.脈象：脈滑數有力。

[證機概要]:熱毒蘊肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，蘊釀成癰。[治療原則]：清肺解毒，化瘀消癰。[代表處方]：千金葦莖湯合如金解毒散

[加減應用]：１.臨證時可加銀花、魚腥草、蒲公英、紫地丁等以增清熱解毒之力。２.咯黃稠痰者加桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。

３.咳而喘滿、不得臥者，加葶藶子、桑白皮以瀉肺去壅。（三）潰膿期[臨床表現]：1.主癥：咯吐大量膿血痰、或如米粥、腥臭異常、有時咯血、胸中煩滿而痛、甚則氣喘不能臥。2.兼次癥：身熱、面赤、煩渴喜飲。3.舌象：舌質紅或降、苔黃膩。4.脈象：脈滑數或數實。[證機概要]:熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內潰，膿液外泄。[治療原則]：排膿解毒。

[代表處方]：加味桔梗湯

[加減應用]：１.臨證運用時可加魚腥草、黃芩、敗醬草、蒲公英以清熱解毒排膿。２.咯血加丹皮、山梔、蒲黃、藕節、三七涼血止血。３.津傷甚者加玄參、麥冬、花粉以生津液。４.氣虛者加黃芪、黨參以補氣托毒。（四）恢復期[臨床表現]：1.主癥：身熱漸退、咳嗽減輕、咯吐膿血漸少、臭味亦減、痰液轉清。2.兼次癥：精神漸振，食欲改善；胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力、自汗、盜汗、低熱、午后潮熱、心煩、口干咽燥、面色不華、形瘦神疲；或見咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉白濁，病情時輕時重，遷延不愈。3.舌象：舌質紅或淡紅、苔薄。

4、脈象：脈細或細數無力。[證機概要]:邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或為邪戀正虛。[治療原則]：益氣養陰清熱。[代表處方]：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎

[加減應用]：１.低熱加功勞葉、地骨皮、白薇、青蒿以退虛熱。

２.脾虛者加白術、茯苓、山藥以健脾。預后轉歸

（一）早期確診、及時治療、病情輕、病程短、預后好。（二）老、幼、體弱、飲酒成癖者患之，須防病情遷延不愈或發生變證（三）凡膿得暢泄，癥狀輕者為順；膿臭異常，經久不凈，癥狀加重為逆。（四）潰膿期膿液流入胸腔為嚴重惡侯。預防調攝

（一）本病初期，一旦確診后及時治療，臥床休息，不致發展為膿瘍。（二）發病后飲食應清淡，宜食水果蔬萊以生津化痰。（三）忌油膩厚味及一切刺激性食物，禁煙酒。（四）肺與大腸相表里，保持大便的通暢，有利于病愈。

小結

一、定義二、勞累過度，正氣虛弱，肺經痰熱素盛，外邪或他臟痰瘀乘虛侵襲肺臟是發病的重要病因。三、本病的病機可歸納為四、本病的病位五、治療總則六、各型主癥、治則、代表方課堂測驗

（一）肺癰的主要表現是：（二）肺癰的病因有：（三）肺癰的四期包括：（四）肺癰之名首見于哪本本著作？

（五）患者、劉××、女、37歲、咳嗽、咯粘液痰1周。發熱、體溫38.5℃、微惡寒、胸脅痛、咳時尤甚、咯白色粘痰，痰量由少漸多，呼吸不利，口干鼻燥、查舌質略紅、苔薄黃、脈浮數。

請分析本例診斷、辨證、治則與方藥。

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