主要內(nèi)容吞咽障礙訓(xùn)練方法與吞咽有關(guān)解剖生理

吞咽功能評(píng)估123344個(gè)案概述概念：吞咽是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的過程。

吞咽分期

口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期

隨意控制不隨意控制吞咽障礙管理目標(biāo)—臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范

（基礎(chǔ)篇/第二版）對(duì)吞咽障礙患者行進(jìn)食管理預(yù)防吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥的發(fā)生增強(qiáng)患者吞咽功能，保證患者機(jī)體營養(yǎng)和能量的需要吞咽評(píng)估選擇食物進(jìn)食體位安全進(jìn)食技巧吞咽功能訓(xùn)練營養(yǎng)評(píng)估吞咽障礙管理程序:（一）口腔準(zhǔn)備期

（oralpreparatorystage）定義：

指攝入食物到完成咀嚼的階段，發(fā)生于口腔主要是納入食物、對(duì)食物加工處理。基本生理過程

食物被放置在舌上咀嚼運(yùn)動(dòng)舌的作用形成食團(tuán)（二）口腔期（oralphase）定義：指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽部的階段，

主要是食團(tuán)的形成和運(yùn)送到咽部的過程。

（三）咽期(pharyngealphase)定義：是指吞咽動(dòng)作開始于食團(tuán)進(jìn)入咽部,結(jié)束于環(huán)咽肌松馳，食團(tuán)進(jìn)入食道。

（四）食管期（esophagealphase）定義：是指食物通過食管進(jìn)入胃的過程。

食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi)喉部下降、咽肌開放CompanyLogo吞咽的生理過程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽障礙的影響失去對(duì)飲食興趣憂郁癥害怕飲食對(duì)飲食感到不適虛弱/不健康營養(yǎng)不良和脫水危險(xiǎn)住院時(shí)間延長+住院次數(shù)增加=醫(yī)療費(fèi)用支出======吞咽障礙的影響生理與心理影響

-影響患者生活質(zhì)量

--沮喪、孤立、焦慮、悲痛

-給照顧者帶來極大的苦惱和負(fù)擔(dān)

-失去親朋好友的社會(huì)

極大的社會(huì)影響與保健成本

二、吞咽障礙的評(píng)估方法間接評(píng)價(jià)方法

-臨床檢查法

-口腔功能評(píng)價(jià)

-反復(fù)吞唾液試驗(yàn)

-飲水試驗(yàn)

-糊餐測試等功能性檢查-放射學(xué)檢查(X光檢查)

-內(nèi)窺鏡檢查(喉鏡檢查)

-測壓檢查

-咽部放射性核素掃描

-超聲檢查

-表面肌電圖

-脈沖血氧定量法(一)臨床檢查法---詢問病史神經(jīng)系統(tǒng)疾病：

<5天卒中占50%

2周后仍有10-28%存在吞咽困難老年人：占70-90%，50%老人有進(jìn)食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良頭頸腫瘤史腦外傷心血管系統(tǒng)長期用藥史（如帕金森藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜麻醉藥等）......(一)臨床檢查法---詢問病史病人照顧者流口水嗆咳或咳嗽進(jìn)食過程清嗓聲音混濁有異物感/梗阻感鼻反流燒心感進(jìn)食時(shí)間很長、進(jìn)食停頓/中斷咀嚼費(fèi)力，反復(fù)多次吞咽不吃某種質(zhì)地食物進(jìn)食后聲音“潮濕”進(jìn)食何種狀態(tài)食物困難？固體還是液體？二者均有？反復(fù)肺炎？(二)口腔功能評(píng)價(jià)1、口腔直視觀察：-唇結(jié)構(gòu)、粘膜有無破損；-兩頰粘膜有無破損-唇溝、頰溝是否正常-硬腭（高度與寬度）-軟腭和懸雍垂的體積-腭、舌咽弓完整性-舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂、疤痕-牙齒及口腔分泌物情況2、口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺功能檢查唇、頰部運(yùn)動(dòng)-靜止?fàn)顟B(tài)唇齒的位置及有無流涎-做展唇動(dòng)作觀察抬高和收縮動(dòng)作-做縮唇、鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“U”和“I”音，觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作2、口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺功能檢查-頜的運(yùn)動(dòng)

--靜止時(shí)下頜位置--言語和咀嚼時(shí)頜的位置--能否能抗阻力運(yùn)動(dòng)2、口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺功能檢查—舌-靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置-伸舌、前后、左右、上下、環(huán)轉(zhuǎn)、舌體收縮與舒展-以上活動(dòng)是否抗阻力運(yùn)動(dòng)-舌的敏感程度，是否過度敏感及感覺消失2、口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺功能檢查—軟腭發(fā)“啊”音盡可能拉長觀察軟腭上抬、是否有鼻腔漏氣，刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)(三)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)1、患者取坐位或抬高床頭30度2、檢查者將示指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間，囑患者做吞咽動(dòng)作，當(dāng)喉頭隨吞咽動(dòng)作上舉越過示指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽動(dòng)作。口腔干燥者可在舌面注入1ml水再行吞咽。3、囑患者盡力反復(fù)吞咽，30S內(nèi)完成3次吞咽動(dòng)作則試驗(yàn)通過，初步判斷患者無吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，小于3次則示患者有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，須進(jìn)一步評(píng)估（四）快速飲水測試

香港醫(yī)院管理局老年護(hù)理實(shí)踐指南及香港醫(yī)院管理局營養(yǎng)資訊中心的照顧吞咽困難患者院舍實(shí)務(wù)指引的做法，只是一種簡單的篩查方法。（四）快速飲水試驗(yàn)方法必須意識(shí)清醒刻度水杯1個(gè)，5ml茶匙1把,杯中盛50ml冷開水

取舒適直立坐位確認(rèn)有吞咽動(dòng)作用5ml茶匙喝,連續(xù)5次;最后將25ml喝完（四）快速飲水試驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察1min后患者無嗆咳、誤吸、呼吸困難等癥狀,表示通過試驗(yàn)出現(xiàn)清喉嚨、咳嗽、聲音濕、吞咽延遲等癥狀，血氧飽和度下降2-4％,未通過(五)洼田飲水試驗(yàn)1、患者端坐或抬高床頭30度，2、將30毫升溫開水囑如往常一樣喝下，3、觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。結(jié)果：-1級(jí)：能1次并在5s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓-2級(jí)：1次飲完，但超過5s，或分2次飲完，但無嗆咳、停頓-3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳-4級(jí)分2次以上咽下，但有嗆咳-5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下1級(jí)為正常；2級(jí)為可疑吞咽障礙，進(jìn)食時(shí)取適當(dāng)頭前屈位；4級(jí)、5級(jí)者須留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練；3級(jí)須行糊餐測試(六)糊餐試驗(yàn)---備物配制方法1.稀流質(zhì)：100ml水+1匙凝固粉2.微稠流質(zhì)：100ml水+2匙凝固粉3.少稠流質(zhì)：100ml水+3匙凝固粉4.中稠流質(zhì)：100ml水+4匙凝固粉5.特稠流質(zhì)：100ml水+5匙凝固粉(六)糊餐試驗(yàn)1、檢查患者的狀況是否適合測試(神志、精神、合作能力、口腔情況等)2、讓病人坐直或抬高床頭30度

3、向病人解釋試驗(yàn)的目的以取得配合.4、準(zhǔn)備一杯100ml的水,5ml的湯匙一個(gè),增稠劑和血氧飽和度測量儀.5、把4平湯匙的增稠劑加入到一杯100ml的水中.6、攪拌成勻稱特稠糊狀物.7、監(jiān)測患者的SaO2,注意觀察喂食前、喂食中及喂食后2分鐘SaO2有無下降8、每次用5ml的湯匙給病人喂食，至喂食完畢.9、觀察患者有無吞咽困難的癥狀.10、糊餐測試通過者，進(jìn)食糊餐，將流質(zhì)改為特別粘稠狀11、糊餐測試失敗者，給予留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練能經(jīng)口進(jìn)食嗎？吃什么？體位的要求？不同吞咽功能障礙食物的選擇相關(guān)依據(jù)與家屬共同制定吞咽功能訓(xùn)練及飲食計(jì)劃2025/4/6食物的加工制作流程食物的加工制作流程喂食前準(zhǔn)備:進(jìn)食姿勢—正確進(jìn)食姿勢“四”要素桌子不能過高--最佳高度：坐位時(shí)餐桌面平臍前傾姿勢足跟著地坐椅有靠背標(biāo)準(zhǔn)喂食標(biāo)準(zhǔn)喂食喂食前準(zhǔn)備:物品準(zhǔn)備:5ml湯匙、墊布、寧靜環(huán)境食物準(zhǔn)備:糊餐、糊飯、碎飯、正常餐等喂食時(shí)

喂食者姿勢:與患者視線在同一水平。速度與份量：每次5ml，審查吞咽后才喂下一湯匙檢查口腔有無殘余食物。指導(dǎo)進(jìn)食吋不可談話。觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，立即停止喂食。喂食后清潔口腔指導(dǎo)/協(xié)助病人坐起30分鐘~１小時(shí)記錄進(jìn)食的份量、進(jìn)食的情況三、吞咽障礙訓(xùn)練方法吞咽功能訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練:根據(jù)吞咽情況進(jìn)行冰刺激訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練吞咽肌群訓(xùn)練:對(duì)攝食-吞咽有關(guān)的各部位肌群進(jìn)行鍛練吞咽訓(xùn)練空吞咽訓(xùn)練隨機(jī)練習(xí)基礎(chǔ)訓(xùn)練臉及下頜的運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者每日進(jìn)行微笑、皺眉、鼓腮、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，每日3次，每次20回。

目的：改善口、面、舌下頜的運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)主動(dòng)收縮功能恢復(fù)。舌的運(yùn)動(dòng)：被動(dòng)訓(xùn)練：用紗布包住患者舌頭，向前后、左右、上下各個(gè)方向行牽拉運(yùn)動(dòng)。

主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌。每日1~2次，每次20回。吞咽訓(xùn)練---舌肌訓(xùn)練指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),使用舌肌鍛煉器，將舌頭向前后、左右、上下各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)（每日3次，每次5回）循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者行舌頭主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如用舌頭舔左右嘴角，卷舌，或鼓腮指導(dǎo)舌頭行抗阻力運(yùn)動(dòng)，如用舌頭舔雙側(cè)峽部后再慢慢施加壓力（每日3次，每次10回）訓(xùn)練方法吞咽訓(xùn)練咽部冷刺激：用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作.寒冷刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。吞咽訓(xùn)練觸覺刺激及吸允訓(xùn)練，用手指、棉簽或壓舌板等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、整個(gè)舌部等，以增加這些感官的敏感度。并囑患者將戴手套的手指放入口中模仿吸允動(dòng)作，反復(fù)練習(xí)，直到產(chǎn)生中度吸允力量，每次5~10min，2次/min面部肌肉訓(xùn)練，包括唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練、屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練。

鼓腮練習(xí)向左鼓腮向右鼓腮做10次，動(dòng)作要夸張吞咽鍛煉(吞咽肌群練習(xí):腮肌練習(xí))

住院護(hù)士工作站護(hù)理病歷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002輸入患者的身高和體重（注意單位），自動(dòng)生成BMI；若患者年齡≥70歲，則在年齡選項(xiàng)打鉤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002根據(jù)醫(yī)生的診斷對(duì)患者的疾病狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分，若沒有對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目，則按疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分（只取單個(gè)最高分值）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分（只取單個(gè)最高分值）；總分=疾病評(píng)分+營養(yǎng)評(píng)分+年齡營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002四、個(gè)案2025/4/6床號(hào)：28床姓名：關(guān)XX性別：男年齡：62歲婚育史：已婚，配偶，生育1子1女社會(huì)狀況：個(gè)人史：原籍出生長大，無疫區(qū)居住史，無疫水接觸史，無煙酒嗜好。婚育史：已婚，生育一兒一女，家庭關(guān)系一般佛山醫(yī)保案例一：病例介紹——患者資料2025/4/6主訴：左側(cè)肢體乏力4年，右側(cè)肢體乏力1周現(xiàn)病史：神清，言語不清，1周前患者出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走不穩(wěn)，跌倒數(shù)次，無頭暈、頭痛等不適。既往史：患者4年前有腦出血及高血壓病史，否認(rèn)過敏史。病例介紹——患者資料2025/4/6生命體征：T：36.6P：81次/分R：20次/分Bp：172/90mmHg。雙側(cè)瞳孔直徑3.0mm，直接、間接對(duì)光反射存在。言語欠清，飲水嗆咳，訴近3年進(jìn)食嗆咳頻繁，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射存在，間在咳嗽，右側(cè)肢體肌張力偏高，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)。體格檢查2025/4/6胸部X線提示：雙下肺感染。輔助檢查MRA檢查：雙側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓、右側(cè)基底節(jié)區(qū)級(jí)右側(cè)小腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞。2025/4/6腦梗塞腦出血后遺癥高血壓病入院診斷2025/4/6護(hù)理評(píng)估——運(yùn)用SPICES量表評(píng)估項(xiàng)目結(jié)果睡眠障礙患者睡眠正常。進(jìn)食問題患者可以自主進(jìn)食，經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)為IV級(jí)，吞糊試驗(yàn)不能通過，間有清喉嚨。家屬拒絕插胃管。腸鳴音3-5次/分。尿便失禁患者無大小便失禁，大便1次/2-3天。意識(shí)模糊患者神志清醒，GCS評(píng)分:E4V5M6,查體配合。跌跤跡象患者患者行動(dòng)不便，近3個(gè)月有跌倒史，經(jīng)Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：70分。皮膚問題患者有活動(dòng)障礙，經(jīng)ADL評(píng)分：50分，患者生活需要幫助；經(jīng)Norton評(píng)分：17分，患者無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。2025/4/6吞咽障礙電解質(zhì)紊亂有跌倒及墜床的危險(xiǎn)與病人肢體乏力有關(guān)生活自理能力缺陷護(hù)理診斷2025/4/6吞咽障礙護(hù)理目標(biāo)進(jìn)食期間肺感染無加重，預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，增強(qiáng)吞咽功能，保證患者機(jī)體營養(yǎng)和能量的需要護(hù)理依據(jù)日期護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)10-10構(gòu)音不清，發(fā)聲含糊；舌頭活動(dòng)度受限：舌部運(yùn)動(dòng)只能向前后方向，不能左右、上下運(yùn)動(dòng)，無法清除雙側(cè)峽部食物殘?jiān)?0-81.

洼田飲水試驗(yàn)：IV級(jí)，吞糊試驗(yàn)（少稠流質(zhì)：100ml水+3匙凝固粉）不能通過，間有清喉嚨，無明顯嗆咳。向患者及家屬解釋腸道管喂食的目的，留置鼻胃管的重要意義。家屬拒絕插胃管。2.進(jìn)食體位，取端坐位，頭部稍向前微傾3.給予爛飯進(jìn)食進(jìn)食宜小口小口吃，吃完一口再吃下一口，勿進(jìn)食大塊食物信粘喉嚨食物，觀察進(jìn)食量，嗆咳情況，肺部感染情況。如出現(xiàn)吞咽困難，立即停止喂食3.選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的濃稠食物，如果凍、蛋羹等，開始選擇小而淺的勺子，液體食物應(yīng)謹(jǐn)慎，根據(jù)一口量食用。4.指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過使用舌肌康復(fù)器，向前后、左右、上下各個(gè)方向牽拉（每日1-2次，每次5回）循序漸進(jìn)。5.喂食后指導(dǎo)患者漱口，坐起30分鐘-1小時(shí)。6.物理治療：鼓岬電刺激刺激吞咽肌群。舌部運(yùn)動(dòng)嗆咳喂食方法掌握程度局限于前后伸縮頻繁一般2025/4/6吞咽功能評(píng)定2025/4/6吞咽障礙（護(hù)理措施跟進(jìn)及修訂）護(hù)理目標(biāo)進(jìn)食期間肺感染無加重，預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，增強(qiáng)吞咽功能，保證患者機(jī)體營養(yǎng)和能量的需要護(hù)理依據(jù)日期護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)構(gòu)音不清，發(fā)聲含糊；舌頭活動(dòng)度受限；進(jìn)食食物頻繁嗆咳，家屬無法提供提供稠狀食物，醫(yī)院訂餐無法供應(yīng)相應(yīng)飯餐。舌肌訓(xùn)練依從性差。10月10日1.進(jìn)食體位，取端坐位，頭部稍向前微傾2.協(xié)助并配合家屬制定食物3.使用攪拌機(jī)將醫(yī)院送來飯菜進(jìn)行加工：連菜、菜汁、飯一同倒入攪拌機(jī)攪拌約2-3分鐘，即可成稠狀食物。4.指導(dǎo)添加輔餐：香蕉、橙汁，用攪拌機(jī)攪拌連渣一起吃，每次喝水時(shí)加少許鹽，進(jìn)行補(bǔ)充電解質(zhì)。5.進(jìn)食時(shí)根據(jù)患者一口量，吃完一口再吃下一口，觀察進(jìn)食量，嗆咳情況，肺部感染情況6.指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),使用舌肌鍛煉器，將舌頭向前后、左右、上下各個(gè)方向牽拉（每日3次，每次5回）循序漸進(jìn)。舌部運(yùn)動(dòng)嗆咳進(jìn)食方法掌握程度可進(jìn)行左右活動(dòng)偶爾（餐1-2次）掌握2025/4/6食物的加工制作流程訓(xùn)練方法1.

指導(dǎo)患者及家屬行舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),使用舌肌鍛煉器，將舌頭向前后、左右、上下各個(gè)方向牽拉（每日3次，每次5回）循序漸進(jìn)進(jìn)。2.癥狀改善后，指導(dǎo)患者用舌頭舔左右嘴角，卷舌，或鼓腮、舌頭添雙側(cè)峽部后再慢慢施加壓力（每日3次，每次5回）。2025/4/6舌肌訓(xùn)練2025/4/6護(hù)理目標(biāo)進(jìn)食期間肺感染無加重，預(yù)防吞咽障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，增強(qiáng)吞咽功能，保證患者機(jī)體營養(yǎng)和能量的需要護(hù)理依據(jù)日期護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)構(gòu)音不清改善，能夠進(jìn)行簡交流；舌頭活動(dòng)度受限改善；進(jìn)食稠狀食物頻繁間中有嗆咳，喝水一口量約2-2.5ml，無咳嗽咳痰，體溫正常。舌肌訓(xùn)練依從性差。10月15日1.督促并繼續(xù)指導(dǎo)患者及家屬使用舌肌鍛煉器進(jìn)行舌頭的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),逐漸增加次數(shù)，（每