嘔吐的急診處理演講人：醫學生文獻學習概述01概述嘔吐（vomiting）是一種常見的急癥，病因眾多，主要見于消化系統疾病，如急性胃腸炎、腸梗阻等。嘔吐也可以是其他疾病的癥狀之一。嘔吐嚴重者可以出現嚴重的電解質紊亂、脫水，甚至死亡。病因與分類02一、病因分類按發病機制分為：?反射性嘔吐?中樞性嘔吐?前庭障礙性嘔吐?涉及幾乎所有器官和系統，急診常見消化系統疾病致嘔吐。二、各系統病因列舉?胃腸道疾病?危重癥：自發性食管破裂綜合征（Boerhaavesyndrome）、腸缺血壞死?急癥：胃出口梗阻、胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻、內臟穿孔、闌尾炎、腹膜炎?非急癥：胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍、胃腸炎、肝炎?神經系統疾病?危重癥：大面積腦梗死、顱內出血、嚴重腦外傷、腦膜炎?急癥：偏頭痛、神經系統腫瘤、癲癇持續狀態、高血壓腦病二、各系統病因列舉?內分泌系統疾病?危重癥：糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、腎上腺危象?非急癥：腎上腺功能不全、甲狀腺功能減退?妊娠相關：妊娠劇吐（急癥）、妊娠嘔吐（非急癥）?藥物相關?中毒：對乙酰氨基酚中毒、地高辛中毒、阿司匹林中毒、茶堿中毒?治療用藥不良反應：阿司匹林、紅霉素、布洛芬、化療藥二、各系統病因列舉?成癮及撤藥?成癮：麻醉藥成癮、酒精成癮?撤藥：麻醉藥撤藥?泌尿生殖系統疾病?急癥：性腺扭轉、腎絞痛?非急癥：尿路感染、腎結石二、各系統病因列舉?其他?危重癥：心肌梗死、膿毒癥、一氧化碳中毒?非急癥：電解質紊亂、暈動病、迷路炎臨床特點03一、臨床表現?不同病因致嘔吐，前驅癥狀、嘔吐時間、頻率、內容物及伴隨癥狀各異。劇烈大量嘔吐可引發系列并發癥一、臨床表現?低血容量：因大量失水所致。?代謝性堿中毒：主要因H?丟失。?低血鉀：代謝性堿中毒使大量碳酸氫根至遠端腎小管，高醛固酮致大量鈉離子重吸收，進而大量鉀離子泌入尿中。一、臨床表現?食管-賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）：多在劇烈嘔吐后發生，為黏膜層和黏膜下層1-4cm左右線形撕裂傷，75%撕裂傷位于胃食管連接處胃壁。主要表現為急性上消化道出血，多數輕且自限，但約3%上消化道出血死亡者由此綜合征導致。自發性食管破裂（Boerhaave綜合征）：由劇烈嘔吐引發食管全層穿孔，臟層胸膜撕裂，食管內容物進入縱隔和胸腔。85%裂口在食管下端后外側。24小時內不手術，死亡率達50%。一、臨床表現?誤吸：與病人意識障礙有關。嘔吐后肺部有改變者，需進一步評估誤吸量和后果，如胸部影像學可快速診斷，嚴重者需纖維支氣管鏡檢查、肺泡灌洗及必要時呼吸機輔助呼吸。二、診斷?病史?用藥史或其他病史：抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥、麻醉藥等易致嘔吐。嘔吐可由消化道、甲狀腺功能異常、腎上腺功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、腦出血、腦瘤、腦膜炎等疾病引起。?嘔吐物性質：不含膽汁，梗阻多在十二指腸乳頭以上含多量膽汁，梗阻在該平面以下反流未消化食物，提示賁門失弛緩癥、食管狹窄或食管憩室帶糞臭味，提示低位小腸梗阻。二、診斷?病史?嘔吐時間：急性起病，提示胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎或藥物副作用清晨發作，可能為妊娠、尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良進食1小時后嘔吐，提示胃出口梗阻或胃輕癱晚上或夜間嘔吐，見于幽門梗阻餐后近期嘔吐且集體發病，多由食物中毒引起。?二、診斷?病史?嘔吐特點：進食后立刻嘔吐，惡心輕，嘔吐后可進食，長期反復且不影響營養狀態，多為神經癥性嘔吐噴射性嘔吐，多為顱內高壓性疾病所致。二、診斷?病史?伴隨癥狀：可伴隨多涎、排便、心動過速、心動過緩、心房顫動和陣發性快速性室性心律失常等。惡心、嘔吐伴慢性頭痛，懷疑顱內病變嘔吐前無惡心，是神經系統病變典型表現。?既往病史：重點關注消化道疾病和手術史，有無酗酒或藥物成癮等。二、診斷?體格檢查?一般檢查：皮膚彈性差、黏膜干燥，提示脫水。?生命體征：發熱，見于胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔等心動過速，提示脫水。?頭、眼、耳、鼻：眼球震顫，提示迷路炎、椎-基底動脈供血不足、小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視神經盤水腫，提示顱內壓增高。二、診斷?體格檢查?腹部：腹脹、蠕動波、高亢腸鳴音，提示腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱，提示腸梗阻疝或手術瘢痕，可能與腸梗阻有關腹膜刺激征，提示闌尾炎、膽囊炎、內臟穿孔。?神經系統：神志異常、小腦病變體征、腦神經病變體征，提示中樞神經系統病變。二、診斷?輔助檢查?血常規：血細胞比容和血紅蛋白水平增高，提示血液濃縮。?電解質：嚴重長時間嘔吐可致低氯血癥、低鉀血癥、代謝性堿中毒，癥狀超3天或需靜脈補液者應檢測。?血尿素氮和肌酐：血尿素氮與肌酐比值超20∶1，提示嚴重脫水。二、診斷?輔助檢查?血清酶：胰腺炎病人血清胰淀粉酶、脂肪酶水平升高。?尿液檢查：育齡期女性嘔吐需做尿妊娠試驗。尿中有亞硝酸鹽、白細胞和細菌，提示尿路感染酮體陽性，提示糖尿病酮癥血尿，提示尿路結石。?血藥濃度監測：高度懷疑藥物中毒者需進行。二、診斷?輔助檢查?腹部影像學檢查：懷疑腸梗阻，拍腹部立位X線片懷疑腹部外科情況，必要時選CT掃描懷疑膽石癥（成人）、幽門狹窄或腸套疊（兒童），可行超聲檢查。?心電圖：懷疑冠心病者應檢查。三、鑒別診斷?妊娠惡心嘔吐：清晨發作，伴乳房脹，多在妊娠第4-7周開始，第10-18周達高峰，第20周消失，否則考慮其他病因。孕婦中約75%患病。腹部正常，需做尿妊娠試驗、血電解質、尿酮體檢查以排除妊娠劇吐，育齡婦女均應考慮此可能。?三、鑒別診斷?胃腸炎：有發熱、腹瀉、腹痛，嘔吐和腹痛先出現，隨后24小時內腹瀉。常見。腹部正常，一般無需特殊檢查。早期僅嘔吐和臍周痛時，易與闌尾炎混淆，診斷需有腹瀉。三、鑒別診斷?消化性潰瘍：90%有上腹痛，十二指腸球部潰瘍進食可緩解，胃潰瘍則加劇。劇痛者考慮穿孔。非常常見。上腹輕觸痛，大便隱血陽性。出血者血紅蛋白低，懷疑穿孔者行腹部立位X線片。病因主要為NSAIDs、幽門螺桿菌、高分泌狀態。三、鑒別診斷?膽道疾病：腹痛在中上腹或右上腹，高脂飲食后發作，既往有類似發作。非常常見。多有右上腹觸痛，墨菲征陽性。檢查項目包括WBC、脂酶、堿性磷酸酶、血膽紅素、右上腹超聲。白細胞計數和體溫正常提示膽絞痛，發熱、WBC升高、墨菲征陽性提示膽囊炎。三、鑒別診斷?心肌梗死：典型胸骨下端胸痛，向左臂和肩背放射，常伴呼吸困難。常見。可無診斷性發現，病人緊張、焦慮。有心電圖改變及心肌酶、肌鈣蛋白變化。部分病人可僅表現為惡心、嘔吐等。三、鑒別診斷?糖尿病酮癥酸中毒：先有多飲多尿，后出現神志改變甚至昏迷，可由感染、外傷等誘發。常見。呼吸有爛蘋果味，呼吸急促，有脫水和意識改變。檢查項目為血糖、尿酮、血氣分析。可作為糖尿病首發表現。三、鑒別診斷?胰腺炎：上腹痛向背部放射，多與膽石癥和飲酒有關，還有高鈣血癥、高脂血癥、藥物等病因。常見。上腹壓痛，腸麻痹時腹脹，腸鳴音減弱，可出現休克、低熱。檢查項目包括脂酶、WBC、血糖、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、血鈣、血氣分析、腹部CT。病情重，病死率高，需早期容量復蘇及重癥監護。三、鑒別診斷?腸梗阻：典型腹痛間歇發作，頻率和程度、疼痛部位與梗阻水平相關（高位梗阻為上腹痛，結腸梗阻為下腹痛）。常見。有腹脹、彌漫性壓痛，高調腸鳴音。檢查項目為站立位X線平片、腹部CT。粘連、疝和腫瘤引起的腸梗阻占90%。三、鑒別診斷?腸梗阻：典型腹痛間歇發作，頻率和程度、疼痛部位與梗阻水平相關（高位梗阻為上腹痛，結腸梗阻為下腹痛）。常見。有腹脹、彌漫性壓痛，高調腸鳴音。檢查項目為站立位X線平片、腹部CT。粘連、疝和腫瘤引起的腸梗阻占90%。治療04一、快速評估和處理?評估要點?評估病人血流動力學狀態是否穩定，識別危急狀況及嘔吐病因病史采集：了解嘔吐持續時間、嘔吐物有無血液、有無容量不足表現及提示嚴重基礎疾病的伴隨癥狀。?體格檢查：檢查意識水平、腹部情況、有無神經系統局灶體征及重要生命體征異常。一、快速評估和處理?初始治療?建立靜脈通道，對容量不足者進行液體復蘇。?實施心電監護。?針對基礎疾病治療，如控制高血壓等。二、急診處理?對癥治療?抗組胺藥?代表藥物：異丙嗪、苯海拉明、茶苯海明。?作用特點：對內耳功能障礙引起的嘔吐有效，這是因為其作用機制與內耳相關調節有關。但此類藥物不作用于化學感受器觸發帶，所以對于其他原因，如胃腸道疾病、中樞神經系統病變等引起的嘔吐，治療效果相對較差。二、急診處理?對癥治療?吩噻嗪類?作用機制：作用機制較為復雜，主要是通過拮抗化學感受器觸發帶的多巴胺D2受體來發揮止吐作用。化學感受器觸發帶在嘔吐反射的觸發過程中起著關鍵作用，通過阻斷該區域的多巴胺受體，能夠有效抑制嘔吐反射的啟動。代表藥物：常用藥物為丙氯拉嗪。二、急診處理?對癥治療?丁酰苯類藥物?作用機制：主要通過抑制中樞的化學感受器觸發帶，從而產生強大的止吐作用。相比其他類鎮吐藥，其對化學感受器觸發帶的抑制作用更強，能更有效地阻斷嘔吐反射的神經傳導通路。?適用范圍及代表藥物：對預防和治療術后惡心嘔吐有良好效果。常用藥物有氟哌啶醇、氟哌利多。二、急診處理?對癥治療?丁酰苯類藥物?作用機制：主要通過抑制中樞的化學感受器觸發帶，從而產生強大的止吐作用。相比其他類鎮吐藥，其對化學感受器觸發帶的抑制作用更強，能更有效地阻斷嘔吐反射的神經傳導通路。?適用范圍及代表藥物：對預防和治療術后惡心嘔吐有良好效果。常用藥物有氟哌啶醇、氟哌利多。二、急診處理?藥物劑量備注異丙嗪成人：12.5~25mg,i.v.,i.m.,p.o.,或直腸給藥

兒童：1.35mg/kg,i.v.,i.m.,p.o.,或直腸給藥每6小時可重復一次，直至嘔吐緩解

不良反應：口干、頭暈、視物模糊丙氯拉嗪成人：5~10mg,i.m.或p.o.;2.5~10mg,i.v.;或25mg直腸給藥

兒童：25mg,p.o.或直腸給藥；0.16mg/kg,i.m.靜脈或肌內注射，可每4小時重復一次，每日不超過40mg

直腸給藥每12小時可重復一次

有嗜睡、低血壓和錐體外系作用氟哌啶醇成人：0~5mg,p.o.;或2~5mg,i.m.

兒童：0.075~0.15mg/(kg?d)，分2~3次口服每8~12小時可重復一次

有嗜睡和錐體外系作用三、嘔吐的急診處理流程圖?二、局部處理鼻腔填塞法：是治療鼻出血的主要方法，適用于出血較劇烈、出血部位不明確或后鼻孔出血者。方法包括使用鼻腔和后鼻孔止血氣囊和水囊、鼻腔新型高分子止血材料、鼻腔紗條填塞等。血管結扎法：適用于鼻腔填塞無效的嚴重鼻出血病人。結扎部位依據鼻出血部位決定。二、局部處理血管栓塞法：對于頑固性鼻出血者可采用，包括數字減影血管造影（DSA）和超選擇栓塞（superselectiveembolization，SSE）技術。在DSA下，將動脈導管插入出血側動脈并進行栓塞。該方法費用較高，存在失語和一過性失明等風險。?