病案管理制度全套?一、總則1.目的為加強病案管理，提高醫療質量，保障醫療安全，保護患者隱私，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室及相關部門在醫療活動中形成的病案管理工作。3.定義病案是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病案管理組織與職責1.病案管理委員會組成：由醫院主管領導、醫務科、護理部、信息科、病案室等相關部門負責人組成。職責：制定和修訂病案管理制度、規范和標準。審議病案管理工作的重大事項，如病案質量控制、病案信息利用等。對病案管理工作進行監督、檢查和指導。2.醫務科職責：負責對全院病案質量進行宏觀管理和監督。協調解決病案管理工作中出現的問題。組織開展病案質量檢查和評價工作。3.護理部職責：負責指導護理人員正確書寫護理記錄，確保護理記錄的準確性、完整性和及時性。參與病案質量檢查，重點檢查護理記錄質量。4.信息科職責：負責病案信息系統的建設、維護和管理，確保病案信息的安全、準確和及時傳輸。提供病案信息的統計、分析和利用支持。5.病案室職責：負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、存儲和保管工作。對病案進行質量檢查，及時反饋問題并督促整改。提供病案借閱、復印等服務。開展病案信息的統計、分析和上報工作。三、病案書寫規范1.基本要求病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病案書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病案書寫應當字跡清晰，書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。2.門（急）診病歷書寫規范門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應當逐項填寫患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。3.住院病歷書寫規范住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應當在患者入院后24小時內完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。病程記錄應當及時完成，一般每天至少記錄1次，對病情變化較快的患者應當隨時記錄。手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署同意麻醉的醫學文書。輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署同意輸血的醫學文書。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經治醫師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫學文書。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患者家屬簽署的醫學文書。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。輔助檢查報告單應當按檢查時間順序排列，附在病歷相應位置。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。四、病案質量控制1.質量控制組織成立病案質量控制小組，由醫務科、護理部、病案室等相關人員組成。各臨床科室成立本科室病案質量控制小組，由科室主任擔任組長，負責本科室病案質量的自查自糾工作。2.質量控制標準按照國家衛生健康委發布的《病歷書寫基本規范》等相關標準和規范，制定病案質量控制評分標準。評分標準包括病案的完整性、準確性、及時性、規范性等方面，總分100分。3.質量控制方法定期檢查：病案室每月對歸檔病案進行質量檢查，抽取一定比例的病案進行評分。不定期抽查：醫務科、護理部等相關部門不定期對在架病案進行抽查?？剖易圆椋焊髋R床科室每周對本科室出院病案進行自查，及時發現問題并整改。4.質量反饋與整改病案質量控制小組將檢查結果及時反饋給相關科室和個人。對存在問題的科室和個人，下達《病案質量整改通知書》，要求限期整改?？剖液蛡€人對整改意見進行認真分析，制定整改措施，并將整改情況書面報告病案質量控制小組。五、病案歸檔與保管1.歸檔流程患者出院后，經治醫師應在規定時間內將病歷整理完善，交科室護士站?？剖易o士站負責核對病歷的完整性和準確性，無誤后送病案室。病案室收到病歷后，進行再次核對、整理、裝訂，按照規定的編號順序歸檔。2.保管要求病案室應設置專門的病案庫房，保持庫房清潔、干燥、通風良好，溫度、濕度適宜。病案應按照年份、科室、病案號順序排列存放，便于查找和管理。病案庫房應配備防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病案安全。病案管理人員應定期對病案進行清點、核對，發現問題及時處理。3.病案存儲期限住院病案的保存期限按照國家有關規定執行，一般不少于30年。門（急）診病歷的保存期限不少于15年。六、病案借閱與復印1.借閱制度因醫療、教學、科研等需要借閱病案的，須填寫《病案借閱申請表》，經所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續。借閱病案應當在規定時間內歸還，如需延期，應辦理續借手續。借閱病案應當愛護病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、標記、污損。病案管理人員應定期對借閱病案進行催還，對逾期未還的病案進行追查。2.復印制度患者或其代理人、保險機構、公安司法機關等因需要復印病案的，應當向病案室提出申請，填寫《病案復印申請表》，并提供有效身份證明。病案室應當在收到申請后的規定時間內，為申請人復印病案，并加蓋病案室印章。復印病案應當按照規定收取費用。復印病案應當保證內容完整、清晰，不得提供虛假病案復印件。七、病案統計與分析1.統計內容病案統計內容包括門診人次、急診人次、住院人次、出院人數、疾病分類、手術分類、平均住院日、治愈率、好轉率、死亡率等。2.統計方法病案室應利用病案信息系統，定期對病案數據進行收集、整理和統計。統計數據應準確、及時，統計報表應按照規定的格式和時間上報。3.分析利用醫院應定期對病案統計數據進行分析，為醫院管理、醫療質量控制、臨床科研等提供決策依據。各臨床科室應根據本科室的病案統計數據，分析本科室的醫療質量和工作效率，制定改進措施。八、病案安全與保密1.安全管理病案室應建立健全病案安全管理制度，加強對病案庫房、設備設施的安全管理。病案管理人員應嚴格遵守安全操作規程，確保病案存儲和傳輸安全。定期對病案庫房進行安全檢查，及時發現和消除安全隱患。2.保