根本醫療保險培訓知識根本醫療保險培訓知識根本醫療保險培訓知識第一章人社局醫保管理體系我市根本醫療保險主要制度各管理部門職責醫療保險管理部門與定點效勞機構的關系第二章醫院醫保管理體系第一章人社局醫保管理體系我市根本醫療保險主要制度各管理部門職責醫療保險管理部門與定點效勞機構的關系第二章醫院醫保管理體系我市根本醫療保險主要制度按照待遇享受劃分可以歸納成五項，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補助待遇、意外傷害保險待遇。按照醫療保險管理效勞工程劃分可以歸納為“三目、兩定、一結算〞?！叭卡暿侵父踞t療保險藥品目錄、診療設施目錄和效勞工程目錄；“兩定〞是指定點醫療機構和定點零售藥店；“一結算〞是指醫療保險基金的支付方式。此外，我市根本醫療保險還有較為完善的信息化體系，并逐步加強了就醫診療監視管理工作。

醫療〔生育〕保險處具體職能擬定本市根本醫療保險、生育保險政策、開展規劃和改革實施意見并組織實施；擬訂城鎮職工醫療保險、生育保險基金管理方法；擬訂醫療保險、生育保險的藥品目錄、診療工程、醫療效勞設施的范圍和支付標準；擬訂定點醫療機構、藥店的審定管理、監視及醫療費用結算方法；擬訂企業補充醫療保險、門〔急〕診大額醫療費補助、大額醫療費救助、公務員醫療補助等政策并組織實施；

信息中心具體職能信息中心主要負責社會保險信息系統建立，社會保障卡管理等工作。

社險中心各部門具體職能全市社會保險的經辦機構，主要從事養老、醫療、工傷、失業、生育保險基金籌集、支付和管理工作，負責依照國家和本市有關政策，制定各項社會保險經辦管理規定并組織實施。按照行政區劃，在全市18個區縣和開發區、保稅區、新技術產業園區共設有21個分中心和1個醫療保險結算中心。

社險中心各部門具體職能基金征繳處負責參保單位和人員社會保險登記、增減變動，以及保險費征繳工作；業務二處負責醫療保險經辦管理工作；審計稽核處在醫療保險方面負責參?；颊呔歪t、購藥及定點效勞機構診療行為的監視檢查；醫療保險結算中心負責住院醫療保險待遇的審核支付工作。

醫療保險管理部門

與定點效勞機構的關系當前，全市正在不斷深化醫藥衛生體制改革，醫療保險管理部門與定點效勞機構作為共同的參與者,雙方從不同的角度效勞于同一個對象，都是為了人民群眾的安康。在效勞過程中，由于雙方所處的地位、承擔的義務不同，在效勞管理和費用結算管理方面有諸多需要磨合完善之處。

定點效勞機構的醫保管理部門在醫保制度運行中具有重要的地位和作用。隨著根本醫療保險制度改革的進一步深化，參保人員越來越多，醫、保、患三者之間的關系日益密切，如何在有限的醫?；鹋c患者無限的醫療需求及醫療供給效勞三者之間尋求平衡的支點，這是制度改革的關鍵。所有醫改相關政策最終都將集中反映到定點效勞機構。可以說，定點效勞機構的醫保管理部門是醫療保險政策及管理的神經末梢，是謀化實施醫改新政的參與者、執行者，是效勞參?；颊?、標準參保人員就醫和醫療行為的一線工作者，是醫保基金的守門人，是溝通醫?；既阶詈玫臉蛄?。醫療保險管理部門

與定點效勞機構的關系〔二〕

第二章醫院醫保管理體系第一節醫院的醫保組織架構第二節醫院醫保管理與考核第三節優化醫保管理流程第二章醫院醫保管理體系第一節醫院的醫保組織架構隨著根本醫療保險制度的建立，在醫院成立醫療保險管理的職能部門，建立完善的管理體系，對完成醫療保險任務十分重要。一、主管院領導二、醫保管理部門三、醫保管理部門職責四、醫院醫保人員素質五、醫保管理部門的內外部關系第二章醫院醫保管理體系醫保管理部門醫保管理部門在不同的醫院有不同的名稱，目前尚未統一，大多數醫院叫“醫療保險科〞，局部醫院叫“醫療保險辦公室〞，并平行于醫院其他職能部門。由于醫療保險管理范圍涉及到醫院的多層面、多部門、多學科,幾乎涵蓋了醫院所有醫療業務活動，與其他職能部門多有職能上的穿插。因此，醫保管理部門協調能力和執行力尤為重要。第二章醫院醫保管理體系院長醫保管理部門主管院長醫保管理小組（或醫保員）醫保協調員醫保員醫技科室臨床各科相關科室傳達/落實/監督醫保政策要求建立科內自身醫保管理規范圖1雙向機構管理樹圖第二章醫院醫保管理體系醫保管理部門職責〔一〕總結多家醫院近十年的經歷，醫保管理部門職責大體可以概括為以下十二項。〔一〕在主管院長的領導下，擬訂有關醫保業務方案，制定年度協議的落實措施，并經主管院長批準后，具體實施?！捕承麄麽t保相關政策規定，組織醫務人員醫保知識培訓，指導參保人員就醫?！踩硡f助醫療質量管理部門，按照根本醫療保險政策，標準醫療行為，參與標準醫保用藥、一次性材料、新技術及新工程的申報與使用工作。〔四〕主動協調醫院各職能部門的關系，推動醫保政策執行。第二章醫院醫保管理體系醫保管理部門職責〔二〕〔五〕協助財務、物價部門做好相應的管理，催促財務部門及時結算和申報?！擦撤治鲠t保各項指標及政策規定完成情況。分析拒付原因，控制醫療費用，組織討論，及時向院長、主管副院長匯報，并針對發現的問題進展處理和改進?！财摺硡f助做好內部醫保信息化建立與管理?！舶恕硡f調醫院與政府醫保管理部門關系，協助社保經辦機構調查。第二章醫院醫保管理體系醫保管理部門職責〔三〕〔九〕協調各兄弟醫院之間在轉診轉院、出院、住院、再住院過程中各種問題的解決。〔十〕接待對根本醫療保險問題的來信來訪，采取有效管理措施，杜絕醫保違規現象發生?！彩弧辰Y合工作實際，參與醫療保險理論研究?！彩匙龊媚杲K總結及檢查評比工作。第二章醫院醫保管理體系醫院醫保人員素質熱愛醫保工作，主動學習醫療保險政策及相關理論知識，認真為參?；颊咝冢ぷ髦斜３指叨鹊呢熑胃?，具有為醫保事業開展鋪路的遠大追求。第二章醫院醫保管理體系醫保管理部門的內外部關系在醫院原有的組織架構中，增設醫保管理部門，無疑打破了醫院傳統的管理模式，需要醫保管理部門發揮團隊精神，有效協調，良性溝通。醫保管理工作必然表達出“金字塔式〞與“扁平式〞的雙重風格。第二章醫院醫保管理體系醫保管理部門藥劑科核算辦公室設備科病案室財務科門急診辦院辦、醫風辦物價辦信息中心醫務處護理部大額醫療救助工傷處基金處區縣分中心衛生局審計稽核處業務二處醫療保險結算中心油田保險中心商業保險公司外地醫療保險部門醫療保險處第二章醫院醫保管理體系第二節醫保管理與考核一、醫保管理制度二、考核與獎懲措施第二章醫院醫保管理體系一、醫保管理制度完善的醫療保險管理制度是落實根本醫療保險政策，正確履行根本醫療保險協議，完成協議指標的根本保障?！惨弧抽T急診、門特管理制度1、門急診就醫管理細則2、門特登記管理制度〔二〕住院管理制度1、住院醫?；颊呱矸莺瞬橹贫?、住院醫?；颊哔M用內部審核制度3、住院醫?；颊哔M用控制制度4、一次性醫用材料、新診療工程使用申報制度第二章醫院醫保管理體系二、考核與獎懲措施考核和獎懲是落實醫保管理制度的保證，實踐中考核與獎懲應嚴密結合，榮譽獎勵與物質獎勵應嚴密結合。執行中應明確處分不是目的，關鍵是要通過考核與獎懲遏制違規違紀行為。恰當的處分對正確引導各臨床科室嚴格掌握醫保相關規定，標準本部門醫療行為，非常必要?？己丝梢苑譃樵驴己?，季度考核，半年考核，年終考核等不同階段，如能與醫師的晉升、評優考核相結合，就更增加了考核的力度。第二章醫院醫保管理體系第三節優化醫保管理流程一、加強醫保管理信息化二、住院一站式效勞三、參?；颊呱矸荽_認四、門特管理五、藥品管理六、財務對賬管理第二章醫院醫保管理體系一、加強醫保管理信息化〔一〕當前形勢下，優化醫保管理流程必須依托信息化建立，科學的信息化架構和良性的運轉體系可以為優化醫院醫保管理提供強大的支持。〔一〕醫保管理信息化的概念醫保信息化是指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而到達共享信息、降低本錢、提高效率、改善效勞的過程。第二章醫院醫保管理體系〔二〕醫保管理信息化的必要性1、醫院原有手工操作系統不能適應醫療保險覆蓋面的不斷擴大，參保就醫人員不斷增多的形勢要求，必須加快醫院醫保信息化建立；2、防止手工操作出錯率高、人力資源浪費等弊端；3、提高工作效率，實現數據上傳、審核支付管理的一體化。4、開展醫保數據統計、分析，支持政策調控；5、實現醫療費用的便捷查詢與有效監管。加強醫保管理信息化〔二〕第二章醫院醫保管理體系〔三〕醫保信息化建立需求把握醫保信息化建立應把握以下原則：1、樹立標準化、標誰化、法制化的醫保信息化管理理念。2、符合醫療行為標準。3、符合行業管理根本要求。4、符合醫療保險管理部門需求。5、循序漸進，建立定期設備更新升級、網絡維護制度。加強醫保管理信息化〔三〕第二章醫院醫保管理體系二、住院一站式效勞目前為了簡化患者住院手續，方便醫?；颊咦≡嘿Y格確認，行業內部提倡住院手續“一站式〞效勞，實行位點前移，住院處一個窗口要在辦理住院相關手續同時辦理醫?；颊咦≡嘿Y格確認手續，減少“延時辦理〞。第二章醫院醫保管理體系三、參?；颊呱矸荽_認目前門診患者就醫資格確認存在一定困難，但各醫院都采取了相應的措施，盡可能杜絕和防止冒名頂替就醫的發生。多數醫院對住院患者醫保資格確實認需要把三道關，一是門診或急診首診醫師，開具住院證時核實患者身份；二是住院處辦理住院手續時再次核實患者身份；三是患者所住病區的主管醫師和主管護師。有些醫院把住院患者的醫保證復印，留存在病歷中，方便病區對參?；颊叽_實認和有效醫療效勞。第二章醫院醫保管理體系四、門特管理〔一〕門診特殊病登記原門診特殊病登記在社保分中心，2007年底登記工作由醫院醫保管理部門負責。〔二〕門診特殊病就醫管理由于門特病的支付比例參照住院比例支付，經辦機構出臺的審核標準規定了具體診療及用藥范圍。各醫院應制訂了相應的措施，確保合理適用門特規則。例如；利用門診醫生工作站對門特用藥進展標記，或用顏色區別，或用標識區別，有的醫院充分利用計算機網絡功能，非門特用藥、超標準用藥，在醫生工作站不能開具，較好的標準了門特管理。第二章醫院醫保管理體系五、藥品管理〔一〕近年來，醫保藥品使用得到較好標準，異名庫的不斷更新與完善，尤其是與國家根本藥品目錄的銜接，極大限度的保障了藥品的合理使用。采取藥劑科與醫保科雙核對異名庫工作，是標準醫院醫保用藥的關鍵環節?！景咐克巹┛婆c醫保科雙核對異名庫準入制管理。接到更新異名庫→信息中心通知藥品主管部門→拷貝異名庫表→與本院已有藥品核對→對有變更品種進展分類標識：新進入醫保品種、刪除醫保品種、適應癥變更品種、批號等變更品種→交醫保辦核對確認→調整對接異名庫→將變更情況與注意點以簡報形式下發第二章醫院醫保管理體系藥品管理〔二〕局部醫院為標準臨床醫生的用藥行為，將醫院所有醫保藥品說明書編制成冊，發到各臨床科室，方便醫生查閱，嚴格按說明書適應證和用量使用，杜絕以往習慣用藥的違規行為。第二章醫院醫保管理體系六、財務對賬管理〔一〕當前醫保險種和基金種類較多，支付方式也呈多樣化，在財務對賬管理中應掌握醫保資金來源：1、門大〔城鎮職工普通門診〕2、門特統籌基金〔含城鎮職工門特、城鄉居民門特〕3、門特大額救助〔城鎮職工門特〕4、門診生育保險5、住院統籌〔含城鎮職工住院、城鄉居民住院〕第二章醫院醫保管理體系財務對賬管理〔二〕6、住院大額救助〔城鎮職工住院〕7、門診、住院生育保險8、門診、住院工傷保險9、個人賬戶10、各種補貼救助〔民政、傷殘、優撫、公務員〕第二章醫院醫保管理體系第三章醫務人員與醫保患者管理第一節醫務人員管理第二節醫?；颊吖芾砼c效勞第三章醫務人員與醫?；颊吖芾淼谝还濁t務人員管理〔一〕醫務人員是醫保政策的具體執行者，是落實醫保政策的關鍵，提高醫務人員的醫保政策水平和業務能力，強化醫務人員的主人翁意識和責任感，是醫院醫保管理工作的重點和難點。醫務人員管理核心是醫療行為的管理，包括技術行為、道德行為等。管理中必須對各種醫療行為進展必要的檢查、監視，懲辦違法行為，糾正違規現象，保證各類醫療活動符合標準要求、安康運行。第三章醫務人員與醫保患者管理一、建立專管員制度為確保醫保各項政策能及時落實到位，有必要在臨床及醫保相關科室建立醫保專管員隊伍。即，除科主任、護士長主管科室的醫保工作外，應要求各臨床科室選定一名責任心強的主治醫師或一名護士作為本科的醫保專管員，出入院處、門診收費處等部門也應選定一名醫保專管員。醫保專管員主要職責：組織科室其他醫護人員開展醫保政策的宣傳和培訓；處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題；監視本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況；重點分析醫保費用超定額原因并提出改進方案，保證醫院醫保工作協調運轉。

醫保管理部門要定期組織醫保專管員和窗口人員學習醫保政策，分析醫保管理中存在的問題，提高整個團隊的醫保政策水平和執行力。第三章醫務人員與醫?；颊吖芾矶?、強化醫保政策學習、培訓〔一〕醫療保險制度實施后，醫保政策及管理體系不斷完善，對定點醫療機構要求越來越高，就醫人群中醫保患者的比例越來越高，必須強化醫務人員醫保政策的學習，提高為參?；颊咝诘哪芰?。而醫保培訓是常用的重要手段。第三章醫務人員與醫保患者管理醫保政策培訓可以根據本單位實際，采取多種方式加強全院醫護人員醫保政策培訓。培訓方式主要概括為以下幾種：

〔一〕定期組織全院范圍的醫保政策培訓，重點是醫保新政策的全院培訓；可以定期邀請醫保政策及經辦人員授課?！捕巢欢ㄆ谝詤⒓訉W術活動、開展技能比武等形式組織醫保專管員進展培訓，提高其對本科室醫護人員的輔導和監管能力。強化醫保政策學習、培訓〔二〕第三章醫務人員與醫?；颊吖芾怼踩抽_展有針對性的專項培訓，如對產科和婦科醫務人員進展生育保險政策的專項培訓；對腫瘤、心臟介入、血透等實行單病種結算和管理的醫務人員進展病種管理培訓?！菜摹匙龊冕t院領導的培訓。除及時向主管院長匯報外醫保新政策和要求外，還科利用院長辦公會向全體院領導和黨委委員做專項講解，保證院領導正確決策、有效管理?！参濉抽T診患者很多、參加集體培訓時機少的老專家〔特別是退休返聘的老專家〕，可采用個別輔導的方式強化醫保政策學習、培訓〔三〕第三章醫務人員與醫?；颊吖芾怼擦承侣毠ど蠉徢绊毥涍^醫保知識標準化培訓，經考核合格后才能為醫保患者效勞?！财摺成钊肱R床一線，利用科室每天早上交班時間〔人員最集中的時候〕，檢查醫務人員醫保政策掌握和執行情況，并將在平時檢查中出現的問題向科室通報。〔八〕充分利用醫院網站、院報、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫保政策，方便醫務人員獲知，如將醫保政策及醫院醫保管理制度裝訂成冊，全員發放；或在醫生工作站、護士站開辟醫保專欄，便于醫務人員隨時查詢學習。強化醫保政策學習、培訓〔四〕第三章醫務人員與醫保患者管理三、建立與臨床的交流平臺除了組織團體培訓外，醫保新政策在院內的及時發布也很關鍵。醫保政策的不斷調整、完善，要求一線醫護人員要在短時間內掌握政策調整的情況。這就需要建立健全醫保與臨床交流平臺〔郵件、短信、咨詢等〕,在及時發布醫保政策同時，臨床的問題和需求也能及時反響，對統一思想、形成共識、步調一致的開展工作十分必要。第三章醫務人員與醫?；颊吖芾硭?、建立考評及獎懲制度考評與獎懲制度至少應包括：醫保誠信醫師的管理自查與監控制度；醫保指標量化考核獎懲制度；醫保日常工作考核獎懲制度?？己藘热葸€應包括履行醫保誠信規定情況、參加培訓情況、醫保政策執行情況等?？己丝梢圆扇€人和科室相結合、考核獎懲和醫師職稱考評相結合的方式。醫?？己藨摷{入醫院總體考評體系。醫?？己艘院侠頇z查、合理用藥、合理收費、合理住院為重點：通過對執業醫師發生的醫療費用進展分析和監管，及時發現不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等行為；將對同級同類科室執業醫師的醫療費用及構成進展排比，對排名居前的執業醫師進展重點監管；跟蹤和分析臨床上用量較大的藥品的使用情況，核查用藥的合理性和合法性。給予違反以上規定人員相應考核懲罰。堅決杜絕為獲取私利醫患聯手騙保行為，以及分解掛床、重復住院、超范圍收費等違規行為。第三章醫務人員與醫?；颊吖芾黹T診醫?；颊吖芾怼惨弧程峁┤娴尼t保知識宣傳。要通過咨詢窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊子等多種形式，把醫保政策和有關知識告知患者，保障患者標準就醫。〔二〕設立醫?；颊呔歪t指南、醫?；颊呔歪t流程指示圖，方便醫保患者就醫?！踩翅t療機構應把好門診患者實名就醫關，杜絕冒名頂替就醫。實行從掛號、導診護師、就診醫師多環節把關?！菜摹匙再M藥品和檢查治療等工程，要事先征求患者的同意。〔五〕認真接待醫保投訴、咨詢，實行醫保問題首問負責制，力爭做到出現問題不上交?！擦辰⑨t保科應急預案，為醫?；颊咛峁┹^好的醫療效勞。網絡故障、患者沖突、患者突發疾病時、其他突發事件第三章醫務人員與醫保患者管理二、住院醫?；颊吖芾怼惨弧场惨弧持谱麽t?；颊咿k理住院流程圖及相關政策的宣傳資料。〔二〕認真核查病人身份，做好醫保、主班護師、主管醫師三級管理，杜絕冒名頂替。〔三〕合理檢查、合理用藥是住院醫保患者管理的重要內容，也是醫療質量管理中的重要內容?！蔡貏e是醫保有限定癥的藥品和材料〕要在充分掌握醫保政策要求的根底上，加強與患者的溝通。在保證醫療質量的根底上，當患者要求使用自費藥品、材料和檢查治療工程時，一定要履行告知義務，征得患者同意并辦理相關手續后，方可使用。第三章醫務人員與醫?；颊吖芾碜≡横t?；颊吖芾怼捕场菜摹撤乐箳齑病⒚懊≡汉头纸庾≡??！参濉硣栏癜盐兆≡簶藴省Ｓ捎谧≡航Y算與門診結算是完全不同的，醫?；鸬闹Ц端讲煌?，診療工程和藥品使用范圍的不同，個人負擔比例不同，門診能解決的，就不應該住院治療，防止造成醫保基金的浪費。第三章醫務人員與醫?；颊吖芾淼谒恼箩t保管理重點環節第一節門急診管理第二節門診特殊病管理第三節住院管理第四節非自然疾病核查管理第五節生育保險管理第四章醫保管理重點環節第一節門急診管理一、醫保人員門診就醫流程二、門急診處方管理三、門急診使用各種大型儀器檢查四、門診費用不納入醫療保險支付范圍的情形五、門診費用應處理不同險種的關系六、對患者的溫馨提示七、醫療保險圖章管理八、專職門診醫保咨詢人員九、急診留觀第四章醫保管理重點環節一、醫保人員門診就醫流程醫保人員門診就醫的根本流程及相關本卷須知如下：〔一〕持患者本人醫保憑證；〔二〕刷醫保卡繳費掛號—掛號處〔三〕患者本人就醫—診室〔四〕刷醫?？ńY算檢查費—收費處〔五〕患者本人實名檢查—化驗室、檢查室〔六〕刷醫?？ńY算藥費費—收費處〔七〕取藥—藥房第四章醫保管理重點環節二、門急診處方管理〔一〕〔一〕處方管理規定1、處方管理方法〔衛生部令第53號〕；2、天津市社會保險醫療效勞協議；3、關于進一步加強中藥飲片處方質量管理的通知〔津衛中〔2021〕158號〕。第四章醫保管理重點環節〔二〕門急診處方要合法、合理。1、格式標準。〔1〕有患者根本情況；〔2〕臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；〔3〕處方所用藥品必須與病種診斷相符；〔4〕診斷不能寫帶藥、體檢、待查；〔5〕處方藥品名稱應當使用標準的中文名稱；〔6〕醫院、醫師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；〔7〕處方藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確標準，藥品用法可用標準的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑〞、“自用〞等模糊不清字句；門急診處方管理〔二〕第四章醫保管理重點環節2、用藥合理?！?〕處方藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因；〔2〕每張處方不得超過5種藥品；〔3〕急診處方一般不得超過3日用量；〔4〕門診處方一般不得超過7日用量；〔5〕某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由；〔6〕醫生為參保患者使用異名庫內有使用范圍限定癥類藥品時，要出具相關診斷依據；〔7〕醫生為參?；颊呤褂卯惷麕靸扔小跋薅€用藥〞的藥品，應出具參保患者使用一線藥品無效或不能耐受的依據。門急診處方管理〔三〕第四章醫保管理重點環節三、門急診使用各種大型儀器檢查如核磁、CT、ECT、CT血管造影等應提供相應臨床指征，且檢查工程與診斷有關聯性，杜絕過度效勞等不合理現象。第四章醫保管理重點環節四、門診費用不納入醫療保險支付范圍的情形〔一〕不孕、不育、整形治療不在醫療保險支付范圍?！捕炒蚣芏窔?、酗酒、交通肇事、醫療事故、自殺、吸毒等一切醫療費用不予支付。第四章醫保管理重點環節五、門診費用應處理不同

險種的關系醫療保險不支付方案生育醫療費用；生育保險不支付普通疾病門診醫療費用。第四章醫保管理重點環節六、對患者的溫馨提示如，各位參?；颊哒堊⒁?由于我院已被納入天津市城鎮職工根本醫療保險門診聯網總額預算協議單位,為嚴格執行社險中心業務二處的各項規定,請您就醫時出示醫保證,遵醫囑,不能滿足您提出的要求請諒解。第四章醫保管理重點環節七、醫療保險圖章管理〔一〕患者就醫非聯網結算醫療費用或急診時，在各種醫療單據〔包括每日清單〕上加蓋XX醫院門診費全額墊付專用章〔業務二處下發專用〕；〔二〕患者就醫遇網絡故障不能聯網結算醫療費用時，在各種醫療單據上加蓋XX醫院網絡故障全額墊付專用章〔業務二處下發專用〕。第四章醫保管理重點環節八、專職門診醫保咨詢人員職責重點是負責退費協調〔多部門聯合處理〕和制定網絡故障應急預案。第四章醫保管理重點環節九、急診留觀住院前

連續

七天內

急診留觀

全額墊付費用單據需打印每日清單并加蓋XX醫院門診費全額墊付專用章。第四章醫保管理重點環節第二節門診特殊病管理一、門診特殊病病種二、門診特殊病登記管理三、門特處方及用藥管理第四章醫保管理重點環節一、門診特殊病病種〔一〕〔一〕急、慢性腎功能衰竭、尿毒癥透析〔二〕腎移植術后抗排異治療〔三〕肝移植術后抗排異治療〔四〕惡性腫瘤：癌、肉瘤、惡性、白血病〔五〕糖尿病〔六〕肺心病〔七〕紅斑狼瘡第四章醫保管理重點環節〔八〕偏癱：腦出血〔外傷除外〕、蛛網膜下腔出血、腦堵塞〔九〕精神?。壕穹至寻Y，情感性障礙、意向控制障礙〔十〕血友病〔十一〕癲癇〔十二〕再生障礙性貧血〔十三〕血小板減少性紫癜門診特殊病病種〔二〕第四章醫保管理重點環節二、門診特殊病登記管理由醫保經辦機構指定醫院的指定門特登記醫師負責門特登記。第四章醫保管理重點環節三、門特處方及用藥管理處方管理同門診管理；用藥、檢查、治療同門診管理外，還要遵守門診特殊病審核標準；非門特藥或不符合經辦審核標準的藥品不予支付。第四章醫保管理重點環節第三節住院管理醫?；颊呤亲≡翰∪酥兄饕后w，且其住院費用在醫療保險統籌基金所占比重較大，故嚴格執行醫療保險政策，標準醫療保險住院管理和醫務人員醫療行為，是醫院醫保管理的重點。一、醫保住院病人管理中的主要問題二、標準醫療保險住院管理對策及建議第四章醫保管理重點環節一、醫保住院病人管理中的

主要問題醫保住院病人管理中經常出現的問題總結起來約有8個方面：〔一〕不能嚴格執行出入院標準現象；〔二〕空床住院、掛床住院現象；〔三〕未及時辦理病人住院資格確認現象；〔四〕過度醫療現象；〔五〕違規收費現象；〔六〕未履行自費工程事先告知義務現象；〔七〕存在住院押金交納不合理現象；〔八〕病歷資料書寫不標準現象。第四章醫保管理重點環節二、標準醫療保險住院管理

對策及建議〔一〕在醫療效勞中，醫院和醫生處于主導地位。醫保管理部門必須通過完善內部管理，有針對性的監視檢查，標準醫務人員的醫療效勞行為?！惨弧辰⒆≡翰∪搜惨曋贫龋訌娽t療保險住院病人的管理可以采取定期普查的方式對各科室住院病人進展巡視。并根據普查的情況對個別科室進展不定期抽查。檢查的內容包括：科室是否存在空床住院及掛床住院情況，有無冒名頂替參保人員住院的情況，有無將不符合住院標準的病人收治入院等情況。第四章醫保管理重點環節〔二〕加強重點環節控制，保證住院病人按時辦理入院資格審批及時辦理天津市根本醫療保險住院待遇資格確認書是參保人能及時享受到保險待遇的要件保證。為此，可以通過病人入院各環節的管理，減少或杜絕延遲辦理入院資格審批的情況發生。三層把關，保證病人按時辦理入院資格審批：1、醫生開據住院證時應口頭提示，住院證應對辦理的時限和所需材料作文字提示；2、辦理住院手續窗口應設有標牌提示，患者的住院押金憑證上設有文字提示；3、病房接診護士對病人是否辦理入院資格審批作最后的核對，標準醫療保險住院管理

對策及建議〔二〕第四章醫保管理重點環節〔三〕加強醫保費用監管，防止過度醫療按時對住院病人費用進展分析，分析結果須向院領導和科主任進展通報和反響，并依據分析結果，實現院科兩級對醫保費用的監管。醫保費用的監管對象主要是針對藥品費、檢查費和化驗費。對于某些貴重的輔助用藥，可采取限定使用總額和種類的方式加以限制。盡可能減少套餐式的化驗檢查。貴重醫療材料建議采用準入制，必須履行醫保審批手續前方可使用。費用分析過程中要注意加強和院內其它行政管理部門的協作。標準醫療保險住院管理

對策及建議〔三〕第四章醫保管理重點環節〔四〕嚴格控制自費比例，切實履行告知義務加強醫務人員教育，防止誘導收費。在保證病人正常治療的情況下，嚴格控制自費藥品、材料的使用，醫院可以將自費藥品、貴重材料所占比例列入考核指標加以控制。設置考核指標時應考慮到臨床科室的治療病種，合理設定各科室考核指標。如治療需要必須使用報銷目錄以外藥品或其它自費診療工程，必須履行事先通知的義務。在征得患者或家屬同意后，應該履行簽字手續。為防止告知環節的不標準，建議醫保辦公室設置統一的自費協議書，自費協議書簽署內容應明確、具體。至少列有收費工程名稱、使用數量、總金額、患者簽字等工程，自費協議書建議在患者病案中留存。標準醫療保險住院管理

對策及建議〔四〕第四章醫保管理重點環節〔五〕病人住院押金實行網絡化控制，保護醫患雙方的利益由于病人發生費用不同，所享受的待遇不同，病人住院需要自付的金額存在很大差異。合理的收取住院押金，能夠有效防止過多繳納押金造成的糾紛和病人欠費。開發住院押金的醫保管理軟件，動態準確地計算病人的住院押金是一種非常好的方法。標準醫療保險住院管理

對策及建議〔五〕第四章醫保管理重點環節〔六〕加強病案書寫質量管理，有效躲避醫療保險部門對醫院的違規處分病案包含最根本的醫療信息，是醫療費用報銷的重要依據。應嚴格要求醫生：1、正確選擇、書寫主要診斷和次要診斷；2、詳細記錄有關大型檢查的目的、結果，治療方案確實定及調整應有原因及記錄；3、病程記錄及醫囑須與病情相符，所有的診療必須有醫囑。4、必須要求醫生嚴格掌握適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用適應癥藥品、特殊治療、特殊檢查結果的分析。5、建議與醫院醫務科聯合管理，加強對病案質量的定期檢查，對于因病歷書寫質量引起的拒付及時反響，落實責任到人，跟蹤處分。標準醫療保險住院管理

對策及建議〔六〕第四章醫保管理重點環節第四節非自然疾病核查管理參保人員就醫中，外傷病人的種類繁多而復雜，需要各級醫療機構工作中要有充分的思想準備，及時遏制非正常外傷病人騙用套取醫保基金。目前有資料統計，在非自然疾病的所發生的醫療費用是在逐年增加，一方面對根本醫?；鹌桨彩艿酵{，另一方面損害參保人員的切身利益，甚至所有參保人員對根本醫療失掉信心，導致政府公信度降低。同時也沖擊著參保群體與醫療經辦機構之間的誠信關系。第四章醫保管理重點環節一、定義非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致的疾病，例如機械暴力，毒物等一些物理和化學因素引起人體損傷而發生的疾病，亦是特殊情況下的醫療需求。第四章醫保管理重點環節二、核查原則〔一〕〔一〕對參保人員負責。因社會環境復雜，受傷因素多樣化，對不同傷情應做好預判，使患者不致失去享受醫保待遇，對不能進入醫保經辦流程的人員，應指出其需要辦理方式的問題出口。如，對交通肇事逃逸的，建議去公安交管部門備案，開具證明到所管轄分中心備案；對社會治安案件中被傷害的當事人，建議到公安機關報案；因工傷未能參加工傷保險人員，建議其到原單位解決，或進展工傷鑒定?！捕硨︶t?；鹭撠?。醫保基金是老百姓的救命錢，任何人都無權濫用、侵占及騙取，使有限的基金用在刀刃上。第四章醫保管理重點環節核查原則〔二〕〔三〕要對醫院負責。醫院是參保人員求醫治病的最重要場所，每位醫護人員都有義務全程效勞來院就醫的參保人員，對其傷情要真實記錄，完整無缺，不得隱瞞傷情，私自編造病歷，對造假者應嚴肅處理，追究責任，絕不放任。第四章醫保管理重點環節三、醫保管理為杜絕非自然疾病騙取醫療保險基金，