廣州市番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法?第一章總則第一條目的與依據(jù)為進(jìn)一步完善廣州市番禺區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障制度，提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，根據(jù)國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱"新農(nóng)合"）的政策法規(guī)，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，制定本辦法。第二條基本原則新農(nóng)合遵循政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的原則，實(shí)行互助共濟(jì)。第三條適用范圍本辦法適用于具有番禺區(qū)農(nóng)業(yè)戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村居民。第二章組織管理第四條管理機(jī)構(gòu)成立番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)（以下簡稱"區(qū)管委會(huì)"），由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任主任，區(qū)衛(wèi)生健康局、財(cái)政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、審計(jì)局、民政局、醫(yī)保局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本區(qū)新農(nóng)合工作，研究制定政策措施，審定年度工作計(jì)劃和基金預(yù)決算等重大事項(xiàng)。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（以下簡稱"區(qū)合管辦"）設(shè)在區(qū)衛(wèi)生健康局，負(fù)責(zé)新農(nóng)合的日常管理工作，具體職責(zé)包括：擬定年度工作計(jì)劃、工作制度和操作流程；組織參合農(nóng)民的參合登記、信息錄入與管理；負(fù)責(zé)基金的籌集、核算、支付和管理；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；處理參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核及結(jié)算等工作。各鎮(zhèn)（街）設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理服務(wù)站（以下簡稱"鎮(zhèn)街服務(wù)站"），在區(qū)合管辦指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合的宣傳發(fā)動(dòng)、參合登記、信息收集與初審、報(bào)銷申請受理等工作。第五條職責(zé)分工1.衛(wèi)生健康局：負(fù)責(zé)牽頭組織實(shí)施新農(nóng)合工作，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.財(cái)政局：負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的財(cái)政專戶管理，保障基金及時(shí)足額到位，審核基金預(yù)決算，監(jiān)督基金使用情況。3.農(nóng)業(yè)農(nóng)村局：負(fù)責(zé)配合做好新農(nóng)合政策宣傳，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合，協(xié)助做好相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等工作。4.審計(jì)局：負(fù)責(zé)對新農(nóng)合基金的收支、管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確保基金安全。5.民政局：負(fù)責(zé)做好農(nóng)村五保戶、低保戶、特困人員等困難群體的身份認(rèn)定，協(xié)助落實(shí)相關(guān)醫(yī)療救助政策與新農(nóng)合的銜接。6.醫(yī)保局：按照職責(zé)分工，協(xié)同推進(jìn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度的銜接等相關(guān)工作。第三章基金籌集第六條籌資標(biāo)準(zhǔn)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省、市政策要求，結(jié)合本區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力適時(shí)調(diào)整。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)管委會(huì)確定并公布。第七條籌資方式新農(nóng)合以家庭為單位參合，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)部分由鎮(zhèn)街服務(wù)站負(fù)責(zé)代收，集中上繳區(qū)財(cái)政專戶。財(cái)政補(bǔ)助資金由各級財(cái)政部門按照規(guī)定及時(shí)足額撥付到區(qū)財(cái)政專戶。鼓勵(lì)社會(huì)各界對新農(nóng)合給予資助。第八條參合登記每年[具體時(shí)間區(qū)間]為參合登記繳費(fèi)期。鎮(zhèn)街服務(wù)站負(fù)責(zé)組織本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民進(jìn)行參合登記，收集個(gè)人信息并錄入新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)。參合農(nóng)民應(yīng)按時(shí)足額繳納個(gè)人參合費(fèi)用，經(jīng)審核確認(rèn)后，發(fā)放參合憑證。第四章基金管理第九條基金構(gòu)成新農(nóng)合基金由農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、各級財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等構(gòu)成。第十條基金專戶管理新農(nóng)合基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，收支兩條線。區(qū)財(cái)政局設(shè)立新農(nóng)合基金財(cái)政專戶，區(qū)合管辦設(shè)立基金支出戶。基金的收繳、撥付和使用嚴(yán)格按照規(guī)定的程序辦理。第十一條基金預(yù)算與決算區(qū)合管辦每年應(yīng)根據(jù)新農(nóng)合運(yùn)行情況和下一年度工作計(jì)劃，編制基金預(yù)算草案，經(jīng)區(qū)管委會(huì)審核后報(bào)區(qū)財(cái)政局。區(qū)財(cái)政局審核匯總后報(bào)區(qū)政府審定。年度終了，區(qū)合管辦應(yīng)編制基金決算草案，經(jīng)區(qū)財(cái)政局審核后報(bào)區(qū)管委會(huì)審批。第十二條基金監(jiān)督1.建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，區(qū)合管辦定期對基金收支、管理情況進(jìn)行自查自糾。2.審計(jì)部門定期對基金進(jìn)行審計(jì)，確保基金安全。3.設(shè)立舉報(bào)電話和信箱，接受社會(huì)監(jiān)督。對舉報(bào)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。第五章醫(yī)療服務(wù)管理第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定區(qū)合管辦按照公平、公正、公開的原則，通過招標(biāo)等方式確定本區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及部分區(qū)級醫(yī)院等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與區(qū)合管辦簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合政策規(guī)定。第十四條醫(yī)療服務(wù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范、用藥目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。第十五條費(fèi)用控制區(qū)合管辦與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立費(fèi)用控制機(jī)制，設(shè)定合理的住院次均費(fèi)用、藥品比例、診療項(xiàng)目費(fèi)用等控制指標(biāo)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保新農(nóng)合基金合理使用。第六章補(bǔ)償待遇第十六條補(bǔ)償范圍參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合新農(nóng)合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法規(guī)定予以補(bǔ)償。報(bào)銷范圍包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等，具體按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十七條門診補(bǔ)償1.普通門診補(bǔ)償：參合農(nóng)民在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)，發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，按照一定比例給予補(bǔ)償，具體補(bǔ)償比例由區(qū)管委會(huì)確定。2.門診特定項(xiàng)目補(bǔ)償：對參合農(nóng)民患有高血壓、糖尿病等門診特定病種的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。第十八條住院補(bǔ)償1.起付線：根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別設(shè)定不同的住院起付線，鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為[X]元，區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為[X]元，區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為[X]元。2.補(bǔ)償比例：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，在扣除起付線后，按照不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定補(bǔ)償比例。鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為[X]%，區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為[X]%，區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為[X]%。3.封頂線：年度內(nèi)參合農(nóng)民住院補(bǔ)償累計(jì)最高限額為[X]元。第十九條大病補(bǔ)償對參合農(nóng)民患重大疾病的，在基本住院補(bǔ)償基礎(chǔ)上，給予大病補(bǔ)償。具體病種、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法按照廣州市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十條補(bǔ)償結(jié)算參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付應(yīng)由新農(nóng)合基金支付的費(fèi)用，定期與區(qū)合管辦結(jié)算。參合農(nóng)民在區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持相關(guān)資料到鎮(zhèn)街服務(wù)站申請報(bào)銷，經(jīng)審核后由區(qū)合管辦按規(guī)定支付補(bǔ)償費(fèi)用。第七章醫(yī)療救助第二十一條救助對象農(nóng)村五保戶、低保戶、特困人員、重度殘疾人等困難群體為醫(yī)療救助對象。第二十二條救助辦法1.救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由民政部門按照規(guī)定給予醫(yī)療救助。2.民政部門可通過資助困難群體參合、直接救助等方式，幫助困難群體減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第八章信息管理第二十三條信息系統(tǒng)建設(shè)建立健全新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民信息、基金收支、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用報(bào)銷等信息的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理。區(qū)合管辦、鎮(zhèn)街服務(wù)站和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的計(jì)算機(jī)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，確保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行。第二十四條信息采集與錄入鎮(zhèn)街服務(wù)站負(fù)責(zé)參合農(nóng)民信息的采集和錄入，確保信息準(zhǔn)確完整。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上傳參合農(nóng)民就醫(yī)信息和費(fèi)用明細(xì)，區(qū)合管辦負(fù)責(zé)對各類信息進(jìn)行審核、匯總和分析。第二十五條信息安全與保密加強(qiáng)新農(nóng)合信息安全管理，建立信息安全制度，采取有效措施防止信息泄露、篡改等。嚴(yán)格限定信息使用權(quán)限，確保參合農(nóng)民個(gè)人信息的安全與保密。第九章考核與獎(jiǎng)懲第二十六條考核制度區(qū)合管辦對鎮(zhèn)街服務(wù)站和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合工作進(jìn)行年度考核，考核內(nèi)容包括參合率、基金管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、補(bǔ)償兌現(xiàn)等方面。第二十七條獎(jiǎng)勵(lì)措施對在新農(nóng)合工作中表現(xiàn)突出的鎮(zhèn)街服務(wù)站、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人，由區(qū)管委會(huì)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第二十八條懲罰措