新版院感考核標(biāo)準(zhǔn)?一、引言醫(yī)院感染（以下簡稱院感）管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)院的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染防控水平，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本新版院感考核標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)旨在對(duì)醫(yī)院各部門、各科室的院感防控工作進(jìn)行全面、科學(xué)、客觀的考核評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)院感染管理工作持續(xù)改進(jìn)。

二、考核對(duì)象醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門、后勤保障部門等。

三、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

組織管理（15分）1.建立健全院感管理組織（5分）科室成立院感管理小組，由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及兼職院感監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士為成員，職責(zé)明確，分工合理，得3分。定期召開院感管理小組會(huì)議，每月至少1次，有會(huì)議記錄，對(duì)本科室院感管理工作進(jìn)行總結(jié)、分析、部署，得2分。2.制定并落實(shí)院感管理制度和崗位職責(zé)（5分）科室根據(jù)醫(yī)院院感管理制度，結(jié)合本科室實(shí)際情況，制定相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則和崗位職責(zé)，內(nèi)容全面、可操作性強(qiáng)，得3分。工作人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行本科室院感管理制度和崗位職責(zé)，得2分。3.開展院感知識(shí)培訓(xùn)與教育（5分）制定本科室年度院感知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋院感相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、防控技術(shù)等，得2分。按照培訓(xùn)計(jì)劃組織實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)形式多樣，如講座、案例分析、操作演示等，培訓(xùn)記錄完整，醫(yī)護(hù)人員院感知識(shí)知曉率達(dá)到95%以上，得3分。

醫(yī)院感染監(jiān)測（20分）1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（10分）科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告醫(yī)院感染病例，無漏報(bào)現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門，得5分。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行詳細(xì)的登記和調(diào)查，分析感染原因，采取有效的控制措施，得5分。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（5分）按照醫(yī)院規(guī)定的監(jiān)測頻率和項(xiàng)目，定期對(duì)科室空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求，得3分。對(duì)監(jiān)測不合格的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行整改，并有整改記錄，得2分。3.消毒滅菌效果監(jiān)測（5分）對(duì)科室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求，得3分。對(duì)監(jiān)測不合格的產(chǎn)品及時(shí)進(jìn)行追溯和處理，并有處理記錄，得2分。

消毒隔離（25分）1.無菌技術(shù)操作（5分）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作熟練、規(guī)范，得3分。無菌物品存放符合要求，無菌物品與非無菌物品分開存放，并有明顯標(biāo)識(shí)，得2分。2.隔離措施（5分）科室根據(jù)患者病情和感染狀況，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等，標(biāo)識(shí)清楚，措施落實(shí)到位，得3分。對(duì)隔離患者的醫(yī)療廢物處理符合要求，有專人負(fù)責(zé)，得2分。3.醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌（10分）醫(yī)療器械、器具使用后及時(shí)清洗、消毒、滅菌，清洗質(zhì)量符合要求，消毒滅菌方法正確，監(jiān)測合格，得6分。復(fù)用的醫(yī)療器械、器具清洗消毒滅菌后有明顯標(biāo)識(shí)，單獨(dú)存放，得2分。對(duì)消毒滅菌設(shè)備定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，有記錄，得2分。4.物體表面和環(huán)境清潔消毒（5分）科室環(huán)境整潔，物體表面清潔，無污垢、血跡等，得3分。按照規(guī)定的消毒方法和頻率對(duì)科室環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，有記錄，得2分。

醫(yī)療廢物管理（15分）1.分類收集（5分）醫(yī)療廢物分類收集正確，嚴(yán)禁混放，得3分。醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒使用規(guī)范，有明顯標(biāo)識(shí)，得2分。2.登記與交接（5分）醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室有詳細(xì)的登記，記錄內(nèi)容包括日期、類別、數(shù)量、去向等，得3分。醫(yī)療廢物及時(shí)交接，與接收部門有交接記錄，得2分。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)（5分）醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)置符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，得3分。醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時(shí)間和路線及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療廢物處置中心，得2分。

抗菌藥物合理應(yīng)用（15分）1.抗菌藥物使用管理（5分）科室制定抗菌藥物使用管理制度，明確抗菌藥物使用原則、分級(jí)管理辦法等，得2分。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，醫(yī)師根據(jù)患者病情合理選用抗菌藥物，不得越級(jí)使用，得3分。2.抗菌藥物使用指標(biāo)控制（5分）科室抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率等指標(biāo)符合醫(yī)院規(guī)定要求，得3分。對(duì)超指標(biāo)情況進(jìn)行分析、整改，并有記錄，得2分。3.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測（5分）定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解抗菌藥物使用趨勢，得3分。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對(duì)性措施，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，得2分。

四、考核方法1.日常檢查：醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行現(xiàn)場檢查，查看科室院感管理工作的落實(shí)情況，包括組織管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理應(yīng)用等方面，檢查結(jié)果記錄在案。2.資料查閱：查閱科室的院感管理相關(guān)資料，如會(huì)議記錄、培訓(xùn)記錄、監(jiān)測報(bào)告、消毒滅菌記錄、醫(yī)療廢物登記等，核實(shí)資料的完整性和真實(shí)性。3.人員訪談：與科室工作人員進(jìn)行訪談，了解其對(duì)院感知識(shí)的掌握程度、對(duì)本科室院感管理工作的認(rèn)識(shí)和執(zhí)行情況等。

五、考核評(píng)分1.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：本考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，各考核項(xiàng)目根據(jù)其重要性設(shè)定相應(yīng)分值。考核結(jié)果分為優(yōu)秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四個(gè)等級(jí)。2.結(jié)果反饋：每次考核結(jié)束后，醫(yī)院感染管理部門及時(shí)將考核結(jié)果反饋給被考核科室，指出存在的問題和不足，并提出整改建議。3.整改跟蹤：對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問題，科室要制定整改措施，限期整改。醫(yī)院感染管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決。

六、結(jié)果應(yīng)用1.與科室績效掛鉤：將院感考核結(jié)果納入科室績效考核體系，與科室和個(gè)人的績效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)科室和工作人員做好院感防控工作的積極性。2.持續(xù)改進(jìn)依據(jù)：考核結(jié)果作為醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)院感管理工作的重要依據(jù)，針對(duì)存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)調(diào)整管理策略和措施，不斷提高醫(yī)院感染防控水平。

七、附則1.本考核標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)解釋。2.本考核標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)布之日起施行，原相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)廢止。在執(zhí)行過程中，如遇國家法律