重癥醫學科

規

章

制

度

匯

編

（2012年版）

目錄

概述...........................................................-1-

一、重癥醫學科質量與安全管理制度...............................-2-

二、重癥醫學科質量與安全管理小組...............................-3-

三、重癥醫學科病房醫師與護士配備...............................-4-

四、醫院重癥醫學科病房管理制度.................................-5-

五、重癥醫學科病人實施危重程度評分制度.........................-7-

六、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度...................-8-

七、重癥醫學科的收治范圍.......................................-9-

八、重癥醫學科手術病人入、出科管理規定.........................-9-

九、重癥醫學科醫療告知和優質服務制度..........................-13-

十、重癥醫學科醫療工作制度....................................-14-

（一）病歷書寫制度........................................-14-

（二）重癥醫學科會診制度..................................-16-

（三）重癥醫學科醫師值班制度..............................-17-

（四）重癥醫學科醫囑制度..................................-18-

（五）知情同意書制度......................................-18-

（六）手術病人轉入重癥醫學科后的交接制度..................-20-

（七）對進入重癥醫學科病人的初始評估制度..................-21-

（八）重癥醫學科患者轉出制度..............................-23-

（九）重癥醫學科患者檢查和治療轉運制度....................-24-

（十）重癥醫學科患者入住接待基本流程......................-26-

（十一）重癥醫學科患者轉出交接流程........................-27-

十一、重癥醫學科護理工作制度..................................-28-

（一）重癥醫學科護理質量與安全管理組織....................-28-

（二）重癥醫學科護士準入制度..............................-29-

（三）重癥醫學科病房護理管理制度..........................-30-

（四）重癥醫學科護理工作制度..............................-31-

十二、重癥醫學科醫院感染控制..................................-36-

（一）醫院感染管理制度....................................-36-

（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）預防制度.....................-38-

（三）導管相關血流感染預防與控制制度......................-39-

（四）導尿管相關尿路感染預防措施..........................-42-

（五）血液凈化（持續動靜脈血濾）相關感染預防和控制制度....-45-

十三、重癥醫學科醫師崗位職責..................................-47-

（一）重癥醫學科科主任崗位職責............................-47-

（二）重癥醫學科病房主診醫師崗位職責......................-47-

（三）重癥醫學科住院醫師崗位職責..........................-49-

十四、重癥醫學科護理人員崗位職責..............................-51-

（一）重癥醫學科護士長職責................................-51-

（二）重癥醫學科護士崗位職責..............................-52-

十五、重癥醫學科抗菌藥物臨床應用與管理制度....................-54-

十六、重癥醫學科消毒隔離制度..................................-55-

十七、重癥醫學科查房制度......................................-57-

十八、重癥醫學科觀察記錄制度..................................-58-

十九、重癥醫學科設備儀器使用保管制度..........................-59-

二十、重癥醫學科學習進修制度..................................-61-

二十一、重癥醫學科家屬探視制度................................-62-

二十二、重癥醫學科急救藥品管理制度............................-62-

二十三、重癥醫學科中醫綜合治療室管理制度......................-63-

附件L中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南（試行）..............-64-

附件2：中醫醫院重癥醫學科設備配備目錄........................-68-

附件3：醫務人員手衛生規范....................................-69-

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概述

重癥醫學(CriticalCareMedicine,CCM)是研究危及生命的疾病

狀態的發生、發展規律及其診治方法的臨床醫學學科。重癥醫學科

(IntensiveCareUnit)是重癥醫學學科的臨床基地，它對因各種原因

導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素

的患者，及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術，是醫院集

中監護和救治重癥患者的專業科室。重癥醫學科應用先進的診斷、監

護和治療設備與技術，對病情進行連續、動態的定性和定量觀察，并

通過有效的干預措施，為重癥患者提供規范的、高質量的生命支持，

改善生存質量。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合

救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。重癥

醫學的學科建設和重癥醫學科的組織與管理，應該符合國家有關標

準，應遵循全國醫院工作制度與人員崗位職責。

綜合性重癥醫學科是獨立的臨床科室，是全院危重醫學的臨床基

地，直接反映醫院的綜合救治能力，為提高危重病人的救治水平，加

強組織管理水平，特制訂如下規章制度。

一、重癥醫學科質量與安全管理制度

集中救治危重病人的重癥醫學科病房，集中了醫院先進監護設備

和急救設施，對提高危重病人搶救成功率，降低死亡率發揮著重要作

用。為進一步規范重癥醫學科病房診療行為，提高醫療救治水平，設

置重癥醫學科質量與安全管理小組，加強對重癥醫學科病房的管理。

1、科室必須把醫療質量放在首位，成立科室醫療質量管理組，

科室主任、護士長任組長。成立病案管理小組、輸血管理小組、藥事

管理小組、抗菌素合理應用管理小組、醫療安全管理小組、醫院感染

管理小組、護理質量管理小組等質量控制小組，把質量管理納入科室

的各項工作中，注重環節管理，運用科學的組織、計劃、控制等方式

來提高醫療質量。

2、科室要加強對全體人員進行質量教育，組織全體人員參加質

量管理活動。

3、醫療質量小組每月對科室進行一次醫療質量檢查，檢查各項

醫療制度的執行情況。檢查結果作好詳細記錄、并匯總。對重癥醫學

科工作情況提出評價意見，重點是醫療質量與安全的持續改進。

4、每月召開醫療質量小組會議一次，各小組將檢查結果及時匯

總分析、及時在科室內反饋，科室提出針對性整改意見及具體實施方

法并及時書面上報醫務科。

5、病案管理組每月對科室運行病歷份份質控，每月對終末病歷

進行質控，檢查申請單、報告單、處方若干份、并進行評分。對檢查

中存在的問題進行分析、反饋，及時提出整改意見。

6、對工作情況提出協調與評價意見，提出人力資源的配置、設

施設備配置建議，為院長決策提供支持，保障重癥醫學科工作臨床正

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常運行。

7、對重癥醫學科與院內各科室之間，提出協調意見。

8、對重癥醫學科臨床技術的準入與培訓提出意見。

9、質量檢查結果與評優、獎懲相結合，具體操作按醫院、科室

有關規定進行獎罰。

二、重癥醫學科質量與安全管理小組

組長：王開云李洪云

成員：李偉董潔寧曉云

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三、重癥醫學科病房醫師與護士配備

一、醫師配備：

1.根據工作量與工作性質而定，綜合重癥醫學科床位與人員之比

為1：0.8-1,固定的重癥醫學醫師，不應低于70%,確保能夠實施三

級醫師查房與承擔獨立值班。

2.應由從事重癥醫學的主任或副主任醫師負責領導，非固定醫師

可定期輪換，但輪換期不應少于3個月。

3.制定與實施崗前業務培訓計劃，經考核后方可上崗，進修與見

習期人員不得單獨執業。

二、護士配備：

1根據工作量與工作性質、監護項目、監測項目、醫療技能的不

同，合理確定病人與護士比例，綜合重癥醫學科床位與人員之比為1：

2.5-3,固定的重癥醫學護士，不應低于80%。

2應由在重癥醫學科從事重癥醫學五年及以上資歷的主管護師及

其以上職稱的人員領導護理工作，護師以下人員可定期輪換。

3制定與實施重癥醫學科護士崗前業務培訓計劃，經考核后方可

上崗，進修與見習期人員不得單獨執業。

4對重癥醫學科在崗護理人員的繼續教育與技能培訓實行分級管

理。

三、醫院有重癥醫學醫護人員應急調配的預案

1醫務處、護理部會同人力資源管理部門制定有“重癥醫學科醫

護人員應急調配的預案”

2醫務處、護理部適度安排其它臨床骨干醫護人員（主治醫師及

護師）接受重癥醫學科培訓/重癥醫學科臨床輪轉。

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四、醫院重癥醫學科病房管理制度

1.入住重癥醫學科病房的病人選擇：

1.1嚴格執行收治標準（見《重癥醫學科的收治范圍》）。

1.2各類重癥醫學科病房可根據本科室實際情況，制定入住重癥

醫學科病房具體病種選擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患

者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心

律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創傷患者；各

種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；

其他經短期強化治療可望恢復的多系統、器官功能不全的患者等。

1.3全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩定，一般經短

時間觀察，病人蘇醒或病情穩定后及時轉到普通病房。

1.4不適宜重癥醫學科病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳

染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患

者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。

2.建立健全規章制度并嚴格執行。

2.1在已有院級規章制度的基礎上，各重癥醫學科應進一步制定

相應的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規，所有的醫務

人員均應熟練掌握。

2.2嚴格執行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請

示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規章制度。

3.質量目標與指標：

定期討論在貫徹醫院（重癥醫學科部分）的質量方針和落實質量

目標、執行質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有

反饋記錄文件。

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4.加強醫療質量關鍵環節的管理：

4.1診療方案的討論與制定

4.2院內感染監控

4.3抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用

4.4患者（或家屬）知情同意等。

5.診療管理：

5.1重癥醫學科的患者由重癥醫學科醫生負責管理，重癥醫學科

醫生應該與原發疾病的?？漆t生保持密切聯系與溝通。，

5.2重癥醫學科醫師主要承擔臟器功能監護和支持救治，患者原

發疾病的相關?？魄闆r，由原發疾病的相關專科醫師負責及時診療。

5.3對重點高危患者，建立實行重癥醫學科醫師與負責原發疾病

診療相關醫師聯合查房的機制。

6.高風險操作實行許可授權制：

對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。

7.優先原則：

嚴格執行危重病人出、入重癥醫學科病房優先原則。

8.入住與出重癥醫學科病房的病人需進行APACHEII評分，定期

進行分析總結。

9.建立重癥醫學科病房醫療質量定期檢查制度

10.重癥醫學科病房醫療儀器、設備應保持性能狀態良好：

保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。

11.重癥醫學科病房特殊情況下可由醫療、護理管理職能部門統

一調配醫療資源，最大限度發揮危重病人救治的能力。

12.醫院臨床實驗室可隨時為所有的重癥醫學科提供服務，重癥

醫學科內可以隨時進行動脈血氣分析；

13.醫學影像與藥學部門隨時為所有的重癥醫學科提供服務。

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五、重癥醫學科病人實施危重程度評分制度

1.對入住與出重癥醫學科病房的病人實施危重程度評分的目的

是用于評價重癥醫學科治療效能、護理質量、預測死亡風險的狀況，

指導合理利用重癥醫學科資源。

2.入住與出重癥醫學科病房的病人在接受監測和治療前后進行

危重程度評分。

3.根據重癥醫學科具體情況選用適宜的評分方法

3.1APACHEII評分（急性生理和慢性健康評分II）系統

3.2MODS多臟器功能障礙評分

3.3MODS多器官功能失常綜合癥評分

3.4ISS-RTS-TRISS創傷損傷嚴重性評分

3.5TISS-28治療干預評分

3.6Glasgow昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）。

4.評分的途徑可有“實時”評分及入科、出科評分，應嚴格遵循其

規定的評分方法與程序，確保評價信息準確、可信。

5.認真填寫評分表，并留存科室供研究分析，評分結果記錄在病

程記錄中。

6.定期將評分結果，報告重癥醫學科質量與安全管理小組，用于

重癥醫學科資源利用狀況及對危重癥治療質量的持續改進。

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六、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度

醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保

診療操作質量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診

療操作的風險性。

1.診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作

的醫療與護理人員。無操作權的個人，除非在有正當理由的緊急情況

下，不得從事診療操作。

2.對操作危險性大、易于發生并發癥的診治操作項目實行資格許

可授權，每項具體診治操作項目都有操作常規，制定考評標準。

3.由醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體

系。

3.1由醫療、護理管理職能部門與相關專業人員組成考評組織。

3.2提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標

準，并實施培訓與教育。

3.3應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握

程度進行認定。

4.診療操作的資格許可授權實行動態管理，至少每二年復評一

次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。

4.1達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。

4.2經質量評價證明，其操作并發癥的發生率超過操作標準規定

的范圍者。

4.3在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者，并發癥發生率增

加者。

5.危重病人診療活動中具有高危險性、高難度操作項目，例如：

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經皮動脈置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、心律

轉復/除顫術、氣管內插管術、纖維支氣管鏡檢查術。經皮氣管造口

術/環甲軟骨切開置管術（Seidinger法）、診斷性腹腔穿刺術、機械

通氣、持續血濾、人工體外膜肺、主動脈內球囊反搏、血漿置換等，

以及衛生行政部門和醫院規定需要授權的其它項目等。

七、重癥醫學科的收治范圍

1.急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過重癥醫學科

的嚴密監測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。

2.存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過重癥醫學科嚴密

的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患者。

3.在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經

過重癥醫學科的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。

4.慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從重癥醫學

科的監測與治療中獲得益處的患者，通常不是重癥醫學科的收治范

圍。

5.優先獲得重癥醫學科診療，是當重癥醫學科的病床使用率較

高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患

者優先獲得重癥醫學科診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程

度和預后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。

八、重癥醫學科手術病人入、出科管理規定

ICU是對大手術后病人進行科學、規范治療和管理的重要科室，

ICU參與大手術后病人的管理和治療能夠大幅度減少術后嚴重并發

癥的發生，提高術后病人醫療管理質量和醫療安全。為規范危重病人

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手術流程，實現重大、危重手術患者的科學管理，參照山東省ICU建

設標準，國家ICU建設規范，并結合本院工作實際制定本規定。

一、手術后患者轉入ICU標準

1.申報重大手術的患者。

2.全麻手術患者。

3.合并高血壓?。?級）、缺血性心臟?。ㄐ墓δ躰-IV級）、嚴重

心律失常、糖尿病血糖控制不理想（空腹血糖10mmol/L以上或有酮

體）、呼吸衰竭、腦血管病伴有意識障礙或吞咽困難以及水、電解質、

酸堿平衡紊亂等嚴重內科疾病之一，術后需要密切觀察，評價臟器繼

發性損傷的患者。

4.術后昏迷患者。

5.涉及內臟的多發傷、復合傷患者。

6.《山東省醫院重癥監護病房（ICU）基本標準》（試行）規定的

外科監護病房的收治對象：

（1）神經外科：①重型顱腦外傷；②顱腦外科手術后；③腦血

管病介入術后。

（2）胸外科：①嚴重胸部外傷；②縱膈腫瘤切除術后；③肺葉

切除術后；④胸外高危病人術后；⑤肺移植術后；⑥食道腫瘤切除術

后。

（3）普外科：①重癥胰腺炎；②化膿性膽管炎；③門脈高壓大

手術后；④消化系統腫瘤根治術后；⑤腸梗阻腸壞死大手術后；⑥空

腔臟器穿孔術后；⑦器官移植術后；⑧腹部外傷術后；⑨腹主動脈瘤

介入和手術后。

7.術中發生麻醉意外、肺栓塞、心腦血管意外等不良事件的患者。

二、手術后患者轉出ICU標準

1.患者在ICU常規監護24小時，生命體征平穩即可轉出ICU。

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2.術后監護24小時，患者生命體征仍不穩定，或合并疾病、并

發癥需要繼續監護治療的，可根據病情適當延長監護時間，待病情穩

定后轉出ICU。

三、入、出ICU程序

1.符合入住ICU標準的手術患者，術前1天由手術科室邀請ICU

醫師進行術前訪視（急診手術除外）。ICU醫師應在“術前ICU訪視記

錄單”上填寫“符合術后轉入ICU標準，建議術后轉入ICU?！蓖瑫r由

ICU醫師向患者家屬介紹入住ICU的必要性及ICU的相關管理規定，簽

署入住ICU的相關知情同意書。

2.患者手術后，手術醫師直接將其送入ICU。

3.患者進入ICU后手術醫師要與ICU值班醫師辦理交接：

手術醫師應完成術后首次病程記錄，在該記錄中重點記錄手術經

過及術后注意事項，并注明“患者術后轉入ICU監護”。

ICU醫師書寫轉入記錄。

4.患者入住ICU后，對患者重要臟器功能進行初次評價。

5.患者在ICU期間，手術醫師應按照三級醫師查房制度常規察看

病人。手術醫師對患者進行必要的處置時，必須下醫囑并做好相關記

錄，同時向ICU醫師通報。

6.患者在ICU觀察24小時，對患者重要臟器功能進行再次評價，

符合轉出ICU標準的，通知手術醫師將患者接回原科室。ICU醫師及

時完成轉出記錄，并注明該患者存在的可能隱患、相關處理及注意事

項。

四、管理要求

1.各臨床科室手術醫師應嚴格按照本規定的要求對符合標準的

患者于術前及時邀請ICU醫師訪視患者并按照規定于術后將患者轉

入ICU監護。

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對符合術后轉入ICU標準的患者，術后無故未入ICU監護，一旦

發生并發癥或意外，進而造成醫患糾紛等嚴重后果的，參照《臨沂市

中醫醫院醫療風險管理辦法》（試行）第二十三條的規定，對責任人

和責任科室進行處罰。

2.ICU醫護人員應切實履行各自的崗位職責，嚴格執行ICU的各

項規章制度和工作流程。對于符合轉出ICU標準的患者，應及時聯系

手術科室辦理轉科。

無正當理由延遲患者轉出ICU而引發的醫患糾紛等嚴重后果，參

照《臨沂市中醫醫院醫療風險管理辦法》（試行）第二十三條的規定,

對科室和責任人進行處罰。

五、本規定由醫務處負責解釋，自發布之日起施行。

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九、重癥醫學科醫療告知和優質服務制度

1.收住重癥醫學科的患者符合入住重癥醫學科收住指征。

2.病人的診療知情同意權得到保障。

3.出重癥醫學科的病人能夠優先得到連貫的醫療服務。

4.重癥醫學科患者轉科的過程中能夠得到合格的醫療護理人員

監護。

5.病人的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。

6.為清醒的病人提供心理方面的護理服務。

7.非清醒患者的隱私得到尊重。

8.主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及

其家屬簽字同意。

9.告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權

利和應承擔的責任。

10.及時向患者家屬告知患者確切病情，并給予他們支持和安慰,

適時提供接近患者的機會。

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十、重癥醫學科醫療工作制度

（一）病歷書寫制度

病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治

的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同

時現醫療質量和學術水平。

1.新入院患者

1.1重癥醫學科病歷書寫制度要符合衛生部《病歷書寫基本要求》

及山東省中醫藥管理局《山東省中醫病歷書寫基本規范》。

1.2姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、

現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化

驗檢查、特殊檢查、中醫診斷、西醫診斷、治療處理意見，由書寫醫

師簽字。

1.3客觀如實反映病情。

L4病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。

1.5病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為

初步診斷的依據。

1.6入院24小時內完成入院病歷書寫。

L7格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。

2.轉入重癥醫學科的記錄要求

2.1轉入重癥醫學科不足24小時的患者可以不寫轉科記錄，以普

通病程記錄代替。

2.2轉入重癥醫學科首次病程記錄應在入科4小時內完成，特殊

情況如搶救病人，應在12小時內完成。

2.3記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括

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2.3.1因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科

方式。

2.3.2轉入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應。

2.3.3病人現實情況（生命體征等）。

234需要繼續觀察的項目。

2.4化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明

書亦應附于病歷上。

2.5病程記錄

251病程記錄的書寫每天至少1-2次，病人病情遇有重大變化

及短期調整治療應及時記錄。

252記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、中醫辨證辨病、

鑒別診斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程、辨證用藥、中藥

方劑、方解及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的

效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單分析，需要值班醫

生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記

錄應有主管醫生或代管醫生的簽名認可。

3.轉科記錄要求與醫院統一要求相同。

4.出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。

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（二）重癥醫學科會診制度

1.凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的專科情況突出時，應及時

申請多科會診或轉科。

2.原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范

圍。

3.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急

診會診，會診醫師應在24小時內完成，并寫會診記錄。急診會診：

被邀請的人員，應在30分鐘內到位進行會診，并寫會診記錄。

4.院內多科會診：由科主任提出，商定會診時間，報醫務科、通

知有關科室人員參加。會診一般由重癥醫學科主治以上醫師主持，必

要時科主任主持，需要時應請醫務處等相關職能科室參加會診。

5.院外會診：本院診治有困難的疑難病例，由主診醫師提出，經

科主任同意，報醫務科批準，并與有關單位聯系，同時將病歷摘要寄

發有關單位，確定會診時間。會診結束后認真填寫會診記錄。

6.重癥醫學科應邀院內科間會診應由具有重癥醫學科專業資格

的主治醫師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、

副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意

見是否被采納決定權在對方科室或單位。

7.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備,

并詳細介紹病史，做好會診記錄。重癥醫學科應綜合會診意見，負責

治療方案的制訂和會診意見的采納實施。

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（三）重癥醫學科醫師值班制度

1重癥醫學科病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并

確保貫徹執行。

1.1一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。

1.1.1值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常

規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意見

和治療方案。

1.1.2如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救治療，

負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。

1.1.3要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏

患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。

1.2二線值班醫師：

1.2.1值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現

特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫師進行搶救治療，必要時

向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。

1.2.2負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延

續性。

1.2.3擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工

作，負責重癥醫學科患者的收治。

1.3三線值班醫師：

1.3.1值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休

息日，應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。

1.3.2研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、

醫療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院

-17-

總值班及有關部門領導請示匯報。

2保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ?/p>

療方案的貫徹執行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。

3科主任根據科室實際情況，制定及實施重癥醫學科值班醫師資

格許可與授權制度。

4重癥醫學科值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，

應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。

（四）重癥醫學科醫囑制度

1.具有執業資格的重癥醫學科醫師具有下達醫囑的權限。

2.準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。電子醫囑打

印后簽全名，字跡要清晰。不得隨意涂改，修改醫囑要簽名。

3.醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公

認英文代號。

4.醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、

延誤執行。

5.醫生不得下達口頭醫囑（搶救時除外）。搶救時醫生下達的口

頭醫囑護士必須復述確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成

口頭醫囑的補記。

6.電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權限。

7.設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范

圍的醫囑，應有提示功能。

（五）知情同意書制度

1在重癥醫學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、

-18-

需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，

醫務人員應履行告知責任，詳細填寫知情同意書。

2重癥醫學科知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特

殊治療的項目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操

作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科

內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,

及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽

字欄目。

2.1在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上

表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，

并注明與患者的關系。

2.2知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者

委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇

告知對象。

2.3家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子

女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情

同意權。

2.4委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的《授權委托書》。

3緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：

3.1危及病人生命的手術、操作，有時由于各種原因不能在簽完

字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執行。

3.2若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師

及院領導同意后方可執行。

3.3為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C,

包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救

命后告知

-19-

4知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

（六）手術病人轉入重癥醫學科后的交接制度

重癥醫學科醫生、護士應與手術室人員（麻醉醫生和外科醫生）

交接，全面了解病人的情況，包括：

1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。

2.麻醉前狀態：

2.1簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

2.2心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情

況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。

2.3病人對術前藥反應及監護導管置入情況。

3麻醉情況：

3.1麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

3.2麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、

血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。

3.3麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量

和膠體種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。

3.4目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

3.5預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清

醒時血壓波動。

4.手術情況:

4.1所施手術及術中遇到的問題。

4.2術后應特別注意觀察的問題。

4.3預測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

-20-

（七）對進入重癥醫學科病人的初始評估制度

應該對所有進入重癥醫學科病人的病情迅速進行系統準確的評價，據

此制訂診治原則。

1一般觀察：

1.1根據心肺復蘇ABC原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。

1.2確認所有監測導線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

1.3確認重癥醫學科所有的監護儀已校對并正確連接。

2呼吸系統：

2.1確認呼吸機已連接和調整。

2.2檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

2.3接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。

2.4確認胸引管開放并引流。

2.5如在重癥醫學科開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60-100%,

以后根據動脈血氣和胸片結果進行調整。

2.6如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無

氣道梗阻。

2.7經皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。

3循環系統：

3.1檢查心率和心律：ECG監測有無心肌缺血和/或心律失常。

3.2評價體循環：

比較動脈血壓和袖帶血壓結果。

檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。

熱稀釋法測心輸出量，計算心臟指數、體循環阻力和肺循環阻力。

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4檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管的引流量。

5中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應

及四肢活動變化。

6腎臟系統：

6.1日尿量與單位時間尿量。

6.2注意尿的性質（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。

6.3必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。

7胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。

8皮膚：受壓部位有無皮膚損害。

9體溫：

9.1測定中心體溫和外周體溫。

9.2如直腸溫度低于35C,用加熱燈或復溫毯復溫。

9.3注意有無寒戰并給予治療。

10完成APACHEII評分和/或Glasgow昏迷評分（因中樞神經系統疾病

而昏迷的病人）。

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（八）重癥醫學科患者轉出制度

1.總則：患者的轉出，遵循病情及雙方科室共同協商決定，并有責任

告知家屬。

2.重癥醫學科患者應經重癥醫學科上級醫師查房和允許轉出后，與接

收科室負責醫師共同商定后方可轉出。

3.患者轉入重癥醫學科的原因基本去除，相應接收科室能繼續完成治

療時，可考慮轉出。

4.對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不允

許，須詳細告知病情及風險，其仍堅持的可考慮轉出，應請患者或其

家屬在病歷中簽字確認。

5.因基礎疾病的不可逆或植物狀態導致的不能撤機、或存在血管活性

藥依賴的患者，以及其它非醫療原因在重癥醫學科住院的患者，也應

轉出重癥醫學科。

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（九）重癥醫學科患者檢查和治療轉運制度

為保障轉運途中及檢查治療過程中的安全，制定如下轉運制度：

轉運原則：確認轉運的必要性，轉運前充分的評價，并做好必要的準

備（人力、物力），確?；颊甙踩?/p>

1轉運前評估及知情同意

1.1危重病人轉運必須確認是必須和必要的，并由上級醫生對轉運前

病人的生命指征及轉運的可行性作出評估和批準；

1.2應該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉運風險，征

得病人或家屬的同意，使用正規的知情同意書，由病人或家屬簽字認

可。

2轉運前協調與溝通

2.1轉運前必須協調好相關部門，包括目的地科室相應人員、途徑各

關口（電梯、門衛、急救車等）。

3轉運時人員要求

3.1根據病人的危重程度，協調組織必要的醫護人員，但至少有兩人

以上，要求至少是熟練掌握重癥醫學科技能的醫生、護士。

4轉運設備及藥物準備

4.1設備需要：

4.2生命支持設備：簡易呼吸器，必要時應用便攜呼吸機，狀況良好

的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器

4.3便攜式監測儀，至少具有血壓及心率監測功能。

4.4藥物需要:

4.4.1常用復蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

442常用鎮痛及鎮靜藥物：如嗎啡，安定等。

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5臨轉運前再次評估病人及調整相應物品，防止窒息、缺氧、脫管等

意外。

5.1評估是否需要人工氣道，若已經存在，檢查其固定是否可靠，并

保證通暢。

5.2患者生命體征維持相對穩定。

5.3需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。

5.4患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔

引流管等。

6轉運時注意事項

6.1密切監測重癥醫學科患者各項生命指征。

6.2保證生命支持設備工作穩定（患者生命征穩定）。

6.3保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。

6.4防止患者發生意外損傷。

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（十）重癥醫學科患者入住接待基本流程

L符合收入重癥醫學科（ICU）的病人，由病人所在病區管床醫

生提出，經科主任同意，由ICU醫師會診后確認需轉入ICU病區時方

可轉入。

2.需行急診手術的病人，先由手術科室收入本科室住院，盡快完

成術前各項準備工作，手術后視其病情狀態，經ICU醫師會診與病人

所在科室手術醫師溝通后視情決定是否收入ICU病區。

3.ICU醫師根據會診信息初步判斷并準備相應的訂床單元和相應

的急救準備。

4.決定收入ICU病人，病區醫師與病人或監護人、直系親屬對病

情、預后、治療費用進行有效溝通，并簽認入ICU病區知情同意書（各

項內容必填，不得空格，未簽同意書者不得進入ICU病區），并完成

轉出記錄。

5.病區或門、急診醫護人員護送病人至ICU。

6.由ICU醫師、護士與病區醫師、護士共同完成交接手續，如：

病人的一般情況、病情變化經過、存在疑難問題、用藥及搶救治療經

過等，并進行雙簽字。

7.ICU醫師在搶救病人的同時完成轉入記錄、搶救記錄。

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（十一）重癥醫學科患者轉出交接流程

1.符合轉出ICU指征的病人，由ICU醫師提出，經科主任同意,

病區醫師會診后確認符合轉出ICU指征時方可轉出。

2.決定轉出ICU病人，ICU醫師與病人或監護人、直系親屬進

行有效溝通，并知情同意后方可轉出，并完成轉出記錄。

3.ICU醫護人員護送病人至病區。

4.由病區醫師、護士與ICU醫師、護士共同完成交接手續，如:

病人的一般情況、病情變化經過、存在疑難問題、用藥及搶救治療經

過等，并進行雙簽字。

5.病區醫師完成轉入記錄。

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十一、重癥醫學科護理工作制度

（一）重癥醫學科護理質量與安全管理組織

1.加強對重癥醫學科護理質量的控制及管理，成立重癥醫學科護

理質量管理小組。由護士長和高年資護士組成，在護理主管院長、護

理部和科室質量與安全管理小組領導下開展工作。

2.主要職責與權限是：對重癥醫學科護理質量管理工作予以咨詢

及評議，對本院的重癥醫學科護理問題負責提出鑒定和處理意見。

2.1職責：

2.1.1研究重癥醫學科護理質量管理情況，審定重癥醫學科護理

質量管理的規章制度。

2.1.2建立會議制度，定期研究、解決重癥醫學科護理質量方面

的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

2.1.3組織重癥醫學科護理的會診及病例討論

2.1.4重癥醫學科護理問題鑒定：

a.對重癥醫學科發生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質，

為醫院做出處理決定提供依據。

b.對于重癥醫學科發生重大問題與相關部門共同鑒定，并報醫療

質量管理委員會。

2.2權限：

2.2.1實施重癥醫學科護理質量監控，對存在的問題提出意見及

改進措施，以促進全院重癥醫學科護理水平的不斷提高。

2.2.2對各重癥醫學科制訂的護士培養計劃進行審定，對其計劃

的落實情況進行考評。

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（二）重癥醫學科護士準入制度

1.重癥醫學科護士準入條件（新上崗）

1.1具有護士執業資格

1.2兩年以上的臨床護理實踐經驗，熟練掌握專科疾病的護理常

規。

1.3通過三個月以上的危重癥護理在職培訓

1.4經考核合格方可從事重癥醫學科臨床護理…

2.重癥醫學科護士獨立工作準入資格

2.1實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

2.2帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。

2.3帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行重癥醫學科臨

床技能考核。

2.4帶教期結束后，能熟練掌握重癥醫學科各種規章制度、規程、

崗位職責并通過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。

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（三）重癥醫學科病房護理管理制度

1.重癥醫學科護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病

房醫師給與協助。

2.重癥醫學科護理人員嚴格遵守各項規章制度及執行各項醫療護理

操作常規。

3.重癥醫學科護士對病人實行24小時連續動態監測并詳細記錄生命

體征及病情變化。急救護理措施準確及時。

4.各種醫療護理文件書寫規范，記錄完整、整潔。

5.危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。

6.做好病房的消毒隔離及清潔衛生工作，防止院內交叉感染。

7.重癥醫學科儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養，使之處于

完好備用狀態。

8.重癥醫學科物品定位、定量、定人保管，未經護士長允許不得外借

或移出重癥醫學科。

9.重癥醫學科護理人員衣著統一規范，嚴格控制非本室人員的出入。

10.及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創造條件鼓

勵他們親近病人。

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（四）重癥醫學科護理工作制度

1.重癥醫學科護理工作基本要求

1.1嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征、保持呼吸道及各種

管道的通暢，準確記錄24小時出入量。

1.2有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。

1.3重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

1.4隨時做好各種應急準備工作。

2.重癥醫學科護理交接班基本要求

2.1每班按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開。

2.2嚴格床旁交接班。交班中發現疑問，應立即查證。

2.3交班內容及要求：

2.3.1交班內容突出病人病情變化、診療護理措施執行情況、管

路及皮膚狀況等。

232特殊情況（如：儀器故障等）需當面交接清楚。

2.3.3晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重

點及應注意改進的問題，一般不超過15分鐘。

3.重癥醫學科護理查對制度

3.1對無法有效溝通的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志，

“腕帶”填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞更新時同

樣需要經二人核對。

3.2對用藥嚴格執行三查七對制度。

3.3給藥時查對藥品質量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。

（如患者提出疑問應及時查清方可執行。）

3.4醫囑需由二人核對后方可執行，記錄執行時間并簽名。

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3.5認真查對醫囑，規范本科室醫囑查對時間及人員要求。

3.6搶救患者時，下達口頭醫囑后，執行者需復述一遍，由二人

核對后方可執行，并暫保留用過的空安甄，以便查對。

4.重癥醫學科患者轉科（院）制度

4.1患者需要轉回原臨床專業科（院）繼續治療原發病時，由醫

生向家屬交待病人病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進

行轉科（院）事宜。

4.2根據轉科醫囑，進行轉移前患者評估及各項護理準備，并通

知接收科室的主班護士

421檢查患者護理記錄齊全，記錄內容完整。

422檢查病人轉出時面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

423檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。

注明插管/換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。

424檢查靜脈穿刺部位：保持輸液通暢，所用藥物標示清楚。

425備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品。

426向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、

皮膚及各種管道情況。

427根據病人病情危重程度，安排醫師護師陪同。

4.3轉科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人

病情變化，保證各種管路通暢。

4.4到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫生、護士

進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

5.重癥醫學科病人外出檢查制度

5.1根據下達醫囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。

5.2檢查全程須有醫護人員陪同。

5.3根據檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護

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理），必要時備好搶救藥物及用物。

5.4在離開重癥醫學科前認真核對工作，包括核對醫囑、病人識

別標志、檢查項目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者

的緊張情緒。

5.5在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態、生命體

征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。

5.6如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據病情

停止檢查。

5.7檢查完畢返回病房后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。

6.儀器設備管理制度

6」所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。

6.2保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養，發現問

題及時修理。

6.3保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態，有

備用標識。

6.4儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫療行政部

門協調調配。

6.5科內應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、

常見故障排除方法等，做到熟練掌握。

6.6醫院設備科對重癥醫學科搶救用主要儀器應及時維修、定期

檢測并有相關記錄。

7.重癥醫學科搶救物品管理制度

7.1搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。

7.2搶救用品應保持隨時即用狀態，定期進行維護檢查并記錄。

7.3搶救用品使用后應及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處

理完畢后放回固定存放處。

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7.4搶救用品出現問題及時送檢維修，及時領取。

7.5在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。

7.6嚴格規范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應單獨存放、標

示明確，使用的劑量及途徑有規范。

8.重癥醫學科護理記錄書寫規范

8.1護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。

8.2文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現錯字時，

應當用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋

或去除原來的字跡。

8.3楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。

8.4護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。

8.5記錄內容：

851患者的生命體征、主訴及與護理有關的陽性體征、醫囑落

實情況、護理措施和效果。

852手術患者要記錄手術方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

853記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質和量等情況。

8.6生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應

精確到分鐘。

8.7記錄特殊檢查、特殊治療結果及患者的反應情況。

8.8搶救后六小時內完成護理記錄。

8.9?？朴^察記錄按科內統一規定記錄。

9.告知制度

9.1主管醫生及護士應將自己的姓名主動告知病人。

9.2特殊診斷方法、治療措施，均應告知病人及家屬。未經病人

及（或）家屬的理解和同意，醫務人員不得私自進行相關特殊診治。

9.3有關診斷、治療措施可能出現的問題，如副作用，可能發生

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的意外、合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

9.4從醫療角度不宜相告或尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

10.重癥醫學科護士緊急替代制度

10.1科內備好護理人員聯絡網，每名護士休息期間做好隨時備班

準備。

10.2科內護理人員因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯

系，以便進行班次的調整。

10.3如遇重大搶救，護理人員需求越出科內人員安排范圍，應立

即上報護理部并請求人員支援。

10.4護理部及科內應有緊急人員替代預案。

11.患者意外拔除氣管插管應急預案

1L1保持患者呼吸道通暢，給氧。

11.2立即通知醫生。

11.3做好搶救準備。

11.4密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫囑實施搶救，必要時

重新氣管插管。

11.5做好護理記錄。

11.6填寫意外拔管記錄。

12.呼吸機突然斷電應急預案

12.1迅速判斷確認，立即斷開呼吸機管路與患者氣管插管的連

接，并使用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。

12.2通知醫生，護士與醫師合作進行必要處置。

12.3并觀察患者病情變化。

12.4重新檢查呼吸機電源是否連好，必要時通知相關科室維修。

12.5重新啟動或更換呼吸機。

12.6做好護理記錄。

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十二、重癥醫學科醫院感染控制

（一）醫院感染管理制度

由于重癥醫學科病房病人來源廣，病情重，是感染高發區，因而

重癥醫學科病房的感染管理與控制程度是臨床醫療質量的重要體現，

也是直接關系到患者的安全。

1.工作區域劃分規范：

明確清潔區、半污染區及污染區。工作人員進入病房后按規定著

裝，離開病區時更換便裝。

2.人員要求：

重癥醫學科醫護人員具有較強的預防感染的理念，了解和掌握感

染監測的各種知識和技能，并且能自覺執行各種消毒隔離制度。

2.1醫護人員進入監護病房時，應衣帽整潔。

2.2在接觸病人，各種技術操作前后，護理兩個病人之間，處理

大小便之后，進入或離開監護病房時，均應洗手，并嚴格消毒液泡手

制度。

2.3在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員流動，減

少多人參加的大查房活動。

3.空氣凈化及環境消毒

3.1重癥醫學科監護病房符合潔凈護理單元山級標準。

3.2噴霧或擦拭消毒：病房內物體表面應用0.2%過氧乙酸或

0.05%的有效氯消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫療設備及門

窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。

4.設備用物消毒

4.1感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。

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4.2呼吸機管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫用垃圾處理。

4.3一次性醫療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛

雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫療垃圾分類放入黃

色垃圾袋中，由專人統一回收處理。

4.4用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應及時送到供應

室進行滅菌處理。

4.5止血帶、袖帶、約束帶應一人、一用、一消毒，先浸泡消毒

清洗，后晾干備用。

4.6體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75%酒精內，

每日更換酒精一次，每周監測體溫表一次。

5.床上用品終末消毒

5.1病人死亡、轉科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品

用臭氧消毒后送醫院洗衣房清洗。

5.2重癥醫學科病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使

用前后應用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，

不得混用。

6.微生物監測

6.1空氣微生物監測每月一次，使用空氣培養皿進行監測。

6.2重癥醫學科病房由專人負責感染控制管理制度的監管。各項

監測結果應認真記錄、存檔，以備日后對感染管理情況與監測結果進

行分析、小結、總結，發現問題及時解決。

6.3定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養

結果，調整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據。

7.對被發現有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應做到：

7』實行護理單元隔離，保持負壓及良好的通氣狀態

7.2穿隔離衣進病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。

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7.3戴雙層橡膠手套。

7.4正規操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。

7.5單位隔離，一切物品要放在病人室內處理：分泌物、排泄物

用含氯消毒劑1000mg/L溶液混合攪拌，浸泡20分鐘后倒入雜用室的

池內；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，進

行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層

結扎，注明“隔離”及數量。

8.醫院感染監控有重點部位醫院感染指標：

8.1呼吸機相關性肺炎。

8.2血管內導管所致血行感染。

8.3留置導尿管所致尿路感染。

8.4血液凈化（持續動靜脈血濾）相關感染。

（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）預防制度

1、所有機械通氣病人應將床頭抬高30-45。，定時予以翻身、拍

背、震動排痰，以利于痰液引流；對高危因素的患者，加強口腔護理。

2、要嚴格掌控氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的

患者應優先考慮無創通氣。

3、呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更

換；濕化器添加水可使用新制備的冷開水，每天更換；螺紋管冷凝水

應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，避免冷凝水流向患

者氣道。

4、對于人工氣道/機械通氣患者，要求每天評估是否可以撤機和

拔管，盡可能減少插管天數。

5、對氣管插管或切開患者，吸痰時應嚴格執行無菌操作；吸痰前、

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后，醫務人員必須執行手衛生程序；建議使用可吸引的氣管導管，定

期(每小時)作聲門下分泌物引流。

6、正確進行呼吸機及相關配件的消毒

(1)呼吸機外殼表面，一般每天用