三級老年病專科醫院評審標準

實施細則（2013年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫

院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安

全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能

力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年

活動等工作經驗的基礎上，衛生部印發了《三級煤合醫院評審標準（2011年版）》（衛醫

管發（2011）33號）。隨后又發布了七個專科醫院的評審標準及三級、二級綜合醫院評審

實施細則。根據云南省衛生廳醫管處領導的要求，我們在充分解讀衛生部三級、二級綜

合醫院評審標準及七個專科醫院評審標準的基礎上，結合云南省老年病專科診療的實

際，制定了三級老年病專科醫院的評審標準，上報征求意見后，參考學習衛生部三級、

二級綜合醫院評審實施細則，制定了三級老年病專科醫院評審實施細則（上報待審稿），

以期作為衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供參考，并為醫院開展自我監管與質

量改進提供依據。

一、本標準適用范圍

《三級老年病專科醫院評審標準（2013年版）實施細則》適用于公立三級老年病專

科醫院，其余各級各類專科醫院可參照使用。

本標準共設置7章73節378條標準與監測指標。

第一章至第六章共67節342條636款標準，用于對三級老年病專科醫院實地評審，

并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶為“核心條目”，共48

條。

二、標準的項目分類

（一）基本標準

適用于所有三級老年病專科醫院，其他三級專科醫院可參照使用。

（二）核心條目

為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好

的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療安全與患者權益的標準，列為“核

心條目”，帶有★標志。

（三）可選項目

主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要

審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。各地可結合老年病專科診療能力及場地

設施的實際進行選擇。

第一章至第六章各章節的條款（含可選項目）分布見表1。

表1第一章至第六章各章節的條款分布

名稱節條款核心條款（★）

第一章堅持醫院公益性631335

第二章醫院服務833385

第三章患者安全1025264

第四章醫療質量安全管理與持續改進2716337927

第五章護理管理與質量持續改進530533

第六章醫院管理11601076

合計6734263650

三、評審結果表達的方式

（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。

A-優秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項

目。

判定原則是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-

優秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

（二）標準條款的性質結果

評分說明的制定遵循PDCA循環原理，P即plan,D即do,C即check,A即

action,通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。

由于標準條款的性質不同，結果表達如表2。

表2標準條款的性質結果

ABCD

優秀良好合格不合格

達標率290與達標率280%達標率260%達標率W60%

完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下

有持續改進，僅有制度或規章或

有監管有結果有機制且能有效執行

成效良好流程，未執行

PDCAPDCPD僅P或全無

（三）標準條款的通過要求

表3第一章至第六章獲得通過的要求

第一章至第六章標準條款其中，50條核心條目

項目

C級B級A級C級B級A級

類別

或5分或7分或10分或5分或7分或10分

甲等290%^60%220%100%^70%220%

乙等280%>50%210%100%>60%>10%

目錄

第一章堅持醫院公益性.............................................................................5

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求........................5

二、醫院內部管理機制科學規范..................................................................6

三、承擔公立醫院與基層醫疔機構對口協作等政府指令性任務.........................................7

四、應急管理..................................................................................9

五、臨床醫學教育..............................................................................10

六、科研及其成果推廣..........................................................................11

第二章醫院服務...................................................................................13

一、預約診療服務..............................................................................13

二、門診流程管理..............................................................................13

三、急診綠色通道管理..........................................................................14

四、住院、轉診、轉科服務流程管理..............................................................16

五、基本醫療保障服務管理......................................................................17

六、患者的合法權益............................................................................17

七、投訴管理..................................................................................18

八、就診環境管理..............................................................................19

第三章患者安全...................................................................................21

一、確立查對制度，識別患者身份...............................................................21

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序'步驟..........................................22

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤................................22

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求................................................23

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................................23

六、臨床“危急值”報告制度...................................................................24

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生....................................................25

八、防范與減少患者壓瘡發生...................................................................25

九、妥善處理醫療安全（不良）事件.............................................................25

十、患者參與醫療安全.........................................................................26

第四章醫療質?安全管理與持續改進................................................................27

一、質量與安全管理組織........................................................................27

二、醫療質量管理與持續改進...................................................................28

三、醫療技術管理.............................................................................30

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進........................................................31

五、住院診療管理與持續改進...................................................................33

六、手術治療管理與持續改進...................................................................37

七、麻醉管理與持續改進.......................................................................40

八、急診科管理與持續改進.....................................................................44

九、重癥醫學科管理與持續改進.................................................................47

十、感染性疾病管理與持續改進.................................................................49

十一、中醫管理與持續改進.....................................................................52

十二、康復治療管理與持續改進.................................................................53

十三、疼痛治療管理與持續改進（可選）..........................................................55

十四、精神科疾病的管理與持續改進（可選）......................................................56

十五、藥事和藥物使用管理與持續改進...........................................................58

十六、臨床檢驗管理與持續改進.................................................................66

十七、病理管理與持續改進.....................................................................72

十八、醫學影像管理與持續改進.................................................................78

十九、輸血管理與持續改進.....................................................................81

二十、醫院感染管理與持續改進.................................................................86

二十一、介入診疔管理與持續改進（可選）........................................................91

二十二、血液凈化管理與持續改進（可選）........................................................94

二十三、臨床營養管理與持續改講（可洗）........................................................98

二十四、醫用氧艙管理與持續改進（可選）.......................................................100

二十五、放射治療管理與持續改進（可選）......................................................102

二十六、其他特殊診療管理與持續改進...........................................................105

二十七、病歷（案）管理與持續改進.............................................................108

第五章護理管理與質量持續改進....................................................................111

一、確立護理管理組織體系.....................................................................111

二、護理人力資源管理.........................................................................113

三、臨床護理質量管理與改進...................................................................115

四、護理安全管理.............................................................................118

五、特殊護理單元質量管理與監測...............................................................119

第六章醫院管理...................................................................................122

一、依法執業.................................................................................122

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制...............................................123

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃...................................125

四、人力資源管理.............................................................................126

五、信息與圖書管理...........................................................................128

六、財務與價格管理...........................................................................130

七、醫德醫風管理.............................................................................133

八、后勤保障管理.............................................................................135

九、醫學裝備管理.............................................................................138

十、院務公開管理.............................................................................142

十一、醫院社會評價...........................................................................143

第一章堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和

要求

評審標準評審要點

1.1.1.1[C]

醫院的功能、任務和定位明1.醫院符合衛生行政部門規定三級老年病專科醫院設置標準，獲得批準等級至少正式執

確，保持適度規模，符合衛立五年以上。

生行政部門規定三級醫院設（1）開放床位與衛生技術人員之比：：1.15。

置標準。（2）開放床位與病房護士之比1：0.4。

（3）在崗護士占衛生技術人員總數250%。

【B】符合“C”，并

1.臨床科室主任具有副高及以上職稱者＞90%。

2.護理人員中具有大專及以上學歷者＞50%。

3.平均住院日（15天。

4.保持適宜的床位使用率W97樂

5.開放床位明顯大于執業登記床位時，有增加床位的申請記錄。

【A】符合“B”,并

醫院功能、任務和定位符合衛生區域規劃，達到衛生行政部門設置標準。

1.1.2醫院有承擔服務區域內老年人常見、多發病及急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與期置能力，醫學

影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

1.1.2.1（C]

主要承擔急危重癥和疑難疾1.有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）老年人常見、多發病及急危重癥和疑難疾病診療

病的診療。醫學影像與介入的設施設備、技術梯隊與處置能力。

診療部門可提供24小時急診2.急診科獨立設置，承擔本區域老年人常見、多發病及急危重癥的診療。

診療服務。3.重癥醫學床位數占醫院總床位的1%?2以

-1.醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

【B】符合“C”，并

蜚癥醫學科統一管埋全院重癥醫學床位，重癥醫學床位占醫院總床位的3%?4斬符合重癥

收治標準的患者250%。

【A】符合“B",并

重癥醫學科床位占醫院總床位與5樂符合重癥收治標準的患者N80%。

1.1.3臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定；重點科室專業技術水平

與質量處于本省前列。

1.1.3.1[C]

臨床科室一、二級診療科目1.診療科目符合衛生行政部門規定的三級老年病專科醫院設置標準并獲得執業許可登記。

設置、人員梯隊與診療技術2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的老年病

能力符合省級衛生行政部門專科標準，內科病區內應設有呼吸、消化、心血管、內分雙'等專業組，外科病區內應設有

規定的老年病專科標準。普外、泌尿、骨科、肛腸等專業組，以滿足老年患者多種疾病集一身的實際診療要求。

[B]符合“C”，并

有省級衛3行政部匕批準的臨床重點專科。

【A】符合“B",并

有衛生部批準的臨床重點專科。

1.1.4醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定；專業技術水平

與質量處于本省前列。

1.1.4.1[C]

醫技科室服務能滿足臨床科1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門標準。

室需要，項目設置、人員梯2.全院工程技術人員占衛生技術人員總數的比例不低于1%。

隊與技術能力符合省級衛生【B】符合“C”，并

行政部門規定的標準。1.醫技科室主任具有副高職稱＞70h

2.醫技科室實驗室項目完全達到集中設置、統一管理、資源共享。

【A】符合“B”,并

有省家級臨床質控中心或重點專科。

二、醫院內部管理機制科學規范

評審標準評審要點

1.2.1堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

1.2.1.1[C]

堅持公立醫院公益性，把維護1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健

人民群眾健康權益放在第一康權益放在第一位。

位。2.有保障基本醫療服務的相關制度與規范。

3.參加并完成各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數量、參加的

醫務人員總人次、資金支持等資料。

（1）各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目。

（2）完成邊遠地區醫療服務援助項目。

（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。

（4）其他項目。

[B]符合“C”，并

1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優化質量、優化服務、降低成本、控制費用的措施。

2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。

[A]符合“B”，并

1.深化公立醫院改革取得成效。

2.社會調查滿意度高。

1.2.2按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師費與經費落實，做好培訓基地建設。

1.2.2.1[C]

按照規范開展住院醫師規范化1.具備臨床住院醫師培訓基地的資質。

培訓工作，做到制度、師資與2.有住院醫師規范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經費、培訓空間等支持細則。

經費落實，做好培訓基地建設3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫師規范化培訓要求。

4.嚴格執行住院醫師規范化培訓計劃，定期評估總結。

【B】符合“C”，并

定期征求參加培訓的住院醫師及輸送單位對住院醫師規范化培訓工作的意見和建議。

【A】符合“B”，并

根據定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓。

1.2.3將推進規范診療、臨方R路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

1.2.3.1[C]

將推進規范診療、臨床珞徑管1.根據《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫學原則，結合本院實際篩選病種，制

理和單病種質量控制作為推動定本院臨床路徑實施方案。

醫療質量持續改進的重點項2.根據衛生部發布的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。

目。3.醫院有診疔指南、操作規范以及相關質量管理方案。

【B】符合"C"，并

有專門部門和人員對診療規范、臨床路徑和單病種管理的執行情況定期檢查分析，及時反饋，

改進。

【A】符合“B”.并

1.開展臨床路徑試點專業和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、疝修補術、膽囊切除術、髓、膝關節置換術、冠狀動脈

旁路移植術實行單病種規范管理，有完整的管理資料。

3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。

1.2.4提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。

1.2.4.1[C1

提高工作效率，優化醫療服務1.對醫療服務流程中存在的問題有系統調研。

流程，縮短患者診療等候時間2.對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調研。

和住院天數。3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。

[B]符合“C”，并

醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，落實整改措施，優化服務流程，提高工作

效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。

【A】符合“B”，并

1.門診等候時間紿短，無排長隊現象。

2.醫技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查緡短預約時間。

3.近五年住院天數有降低趨勢。

1.2.5按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方

行為，確保基本藥物的優先合:理使用

1.2.5.1[C]

按照《國家基本藥物臨床應用1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先使用國家基本

指南》和《國家基本藥物處方藥物的的相關規定及監督體系。

集》及醫療機構藥品使用管理2.有專門人員定期對醫師處方是否優先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。

有關規定，規范醫師處方行【B】符合"C"，并

為，確保基本藥物的優先合理有主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫療服

使用。務需要。

[A]符合“B”，并

1.國家基本藥品目錄列入醫院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。

2.對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛生行政部門的

規定。

1.2.6控制公立醫院特需服，F規模。

1.2.6.1[C]

控制公立醫院特需服務規模。1.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。

2.特需服務規模占全院服務規模W1M。

【B】符合“C”，并

1.特需門診量不越過專家門診量10%,

2.住院特需床位數量占開放床位數W7%。

（A]符合“B”，并

1.特需門診總量占總門診量W5%。

2.住院特需床位數置占開放床位數W5%。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

評審標準評審要點

1.3.1將對口支援二級醫院、鄉鎮衛生院（以下簡稱受援醫院）和支援社區衛生服務工作納入院長目標賁任制與醫院年度

工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.3.1.1[C]

將對口支援二級老年病專科醫1.支援下級醫院工作納入院長目標責仟制管理.有計劃和具體實施方案.

院和鄉鎮衛生院（以下簡稱受2.有專門部門和人員負責下級醫院支援協調工作。

援醫院）及支援社區衛生服務3.針對受援醫院的需求，制訂重點扶將計劃并組織實施，在一、二級專業中選擇2?3個重點，

工作納入院長目標責任制與醫實施系統的技術指導、人才培養及管理幫扶。

院年度工作計劃，有實施方4.參與支援下級醫院服務納入各級人員晉升考評內容。

案，專人負責。（★）【B】符合“C”，并

主管部門加強對口支援工作監督管理，尤其是醫院管理、學科建設、醫療質量與安全等方面，

定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。

[A]符合“B”，并

通過三年對口幫扶，使受援二級專科醫院整體達到二級甲等專科醫院水平。原來受援醫院是二

級甲等專科醫院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。

1.3.2承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

1.3.2.1[C1

承擔政府分配的為社區、農村1.對政府指令的社區、農村人才培養任務，有相關制度和具體措施予以保障。

培養人才的指令性任務，制定2.有每年為社區、農村培養人才項目的實施計劃，并組織實施。

相關的制度、培訓方案，并有3.有“醫師晉升主治或副主任醫師職稱前到農村累計服務一年”的明確規定。

具體措施予以保障。4.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例330以

【B】符合“C”，并

1.主管職能部門加強對農村、社區人才培養工作監督管理，對培養效果進行追蹤評價。

2.有完整的項目培養資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。

3.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例》40機

[A1符合“B”，并

1.到農村服務醫師人數占符合晉升條件人數比例250吼

2.有關人才培養的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、

獎勵等。

1.3.3根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、

報告、預防等任務。

1.3.3.1[C]

根據《中華人民共和國傳染病1.有專門部門依據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工作。

防治法》和《突發公共衛生事2.有指定人員負責傳染病疫情監控、報告以及傳染病預防工作。

件應急條例》等相關法律法規3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措

承擔傳染病的發現、救治、報施。

告、預防等任務。4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實施消毒和無害化處置。

5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相時隔離的分診點

進行初診。

6.有對特定傳染癌的特定人群實行醫療救助的相關制度和保障措施。

7.依照規定為特定對象(如結核病、艾滋病等)提供醫疔敕助服務。

【B】符合“C”，并

門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫療廢物處理規范。

[A]符合“B”，并

主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管

理原因導致傳染病播散。

1.3.4建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。

1.3.4.1[C]

建立院前急救與院內急診“綠1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程.

色通道”，有效銜接的工作流2.有急診與住院連貫的醫療服務標準與流程。

3.醫院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規范患者轉接及工作記錄。

程。(★)

【B】符合“C”，并

1.有多部門、多科室的協調機制，保障多發傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。

2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優先的診治的相關規定，保證急診手術流程暢通，并

有妥善處理如下患者的工作流程：

(1)特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。

(2)特殊病種：嚴重創傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。

(3)群體性(3人以上)傷、病、中暫等情況。

[A]符合“B”，并

主管職能部門對急診綠色通道實施情兄定期督導檢查、持續改進急診搶救工作。

1.3.5開展健康教育與健康《正迂、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

1.3.5.1[C]

開展健康教育與健康促進、健1.有針對本地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公費性活動。

康咨詢等多種形式的公益性社2.有接受各級行政部門指令或醫院自發組織的社會公益活動。

會活動。3.醫院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統一的禁煙標志。

【B】符合"C"，并

開展社區健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效

果評價，持續改進。

(A]符合“B”，并

醫院達到無煙醫院標準。

1.3.6在基本醫療保障制度用總架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。

1.3.6.1[C]

在國家醫療保險制度、新型農在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院建立與實施雙向轉診制度與相關服

村合作醫療制度框架內，醫院務流程，有完整的相關資料。

應建立與實施雙向轉診制度與【B】符合“C”，并

相關服務流程。主管郃門對雙向特診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評價。

[A]符合“B”，并

轉診單位間有定期的聯席會制度，加強協作，共同改進雙向轉診工作。

1.3.7根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數

據報送工作，數據真實可靠。

1.3.7.1[C]

根據《統計法》與衛生行政部1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完成醫院基本運行狀況、

門規定，完成醫院基本運行狀醫療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。

況、醫療技術、診療信息和臨2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。

床用藥監測信息等相關數據報【B】符合"C"，并

送工作，數據真實可靠。落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。

[A]符合“B”，并

1.當地衛生行政或統計部門提供信息顯示，近三年內：

（1）未發生統計數據上報信息錯誤。

（2）未出現瞞報或報送虛假數據現象。

四、應急管理

評審標準評審要點

1.4.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配

合突發公共衛生事件防控工作。

1.4.1.1[C]

遵守國家法律、法規，嚴格1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。

執行各級政府制定的應急預2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。

案，承擔突發公共事件的醫3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援。

療救援和突發公共衛生事件4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防慳工作。

防控工作。5.有完備的應急響應機制。

【B】符合“C”，并

1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。

2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。

【A】符合“B”，并

時參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結分析，持續改進應急管理工作。

1.4.2加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立醫院應急指揮系統，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

1.4.2.1[C]

建立健全醫院應急管理組織1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。

和應急指揮系統，負責醫院2.有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。

應急管理工作。（★）3.主管職能部門負責日常應急管理工作。

4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。

5.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。

6.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。

7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并

1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部匚和協調人。

2.有信息報告和信息發布相關制度。

3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行

動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。

【A】符合“B”，并

1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理

工作。

2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。

1.4.3明確醫院需要應對的主要突發事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

1.4.3.1[C]

開展災害易損性分析，明確組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的

醫院需要應對的主要突發事重點。

件及應對策略。（★）[B]符合“C”，并

有災害易損性分小報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提

出加強醫院應急管理的措施。

【A】符合“B”，并

定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與

教育。

1.4.3.2[CJ

編制各類應急預案。（★）1.根據災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作

程序。

2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任

和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。

3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、

應急通訊工具等。

【B】符合“C”,并

編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關

職責與流程。

【A】符合“B”，并

定期并及時修訂總體預案和專項預案.持續完善.

1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

1.4.4.1[C]

開展全員應急培訓和演練，1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員送行應急相關法律、

提高各級、各類人員的應急積規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。

素質和醫院的整體應急能2.各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。

力。3.開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。

【B】符合“C”，并

1.培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。

2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。