模塊二常見疾病的用藥指導工程一感冒的用藥指導知識目標

掌握常見病感冒的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為感冒患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀初步了解藥學效勞的工作方式感冒案例患者，男，32歲，公司職員，主訴頭痛、發熱，咽痛，流黃鼻涕，咳黃痰。患者前兩天因天氣突然轉涼，未及時添加衣服，感到渾身發冷，而后出現發熱，流清鼻涕，鼻塞癥狀，自己服用了感冒藥，但是這兩天癥狀越發嚴重。

問題：1、是不是感冒就應該吃抗生素？為什么？2、感冒藥里通常有哪些成分？怎樣選擇感冒藥？3、病例中該患者目前出現的癥狀應該怎樣用藥？

一、必備知識〔一〕何為感冒急性上呼吸道感染(感冒)是鼻、鼻咽和咽喉部急性炎癥的總稱。感染源：主要是病毒，少數由細菌感染引發。〔二〕分類：根據感染病毒種類不同1、普通感冒：俗稱傷風2、流行性感冒【課堂活動】普通感冒與流感有哪些區別？1、治療原那么：〔1〕無特效藥〔2〕病癥輕微者，可不用藥，注意休息、多飲水、注意保暖。〔3〕病癥重者可采用對癥治療〔4〕防止濫用抗菌藥〔三〕治療2、抗感冒藥〔多為復方制劑〕解熱鎮痛藥物1鼻粘膜血管收縮藥2抗過敏藥3中樞興奮藥4抗病毒藥15〔1〕解熱鎮痛藥針對感冒的發熱和疼痛病癥而應用。常用的藥物有：對乙酰氨基酚：阿司匹林布洛芬：

有較強的解熱鎮痛和抗炎作用。不良反響：胃腸道反響凝血障礙、過敏反響、水楊酸反響、瑞夷綜合癥有較強解熱作用，鎮痛較弱和但無明顯抗炎作用，不良反響：治療量不良反響很少，對胃刺激性較小，偶見皮疹，蕁麻疹，藥熱，粒細胞減少等過敏反響。過量可致肝損害。有較強的解熱鎮痛和抗炎作用。不良反響：胃腸道反響較輕。偶見頭痛，眩暈和視物模糊。哮喘患者慎用。〔2〕鼻粘膜血管收縮藥3、感冒選藥原那么感冒藥要結合感冒的病癥、進程和感冒藥的組成進行選擇：〔1〕感冒早期：起病1～2天，病癥見噴嚏、鼻塞、鼻流清涕、咽癢、鼻咽部不適，身冷，輕度惡寒或惡風。重點是抗過敏，應服用含有抗過敏藥物的感冒藥為主，如新康泰克，撲爾偽麻片。〔2〕發作期：起病后2～4天。癥見發熱、惡寒、體溫升高;咽痛、頭痛，全身關節或肌肉酸痛;輕度咳嗽、咯出白痰。針對病癥發熱、惡寒、體溫升高;咽痛、頭痛，全身關節或肌肉酸痛可選用對乙酰氨基酚等解熱鎮痛藥物；輕度咳嗽，可選用含有右美沙芬等止咳成分的藥物。〔3〕感染期：除對癥治療外，還應使用抗生素或抗病毒藥物治療。胃腸型感冒，可加服藿香正氣水〔或丸、膠囊〕。鼻炎型感冒〔已確診的各型鼻炎不屬此例〕，宜加服治鼻炎的藥物，如鼻炎康、鼻舒適片等。流行性感冒一般病癥重，并發感染多，嚴重的可造成死亡。治療流行性感冒那么以清熱解毒、抗病毒、抗感染為主。4、用藥本卷須知4弄清感冒與抗菌藥的關系1235注意感冒藥中成分的不良反響注意感冒發熱時用退熱藥的時機就醫的時機抗感冒藥只是對癥治療，仍需慎用二、課堂實訓〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬感冒的病人與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您哪兒不舒服嗎？工程二復發性口腔潰瘍用藥指導知識目標

掌握常見病口腔潰瘍的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為口腔潰瘍患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀口腔潰瘍案例患者，女，26歲。口內潰瘍劇痛2天就診。檢查：下唇及舌前部可見小米粒大小的淺表潰瘍十余個，潰瘍中心微凹，周圍紅暈，散在分布。雙側頜下淋巴結腫痛。問診得知，患者以往類似發作每年均屢次，但潰瘍數目較本次少，且不治自愈。問題：1、該患者應診斷為何種疾病？2、可以通過哪些藥物治療？3、口腔潰瘍經常發作危害有哪些？3、設計合理的用藥指導方案。一、必備知識〔一〕何為復發性口腔潰瘍為慢性的口腔黏膜小潰瘍，深淺不等，為圓形或橢圓形損害。疾病特點：慢性、周期性、自限性、潰瘍性病癥特點：紅、黃、凹、痛好發部位：舌緣、上下唇、頰膜、舌腹等角質化程度低的口腔部位。

一、必備知識〔二〕病因1、免疫因素：體液免疫、細胞免疫2、遺傳因素：父母遺傳3、環境因素：社會環境、工作環境、心理環境4、全身性疾病：消化系統疾病、貧血、消化不良、偏食、過度疲勞、慢性消耗性疾病。5、微量元素和維生素6、雌激素分泌

〔三〕治療1、治療原那么：緩解疼痛，促進愈合，預防復發。2、治療方法：局部為主，全身為輔〔1〕局部藥膜軟膏含漱劑含片散劑貼片一、必備知識〔2〕全身治療提高機體免疫力免疫抑制微量元素維生素注意：需在醫師明確病因后決定使用免疫增強藥或免疫抑制劑3、用藥本卷須知4甲硝唑應用本卷須知1235陽離子外表活性劑-氯己定使用本卷須知西地碘含片的本卷須知把握就醫的時機地塞米松貼片的本卷須知4、生活指導注意：從口腔潰瘍誘因入手，在治療中起重要作用1.保持口腔衛生，少吃煙熏、腌制、燒烤、油炸和油膩食物，不吃酸辣刺激食物，飲食多樣化，多吃蔬菜、水果。2.保證充分的睡眠。排便通暢。3.改善體質加強體育鍛煉，提高機體對疾病的抵抗力。4.保持心情愉快，戒煙酒，防止過度勞累和緊張。二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬口腔潰瘍患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您哪兒不舒服嗎？工程三咽炎的用藥指導知識目標

掌握常見病咽炎的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為咽炎患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀患者，男，52歲。近段時間感覺喉嚨除了發干、灼熱外，好似被什么東西堵住一樣。他去看了好多醫生，都說他是咽炎。有醫生說他是細菌性咽炎，有醫生說他是病毒性咽炎，可是，抗生素、抗病毒藥他用了一大堆，竟一點效果都沒有。后來經一位知名醫生診斷其為反流性咽炎。問題：1、引起咽炎的原因有哪些？2、發生咽炎時是否都需要使用抗病毒或抗菌藥治療？3、慢性咽炎和急性咽炎治療是否相同？為什么？4、何謂反流性咽炎？該如何治療？

咽炎案例一、必備知識(一〕何為咽炎咽炎是由于細菌或病毒等病原微生物對咽部的感染，也可由感冒、失眠、疲乏等導致抵抗力降低引起潛伏的條件致病菌繁殖，使咽部感染，出現紅腫、充血、發干和疼痛等病癥。〔二〕分類依據病程的長短和病理改變性質的不同，分為急性咽炎，慢性咽炎兩大類。1．急性咽炎急性咽炎是咽粘膜，并涉及粘膜下及淋巴組織的急性炎癥。2．慢性咽炎慢性咽炎是咽部粘膜、粘膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥，常伴有其它上呼吸道疾病。【課堂活動】請學生總結兩者的區別。病因：多由病毒或細菌感染引起。也可由，也可由高溫、粉塵、煙霧、刺激性氣體等理化因素引起。亦常為全身疾病的局部表現或為急性傳染病的前驅病癥。臨床表現：〔1〕起病急、初起時咽部枯燥、灼熱、繼之疼痛，吞咽時加重，有時全身不適、關節酸困、頭痛、食欲不振，并有不同程度的發熱。〔2〕檢查口咽及鼻咽粘膜彌漫性充血、腫脹、腭弓及懸壅垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側索紅腫；外表有黃白色點狀滲出物，下頜淋巴結腫大并有壓痛。根據病原的不同白細胞可增多、正常或減少。病因：〔1〕外界因素：氣候寒冷、枯燥，工作環境空氣被粉塵、化學氣體污染，或者咽喉長期受煙酒、辛辣食物的刺激〔2〕身體因素：慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表現，如貧血、消化不良、大便長期秘結、心臟病、支氣管炎、哮喘、等。〔3〕職業因素：主要多發于嗓音工作者。因長期多語言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。臨床表現：〔1〕咽部不適，有異物感，總感到咽部有咽不下又吐不出的東西，刺激咳嗽，枯燥、發脹、堵塞、瘙癢等，但很少有咽痛。清晨常吐出粘稠痰塊易引起惡心。〔2〕咽部以增生、萎縮、枯燥為主。〔三〕治療1、治療原那么：早發現、早預防、早治療。急性咽治療時以抗病毒、抗菌為主。慢性咽炎一般不需要使用抗生素治療，以消除致病因素，去除其他上呼吸道疾病病灶，增強機體免疫力為主。2.治療對癥治療局部用藥：含片、含漱劑(1)急性咽炎含片：西瓜霜、健民咽喉片、金嗓利咽口含片、草珊瑚、乾坤咽炎片含漱劑：復方硼砂漱口液、杜米芬、洗必泰、2.治療針對病因

局部應用含片解決咽部不舒適病癥〔慎用〕中藥全身治療(2)慢性咽炎萬應膠囊、清咽利喉顆粒、一清膠囊、十味龍膽花顆粒。用藥本卷須知1．咽炎患者不可濫用抗生素治療，只有在急性期有用藥指征時，如有發熱病癥或通過血常規檢查白細胞增多時才可選用恰當的抗生素治療。慢性咽炎一般不需要使用抗生素治療，2．注意咽喉炎用藥的不良反響，一旦發現應立即停藥。西地碘含片還有輕度刺激，偶見口干、胃部不適、頭暈和耳鳴，碘過敏者禁用。3．度米芬、氯己定含漱劑等藥物切勿與陰離子外表活性劑〔如牙膏〕同時使用。4．溶菌酶片偶見過敏反響，有皮疹等表現。5.西瓜霜含片等中藥含片中的成分復雜要注意特殊人群，如孕婦。6．正確使用口含片應用口含片含服時宜把藥片置于舌根部，盡量貼近咽喉，①含服的時間越長，療效越好；②含服時不宜咀嚼或吞咽藥物，保持安靜；③含后30分鐘內不宜進食或飲水；④含后偶見有過敏反響，一旦發現應及時停藥。注意濫用口含片的危害①誘發細菌或病毒的耐藥性。②殺死口咽部寄生的正常非致病菌，改變口腔及咽部酸堿度。③破壞口咽部正常菌群之間相互制約維持平衡的共生狀態，可引起細菌間正常菌群平衡破壞，降低局部免疫力，誘發咽炎的發生，甚至引起繼發性二重感染。6．應用含漱劑時應注意：含漱劑中的成分多為消毒防腐藥，含漱時不宜咽下或吞下。對幼兒、惡心、嘔吐者暫時不宜含漱。按說明書的要求稀釋濃溶液。含漱后不宜馬上飲水和進食，以保持口腔內藥物濃度。二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬咽炎患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您哪兒不舒服嗎？工程四牙周炎的用藥指導知識目標

掌握常見病牙周炎的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為牙周炎患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀牙周炎案例患者，女，29歲。牙齦紅腫，刷牙后出血伴口臭，很煩惱，今到藥店購置止血藥和除口臭藥物。患者查體發現有兩顆牙齒牙齦紅腫且萎縮，牙根有些暴露。患者在工作中自覺壓力很大，同事關系比較緊張，并患有輕微的抑郁癥。請根據此案例設計藥店問病賣藥情景。問題：牙周炎怎樣形成？如何用藥？

一、必備知識〔一〕何為牙周炎牙周炎是一種由菌斑微生物引起的感染性疾病，導致牙周支持組織的炎癥、進行性附著喪失和骨喪失。特點：牙周袋形成和牙槽骨的吸收〔二〕牙周炎的病因1、細菌起了決定性的作用。2、牙結石3、食物嵌塞4、不良修復體的刺激5、其他如不良的咬合關系及內分泌紊亂、遺傳或有全身性疾病和營養不良等。〔三〕牙周炎的分類

根據牙周炎的嚴重程度可分為：

輕度：牙周袋深度≤4mm，附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過根長的1/3。

中度：牙周袋深度≤6mm，附著喪失3～5mm，X線片顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過根長的1/3，但不超過根長的1/2。牙齒輕度松動，輕度的根分叉病變。

重度：牙周袋>6mm，附著喪失≥5mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過根長的1/2，多根牙有根分叉病變，牙多有松動。〔四〕臨床表現1、牙周袋>3mm，并有炎癥，多有牙齦出血，臨床附著喪失，牙周袋探診后有出血，槽骨有水平型或垂直型吸收，晚期牙松動或移位。2.伴發病變牙根分叉病變，牙周膿腫，牙齦退縮、敏感、根面齲，食物嵌塞，逆行性牙髓炎，繼發性咬合創傷，口臭。〔五〕治療1、治療原那么：早期發現，及早治療，去除局部致病因素，長期控制菌斑，全身和局部的藥物治療，局部應用抗生素為主，全身治療為輔，防止對牙周深部組織的進一步損害。2、藥物治療方法1病原因子的抗菌療法方法2骨吸收過程的阻斷療法和中醫藥治療常采用局部治療和全身治療使用時要遵循以下原那么：〔1〕一般不做全身治療，除非急性感染的牙周炎癥〔如多發性牙周膿腫等〕可考慮首選抗生素，但在取得明顯療效后應立即停止，治療劑量的抗生素長期使用是禁忌的。〔2〕盡量選用小劑量和窄譜抗生素。〔3〕有些患者對根底治療反響不佳，或有個別位點難以徹底去除，炎癥不易控制，可牙周袋內局部放置抗菌藥物。盡量采用局部控釋的藥物。常用抗菌藥物口服藥物：：四環素250mg，每日4次，連服2周；螺旋霉素200mg，每日4次，連服5～6天為1療程；甲硝唑〔滅滴靈〕200mg，每日4次，連服5～7天。還可選用青霉素、紅霉素、麥迪霉素、潔霉素等。局部藥物：如四環素藥管、滅滴靈藥膜、甲消唑棒等〔六〕生活指導

正確刷牙更換牙膏定期洗牙

二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬牙周炎患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您哪兒不舒服嗎？工程五消化性潰瘍的用藥指導知識目標

掌握常見病消化性潰瘍的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為消化性潰瘍患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀

消化性潰瘍案例患者，男，35歲，半月前感覺上腹疼痛，空腹和夜間疼痛明顯，伴反酸、燒心、飽脹感。胃鏡檢查有十二指腸潰瘍。有哮喘病史，近期食用優喘平〔氨茶堿的緩釋制劑〕預防發作。問題：該患者應該如何選藥，你將對其進行怎樣的用藥指導？一、必備知識〔一〕何為消化性潰瘍為胃潰瘍和十二指腸潰瘍總稱〔二〕病因1、幽門螺旋桿菌感染2、濫用藥物3、精神因素4、飲食無規律5、嗜食零食6、吸煙7、飲酒8、遺傳9、地理環境與氣候10、其它慢性疾病的影響〔三〕臨床表現1、上腹部的疼痛或不適這些疼痛或不適的發作有一定規律，被歸納為“三性〞：即慢性、周期性和節律性。2.其它病癥(1)常伴有反酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐及其它消化不良病癥等。(2)全身病癥：可有失眠等神經官能癥的表現，疼痛較劇而影響進食者可有消瘦及貧血。(3)緩解期一般無明顯體征。活動期胃潰瘍壓痛點常在中上腹或偏左；十二指腸潰瘍者常在偏右；后壁穿透性潰瘍在背部第11、12胸椎兩旁。(4)胃液分析可見十二指腸潰瘍酸度增高，胃潰瘍酸度可高可低，但多數正常；潰瘍病活動階段，潛血試驗多為陽性。(5)X線鋇餐檢查在病變處可見壁龕，黏膜紋向潰瘍集中。十二指腸球部潰瘍大多表現為球部畸形，少數可見到點狀龕影及周圍黏膜紋向龕影集中。Hp感染的臨床診斷可通過胃鏡取胃黏膜組織作組織學染色(銀染法)、13C或14C尿素呼氣試驗、大便多肽檢測法等。【知識拓展】1、X線鋇餐檢查：2、13C或14C尿素呼氣試驗3、銀染法在進行X線檢查之前，令患者先口服適量的硫酸鋇，使鋇劑涂布胃壁以利于對胃壁病變的觀察。有時會同時服用發氣粉，在胃內產生氣體，進行氣鋇雙重比照造影，有利于顯示胃壁的結構和發現早期胃癌。

該試驗是檢測人類胃中幽門螺桿菌是否存在的一種非侵入性檢查方法。其原理是幽門螺桿菌〔HP〕具有較強的尿素酶，它能分解胃中的尿素，當攝入穩定同位素13C---標記的尿素后，13C---尿素即在尿素酶作用下，分解為氨和13CO2，13CO2被小腸上段吸收后，進入血循環，并隨呼氣排出，分析呼氣中的13C就可診斷該細菌的存在與否〔四〕并發癥1、大出血2、幽門梗阻3、穿孔4、癌變〔五〕治療〔五〕治療〔六〕用藥本卷須知1.防止服用潰瘍原性藥物

2.防止不合理配伍用藥3、注意藥物不良反響

4、最正確給藥時間5、堅持長期用藥雷尼替丁不良反響：白細胞減少，血清轉氨酶增高，男性性功能障礙和乳房增大，精神異常等。奧美拉唑：是較強的抑假設過量或長期服用，可使患者持續處于低胃酸狀態。抗酸藥物如碳酸氫鈉(俗稱小蘇打)、氫氧化鋁凝膠、碳酸鈣、10％氫氧化鎂，以及復合制劑如胃舒平、蓋胃平、胃必治、胃得樂(其中主要成份為抗酸劑)等，必須在餐后1~1.5h服用。粘膜保護藥如三鉀二櫞絡合鉍、枸櫞酸鉍等宜在餐前30min和睡前服用；法莫替丁及奧美拉唑〔洛賽克〕等，均是強烈抑制胃酸分泌的藥物。在疾病急性期，一般主張早晚各服一次，待病情緩解后，改為每晚服維持量。〔七〕生活指導二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬消化性潰瘍的病人與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您哪兒不舒服嗎？工程六急性胃腸炎的用藥指導知識目標

掌握常見病急性胃腸炎的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為急性胃腸炎患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀

急性胃腸炎病例

患者，女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時。在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發熱及腹瀉數次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，血WBC21×109/L。問題：患者治療要點是什么？具體治療方案？〔一〕何為急性胃腸炎胃腸炎急性胃腸炎是由多種不同原因，如細菌、病毒感染、毒素、化學品作用等引起的胃腸道急性、彌漫性炎癥。〔二〕病因〔三〕臨床表現

〔四〕治療1.治療原那么明確診斷，消除病因，對癥治療，謹慎使用止瀉止痛藥，防止出現脫水、電解質紊亂狀況。〔四〕治療常用藥物種類〔五〕用藥本卷須知1．由細菌感染而引起的腹瀉有促進毒素排出的作用，故止瀉藥應慎用。2．長期或劇烈腹瀉時，體內水、鹽的代謝發生紊亂，常見的為脫水癥和鈉、鉀代謝的紊亂，嚴重者可危及生命。因此，在針對病因治療的同時，還應及時補充水和電解質，以調整不平衡狀態。3．腹瀉時由于排出大量水分，可導致全身血容量下降，血液黏稠度增加和流動緩慢，使腦血液循環惡化，誘發腦動脈閉塞、腦血流缺乏、腦梗死，也應給予關注。4．鹽酸小檗堿(黃連素)不宜與鞣酸蛋白合用。鞣酸蛋白大量服用可能會引起便秘，也不宜與鐵劑同服。5.感染性腹瀉應用抗生素進行治療，防止菌群失調，可以使用微生態制劑幫助恢復菌群的平衡。微生態制劑多為活菌制劑，不宜與抗生素、藥用炭、黃連素和鞣酸蛋白同時應用，以防止效價的降低。如需合用，至少也應間隔3小時。6.藥用炭禁用于3歲以下兒童如患長期的腹瀉或腹脹；另外也不宜與維生素、抗生素、生物堿、乳酶生及各種消化酶同時服用。〔六〕生活指導1.多臥床休息，注意腹部保暖。2.急性期病情較重，靜脈輸液以補充水分和電解質。病情較輕的患者，可飲糖鹽水，補充水和鹽，糾正水鹽代謝紊亂。3.病情緩解后的恢復期，首先試食流質飲食盡量少用產氣及含脂肪多的食物如牛奶及奶制品、蔗糖、過甜食物以及肉類。二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬急性胃腸炎的病人與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練情景：一位顧客進入藥店藥師：您好，您有什么需要幫助的？工程六便秘的用藥指導知識目標

掌握常見病便秘的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為便秘患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀一、必備知識〔一〕何為便秘便秘是一種很常見的臨床病癥，是指便次太少，或排便不暢、費力、困難、糞便干結且量少。【知識拓展】便秘的危害

害處1：導致多種疾病

引起輕度毒血癥病癥，如食欲減退、精神萎靡、頭暈乏力，久之又會導致營養不良。會阻礙排卵而影響生育。害處2：影響美容

便秘會增加體內毒素，導致機體新陳代謝紊亂、內分泌失調及微量元素不均衡，從而出現皮膚色素沉著、瘙癢、面色無華、毛發枯干，并產生黃褐斑、青春痘及痤瘡等。〔二〕便秘成因1.有原發性因素〔1〕飲食因素〔2〕排便動力缺乏〔3〕拖延大便時間〔4〕水份損失過多2.繼發性因素包括〔1〕器質性受阻〔2〕大腸病變〔3〕藥物影響〔4〕精神因素飲食過少，食品過精過細，食物中的纖維素和水份缺乏，對腸道不能形成一定量的刺激，腸蠕動緩慢，食物殘渣在腸內停留時間延長，水份過多吸收而使糞便枯燥；排便時不僅需要肛門括約肌的舒張、提肛肌向上向外牽拉，而且還需要膈肌下降、腹肌收縮、屏氣用力來推動糞便排出。年老體弱、久病臥床、產后等，可因膈肌、腹肌、肛門括約肌收縮力減弱，腹壓降低而使排便動力缺乏，使糞便排不干凈，糞塊殘留，發生便秘。所以老年人多出現便秘一些人把大便當作無關緊要，可早可遲的事，無視定時排便的習慣；或因工作過忙、情緒緊張、旅行生活等，拖延了大便時間，使已到了直腸的糞便返回到結腸；這都可能使直腸壁上的神經細胞對糞便進入直腸后產生的壓力感受反響變遲鈍，使糞便在直腸內停留時間延長而不引起排便感覺，形成習慣性便秘。大量出汗、嘔吐、腹瀉、失血及發熱等均可使水份損失，代償性引起糞便干結。如過敏性結腸炎、大腸憩室炎、先天性巨結腸等疾病可引起大腸痙攣、運動失常而發生便秘；服用碳酸鈣、氫氧化鋁、阿托品、普魯本辛、嗎啡、苯乙哌定、碳酸鉍、長期濫用瀉藥，使腸壁神經感受細胞的應激性降低，不能產生正常蠕動及排便反射，因而導致頑固性便秘。精神上受到強烈刺激、驚恐、情緒緊張、憂愁焦慮或注意力高度集中某一工作等會使便意消失，形成便秘。〔三〕便秘的分類

便秘有很多種分類方式，常見有以下幾種：1．按病程或起病方式〔1〕急性便秘可分為暫時性功能便秘和癥候性便秘。〔2〕慢性便秘。分為器質性便秘和功能性便秘，2．按有無器質性病變〔1〕器質性便秘。由于體內發生器質性病變，直接或間接影響腸道功能而引起的便秘，稱器質性便秘。〔2〕功能性便秘。由于生活規律改變、情緒抑郁、飲食因素、排便習慣不良、藥物作用等因素，導致胃腸功能性改變所引起的便秘，稱為功能性便秘。3、按結腸、直腸平滑肌功能狀態〔1〕緩和性便秘。因結腸、直腸平滑肌松弛，腸收縮無力，使食物殘渣在結腸中運行緩慢而發生的便秘，稱緩慢性便秘。〔2〕痙攣性便秘。由于結腸運動過于強烈，引起結腸、直腸平滑肌痙攣，腸腔過于狹窄，使大便無法通過而引起的便秘，稱痙攣性便秘。〔四〕治療1.治療原那么：明確病因，早發現，早治療，對癥治療，選擇合理的治療方法，不濫用緩瀉藥。使患者形成規律排便的習慣。2、治療藥物〔1〕容積性治療便秘的藥物(膨脹性)原理：纖維能夠加速結腸和全部胃腸道運轉，吸附水分，使大便松軟易于排出。平安、溫和，適用于慢性便秘。代表藥物有麥麩、羧甲基纖維素鈉、聚乙二醇等。〔2〕接觸性治療便秘的藥物原理：直接刺激結腸的肌間神經叢，刺激黏液和氯化物的分泌。起效快，代表藥物番瀉葉、大黃、蘆薈、決明子、酚酞〔果導片〕。〔3〕滲透性治療便秘的藥物原理：改變腸腔滲透性，將水分保持在腸腔中，增加腸道中的液體量，使糞便軟化。可造成體內電解質紊亂、口味差、劑量大、脹氣，代表藥物有乳果糖-杜秘克、鎂鹽-硫酸鎂〔灌腸液、口服液、注射液〕、甘露醇。其中礦物鹽起效快，適用于急性便秘，乳果糖類適合于慢性便秘。〔4〕潤滑性治療便秘的藥物原理：潤滑腸壁，滲入直腸軟化糞便平安、溫和，適用于慢性便秘。代表藥物有甘油、液體石蠟、蜂蜜。2、治療藥物選用原那么慢性便秘以膨脹性瀉劑為宜，僅在必要時選擇刺激性瀉劑，絕不可長期服用；急性便秘可選擇鹽類瀉劑、刺激性瀉劑及潤滑性瀉劑，但時間不要超過1周；痙攣性便秘，可選聚乙二醇粉和羧甲基纖維素鈉。〔五〕用藥本卷須知1．找準病因進行針對性治療，盡量少用或不用緩瀉藥。2．緩瀉藥一定要根據便秘類型進行選擇。對長期慢性便秘，不宜長期大量使用刺激性瀉藥。膨脹性瀉藥相對平安。3．乳果糖對糖尿病患者要慎用；對有乳酸血癥患者禁用。比沙可啶在服藥時不得嚼碎，服藥前后2小時不要喝牛奶、口服抗酸劑或刺激性藥。防止接觸眼睛和皮膚黏膜；硫酸鎂宜在清晨空腹服用，并大量飲水。另在排便反射減弱引起腹脹時，應禁用硫酸鎂導瀉。4．兒童不宜應用緩瀉藥，因可造成緩瀉藥依賴性便秘。5．便秘緩解，立即停緩瀉藥；連續使用不宜超過7日。6．一般緩瀉藥可在睡前給藥。7．伴有闌尾炎、腸梗阻、不明原因的腹痛、腹脹者禁用緩瀉藥；妊娠期婦女慎用。二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬便秘的病人與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練情景一位顧客進入藥店。藥師：您好，您哪兒不舒服嗎？工程八糖尿病的用藥指導知識目標

掌握常見病糖尿病的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為糖尿病患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀

糖尿病案例

患者，女，41歲，主因口渴、多飲、乏力4年余。4年前因與領導不睦，精神抑郁而漸感口渴、多飲、乏力。到當地醫院就診，查空腹血糖8.7mmol/L，診斷為“糖尿病〞，予消渴丸5粒，3次/日，迪化糖錠250mg，3次/日治療，病癥逐漸減輕，血糖下降。之后一直規律服用上述藥物，病情控制較為平穩。1個月前患者自感口渴、多飲、乏力病癥明顯加重，到藥店咨詢、購藥。一、必備知識〔一〕何為糖尿病糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及〔或〕生物學作用障礙所引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病。〔二〕糖尿病的病因病因未明，只知胰島素環節出現問題。〔一〕分類1.1型糖尿病2.2型糖尿病3.其他特殊型糖尿病4.妊娠期糖尿病是在妊娠過程中初次發現的任何程度的糖耐量異常。1型糖尿病(胰島素依賴型)為自身免疫反響引起胰島炎癥，破壞β細胞，使胰島β細胞損傷，引起絕對的胰島素缺乏或分泌缺乏，或血液中可測到自身抗體。病癥特點：①任何年齡均可發病，但30歲前為常見，多發生在兒童或青少年；②起病急，病情重，多有典型的“三多一少〞病癥；③血糖顯著升高，經常反復出現酮癥酸中毒；④血中胰島素和C肽水平很低甚至檢測不出；⑤患者胰島功能根本喪失，需要終生應用胰島素替代治療和維持生命，曾被稱為胰島素依賴型糖尿病。2型糖尿病體內產生胰島素的能力并非完全喪失只是胰島素分泌缺乏或胰島素釋放延遲，有的患者體內胰島素甚至產生過多，但周圍組織胰島素作用損害或肥胖引起某種程度的胰島素抵抗，使胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內的胰島素是一種相對缺乏。病癥特點：①一般有家族遺傳病史；②起病緩慢，病情開展相對平穩，往往估計不出發病時間；③多數病人肥胖、④多在檢查身體時被發現；⑤隨著病程延長，血糖逐漸升高，可出現糖尿病慢性并發癥。〔三〕臨床表現〔1〕多尿〔2〕多飲〔3〕多食〔4〕消瘦〔5〕疲乏無力、中老年患者常伴有骨質疏松，表現為腰腿痛。有神經系統并發癥者可出現肢體麻木，針刺樣、燒灼樣疼痛，皮膚蟻走感，瘙癢等。尚可表現有陽痿、便秘、頑固性腹瀉、心悸、出汗、體位性低血壓等。局部患者免疫力降低，易并發感染。〔四〕并發癥1、急性并發癥

糖尿病急性并發癥有酮癥酸中毒、非酮癥性高滲綜合征、乳酸性酸中毒，其中酮癥酸中毒是最常見的急性并發癥，延誤診斷或治療可導致死亡。〔四〕并發癥

2、慢性并發癥〔五〕糖尿病診斷標準美國糖尿病協會糖尿病診斷標準是：1、有糖尿病典型病癥，并且一天當中任意時候血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)。2、空腹至少8小時后，血漿葡萄糖濃度≥126mg/dl(7.0mmol/L)。3、OGTT2小時的血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)。注意：上述檢查結果需要在另外一天進行重復測定，以對糖尿病診斷進行核實。〔六〕治療

1、治療原那么駕轅之馬2、治療藥物〔1〕雙胍類藥物

作用機理：促進組織無氧糖酵解，加強肌肉等組織對葡萄糖的利用，同時抑制肝糖原的異生，減少葡萄糖的產生。此外還可抑制胰高血糖素的釋放。

是。

代表藥物：二甲雙胍、苯乙雙胍〔降糖靈〕肥胖糖尿病病人的一線藥〔2〕磺脲類藥物

作用機理：刺激胰島β細胞分泌胰島素，從而降低血糖。

代表藥物：格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特、格列美脲等。非肥胖2型糖尿病病人的一線藥〔3〕α－葡萄糖苷酶抑制劑作用機理：能通過競爭抑制小腸絨毛中參與碳水化合物降解的α－葡萄糖苷酶活性，延緩碳水化合物和雙糖的分解和消化，延遲并減少在小腸上段葡萄糖的吸收，從而控制餐后血糖的升高。

代表藥物：此類藥物包括阿卡波糖片、伏格列波糖片等。

〔4〕噻唑烷二酮類藥物：

作用機理：通過增加胰島素的敏感性而有效地控制血糖。代表藥物：鹽酸曲格列酮〔因平安性問題已撤出市場〕、馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮等。〔5〕非磺脲類促胰島素分泌劑

機理：能促進胰島素在第一時相的分泌。通過關閉胰島β細胞膜上的ATP依賴性K+通道，造成Ca+內流，使細胞內Ca+濃度增加，從而刺激胰島素的分泌。

代表藥物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等。〔6〕胰島素〔注射劑〕包括短效胰島素、中長效胰島素注射劑、胰島素類似物、預混胰島素等。3.治療糖尿病藥物的選用

〔1〕哪些情況注射胰島素〔2〕對2型肥胖型糖尿病患者經飲食和運動治療尚未達標者，尤其是伴高脂血癥、高三酰甘油酯血癥、高密度脂蛋白水平低者可首選二甲雙胍。〔3〕單純的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，那么首選α糖苷酶抑制劑，如餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，應首選胰島素增敏劑；如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都應考慮用磺酰脲類、雙胍類或胰島素增敏劑。對2型糖尿病在餐后出現高血糖者，或1型糖尿病患者與胰島素聯合應用，以控制餐后血糖，可選α糖苷酶抑制劑阿卡波糖，〔4〕對糖尿病合并腎病者可首選格列喹酮，其不影響腎臟功能〔5〕對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥，而應選擇服用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。對兒童來講，1型糖尿病用胰島素治療；2型糖尿病目前僅有二甲雙胍被批準用于兒童。〔七〕用藥本卷須知1．采用“精細降糖〞策略，防止發生低血糖2．注意各藥的禁忌癥和不良反響，尤其是降糖藥可誘發低血糖和休克，補救措施：立即口服葡萄糖水和糖塊、巧克力、甜點或靜滴葡萄糖注射液。3.注意保護肝腎功能，糖尿病合并肝病時，宜服用糖苷酶抑制劑4．選擇適宜的服藥時間5．注射胰島素時宜注意問題

(1)餐前0.5小時適于餐前服用的藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈起效快，在空腹或進食時服用吸收良好，餐后(尤其是脂肪餐)給藥可影響其吸收

(2)餐中適于餐中口服的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖應在就餐時隨第1—2口食物吞服，可減少對胃腸道的刺激。格列美脲在早餐或第一次就餐時服用。瑞格列奈于進餐時服用，不進餐不服藥。

(3)餐后0.5—1小時食物對其吸收和代謝影響不大的藥物可在餐后口服。如羅格列酮。對有胃腸道不適者可在餐后服用二甲雙胍。

①注射宜注意其制劑種類，起效、維持時間與就餐時間，一般注射胰島素后15—30分鐘就餐較為適宜，可適當調整；②注射時血糖高，可腹部注射，稍深一些，適當延長注射和進餐的間隔；注射后要立即就餐，可選擇腹部注射；注射后不能按時就餐，選擇上臂或臀部，注射淺一些；注射時血糖正常，可選擇任何部位，正常進餐；注射時血糖偏低，可選擇上臂或臀部，打得淺一點，注射后盡快進餐。腹部注射吸收最快，其次為前臂外側，再次為股外側、臀、雙上臂外側，均是適宜注射的部位；③注射時宜變換注射部位，兩次注射點要間隔2cm，④對動物胰島素過敏者可應用人胰島素；⑤注意僅有可溶性人胰島素可靜脈給藥；⑥胰島素應冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再應用；⑦使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶，在室溫下最長可保存4周。〔七〕用藥本卷須知6．應用磺酰脲類胰島素促泌劑宜注意的問題7．應用α糖苷酶抑制劑時宜注意

8．應用非磺酰脲類胰島素促泌劑宜注意9．應用雙胍類藥宜注意：

(1)長期服用磺酰脲類降糖藥可促使胰島功能進行性減退。究其原因是胰島β細胞功能惡化和外周組織對胰島素發生抵抗。宜盡早聯合應用雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑和胰島素。

(2)對FBG較高者宜選用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜選用格列吡嗪、格列喹酮，

(3)長期使用磺酰脲類藥可使體重增加。

(4)我國的糖尿病患者中胰島素分泌缺陷較嚴重，本身就存在胰島β細胞功能受損，應用磺酰脲類降糖藥一般無效。(1)α糖苷酶抑制劑常致脹氣，可通過緩慢增加劑量和控制飲食而減輕反響的程度，或多在繼續用藥中消失(2)與胰島素或磺脲類藥聯合應用，可增加發生低血糖的危險。(3)為最大限度地控制餐后血糖，餐前直接用少許液體吞服或就餐時與最初幾口食物一起嚼服最適宜(4)對同時接受胰島素或其他降糖藥治療者，如產生低血糖時，須服葡萄糖調節血糖。如血糖降低出現低血糖時，宜適當減劑量。(1)與二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑合用時有協同作用，但易出現低血糖現象，立即吃糖果或飲葡萄糖水可緩解，或于合用時酌情減量。(2)非磺酰脲類降糖藥作用機制與磺酰脲類藥類似，對磺酰脲類藥敏感性差或效果不佳者不推薦使用，另與磺酰脲類藥不可聯合應用。(3)乙醇可加重或延遲低血糖病癥，因此服用期間不宜飲灑。(1)服用二甲雙胍通常需2-3周才能到達降糖療效，如血糖已控制，可適當減少劑量。(2)服藥期間不要飲酒，因乙醇可抑制肝糖異生，增加二甲雙胍的降糖作用。(3)西咪替丁可降低二甲雙胍的腎臟排泄，增強二甲雙胍的生物利用度，使二甲雙胍血濃度升高，當兩藥同服時應減少二甲雙胍劑量。與胰島素合用時降糖作用加強，應注意調整劑量。二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬糖尿病患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您有什么需要幫助的？工程九高血壓病的用藥指導知識目標

掌握常見病高血壓病的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為高血壓病患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀

高血壓病案例一、必備知識〔一〕何為高血壓病高血壓：收縮壓≧140mmHg〔18.9kpa〕或舒張壓≧90mmHg(12.6kpa)。高血壓分為原發性高血壓〔即高血壓病〕和繼發性高血壓〔即高血壓癥〕兩大類。高血壓原因不明稱為原發性高血壓。〔二〕高血壓的分期、分級1.根據對靶器官〔心、腦、腎〕損害的有無或輕重分期：一期高血壓病：血壓到達確診高血壓水平，臨床上無心、腦、腎并發癥表現者。二期高血壓病：血壓到達確診高血壓水平，并有以下一項者：〔1〕體檢、X線、心電圖或超聲心動圖檢查見有左室肥大；〔2〕眼底檢查見有眼底動脈普遍或局部狹窄；〔3〕蛋白尿〔+〕以上；測血漿肌酐濃度輕度升高。三期高血壓病：血壓到達確診高血壓水平，并有以下一項者：〔1〕腦出血或高血壓腦病；〔2〕心力衰竭；〔3〕腎功能衰竭；〔4〕眼底出血或滲出，視神經乳頭水腫或有或無。〔二〕高血壓的分期、分級2.根據血壓水平分級：?2005年中國高血壓防治指南?將血壓水平分類分級如下：正常血壓分為正常與正常高值兩類；原發性高血壓分為三級和單純收縮期高血壓。血壓水平的定義和分類類別收縮壓〔mmHg〕舒張壓〔mmHg〕正常血壓﹤120﹤80正常高值120～13980～89高血壓≧140≧901級高血壓〔輕度〕140～15990～992級高血壓〔中度〕160～179100～1093級高血壓〔中度〕≧180≧110單純收縮期高血壓≧140﹤90〔三〕臨床表現及并發癥1、一般病癥早期高血壓病人可表現頭暈、耳鳴、心悸、眼花、注意力不集中、記憶力減退、手腳麻木、疲乏無力、易煩燥等病癥。大多數人早期并無病癥。2、并發癥

〔四〕治療1.治療原那么：明確診斷，及時治療，長期治療，保護心、腦、腎、血管等靶器官，防止并發癥，減少心血管病突發事件的發生，提高高血壓患者生存質量。非藥物治療與藥物治療并舉，個體化治療。2、治療藥物目前常用以下五類降壓藥物：〔1〕利尿劑：利尿劑包括噻嗪類、袢利尿劑，保鉀利尿劑三類。噻嗪類利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖時降壓效果明顯。其不良反響是低血鉀及影響血糖、血脂和血尿酸代謝。小劑量可以防止這些不良反響，故推薦使用小劑量。保鉀利尿劑引起血鉀升高，不宜與ACEI合用。噻嗪類利尿劑最常用。主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖時降壓效果明顯。其不良反響是低血鉀及影響血糖、血脂和血尿酸代謝。小劑量可以防止這些不良反響，故推薦使用小劑量。袢利尿劑〔速尿〕僅用于并發腎功能衰竭時。保鉀利尿劑引起血鉀升高，不宜與ACEI合用。2、治療藥物〔2〕β-受體阻滯劑β-受體阻滯劑分為選擇性β1-受體阻滯劑、非選擇性β-受體阻滯劑以及兼有α受體阻滯作用的β-受體阻滯劑三類作用機理：通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血液動力學自動調節起降壓作用。作用特點：作用強，起效迅速，作用持續時間有差異。適用：不同程度的高血壓，尤其在靜息時心率較快〔＞80次/分〕的中、青年患者或合并心絞痛時。降壓治療時宜選用選擇性β1-受體阻滯劑或兼有α受體阻滯作用的β-受體阻滯劑。本卷須知：心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。糖尿病不是β-受體阻滯劑禁忌癥，但患者應慎用。冠心病患者長期應用后不能突然停用，否那么可誘發心絞痛。代表藥物2、治療藥物

代表藥物二氫吡啶類：非二氫吡啶類：2、治療藥物〔4〕血管緊張素轉換酶抑制劑機理：主要①抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；②同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，從而到達降壓效果。特點：降壓作用起效緩慢，逐漸加強。低鈉或聯合使用利尿劑使降壓作用增強。適用：高血壓合并糖尿病、肥胖，或合并心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。主要不良反響：干咳和血管性水腫。妊娠、腎動脈狹窄、高血鉀癥、腎功能衰竭〔血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl〕患者禁用。

代表藥物2、治療藥物〔5〕血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：機理：主要阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更加充分地阻斷血管緊張素Ⅱ的血管收縮和組織重構作用。特點：降壓作用起效緩慢，但平穩而持久。低鈉或聯合使用利尿劑可增強降壓作用，不良反響：不良反響少，不發生干咳。適應癥和禁忌癥與ACEI相同。目前不僅是ACEI不良反響的替代藥物，也是具有自身特點的降壓藥物。

代表藥物〔五〕降壓藥的選用1.輕度高血壓患者，舒張壓少于12.6-13.3kPa(95-100mmHg)者，先采用非藥物治療3-6個月，如血壓未能滿意控制，開始應用降壓藥物治療。但是已經有危險因素的輕型高血壓，如冠心病、高血壓遺傳家族史、已有心、腦、腎器官損害及眼底病變、高脂血癥、高尿酸血癥、糖耐量異常等要馬上應用降壓藥。〔五〕降壓藥的選用2.輕中度患者應用降壓藥首先從一種藥物，小劑量開始應用，為到達降壓目的可逐漸增加劑量。3.抗高血壓藥的聯合應用目的：在合并用藥時，每種藥的劑量不大，藥物間治療作用應有協同或至少相加的作用，其不良反響可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并使用的藥物品種數不宜過多，以防止復雜的藥物相互作用。常用的聯合用藥形式：①利尿藥和β-受體阻斷劑；②利尿藥和ACEI或ARB；③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和β-受體阻斷劑；④鈣通道阻滯劑和ACEI或ARB；⑤鈣通道阻滯劑和利尿劑；⑥α受體阻斷劑和β-受體阻斷劑。必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如中樞α受體沖動劑、咪噠唑啉受體沖動劑，以及ACEI與ARB。〔五〕降壓藥的選用〔六〕高血壓的非藥物治療1、限鹽：2、減肥：3、戒煙酒：4、運動：5、松弛療法：6、合理膳食：二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬高血壓病患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您有什么需要幫助的？工程十冠心病的用藥指導

冠心病案例患者，女性，60歲，于2003年因胸悶、胸痛、左肩及左背部酸脹到醫院就診，診斷為冠心病、心絞痛，經藥物治療病情穩定，病癥消失出院。近來這段時間又出現胸悶，胸痛情況，擔憂是不是冠心病復發，今來藥店年購藥。血糖正常，血壓145/90mmHg。問題：從患者病癥看是否為冠心病復發？建議她怎樣治療？一、必備知識〔一〕何為冠心病冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，是指因冠狀動脈的功能或器質性的改變引起冠脈血流和心肌需求之間的不平衡而導致心肌缺血性損害的一種心臟病。〔二〕冠心病的主要原因

1、冠狀動脈硬化病變2、冠狀動脈炎癥、血栓及冠狀動脈痙攣等〔三〕分類

1.原發性心臟驟停：在冠狀動脈硬化和心臟供血缺乏時突然發生心臟驟停的結果。2.心絞痛：表現為胸骨后的壓榨感,悶脹感,伴隨明顯的焦慮,持續3到5分鐘,常發散到左側臂部,肩部,下頜,咽喉部,背部,也可放射到右臂。3.心肌梗死：冠脈病變根底上，冠狀動脈血流急劇減少或中斷，心肌出現嚴重而持久地急性缺血，導致心肌缺血性壞死。4.心力衰竭和心律失常：局部患者原有心絞痛發作,以后由于病變廣泛,心肌廣泛纖維化,心絞痛逐漸減少到消失,卻出現心力衰竭的表現,如氣緊,水腫,乏力等，還有各種心律失常,表現為心悸.還有局部患者從來沒有心絞痛,而直接表現為心力衰竭和心律失常.

心絞痛的種類用力,情緒沖動,受寒,飽餐等增加心肌耗氧情況下發作的稱為勞力性心絞痛,休息和含化硝酸甘油緩解.根據發作的頻率和嚴重程度分為穩定型和不穩定型心絞痛.穩定型心絞痛：指發作一月以上的勞力性心絞痛,其發作部位,頻率,嚴重程度,持續時間,誘使發作的勞力大小,能緩解疼痛的硝酸甘油用量根本穩定.不穩定型心絞痛：指原來的穩定型心絞痛發作頻率,持續時間,嚴重程度增加,或者新發作的勞力性心絞痛(發生1個月以內),或靜息時發作的心絞痛.〔四〕臨床表現

患冠心病后有些病人毫無自覺病癥，但多數病人可出現下述一種或數種不適。

〔1〕不明原因的疲乏、無力，不想動或嗜睡。

〔2〕氣短特點：活動時加重，休息時減輕，平臥時加重，坐位時減輕的特點。

〔3〕胸悶、胸痛。〔4〕暈厥。

〔5〕咳嗽、咯痰。〔6〕其他尚可出現下肢浮腫、耳鳴、夜尿增多等。〔三〕治療

1.治療原那么

改善冠狀動脈的供血減輕心肌的耗氧治療動脈粥樣硬化。2.治療方法

治療措施應針對病人的具體情況，選擇不同的治療方法。〔1〕發作時治療：1〕休息：發作時應立刻休息，停止活動病癥可消失。2)藥物治療：含服硝酸甘油片：。〔2〕緩解期的治療：非藥物治療：①盡量防止誘發因素；②調節飲食不當，防止過飽；③調整工作量和日常生活，保持心情愉快；④禁絕煙酒；⑤適當體力活動；⑥不穩定型心絞痛應予休息。藥物治療:根據治療原那么對癥選用,主要是通過降低心肌耗氧量、擴張血管、改善心肌供血、預防血栓形成，從而控制病癥的發作，提高患者的生活質量。緩解期治療藥物種類

防止冠心病發作，勞動前5—10min，舌下含服硝酸甘油片常可生效。不良反響有：治療劑量可能引起面部潮紅、眩暈、心動過速和跳動性頭痛。大劑量引起嘔吐、煩躁不安、視力減弱、低血壓、昏厥。舌下或口頰片通常引起局部燒灼感。長期應用可產生耐受性。長期接觸突然停藥可出現停藥病癥。初次用藥可先含半片，以防止和減輕副作用。

為作用較強、較快的長效硝酸酯類抗心絞痛藥，其作用與硝酸甘油相似，舌下含服后5min左右見效，持續2h，口服后約30min見效，持續5h。用于防治心絞痛發作：每次5～10mg，每日3次。〔四〕心絞痛的藥物治療1.硝酸酯類化合物：如硝酸甘油、消心痛。2.β—受體阻滯劑：如心得安，主要是通過它的減慢心率、降低心肌收縮力的作用來減少心肌需氧量，到達治療心絞痛的目的。3.鈣通道阻滯劑：如異搏停、心可定等，對上述三種心絞痛都有效。

〔五〕心肌梗死的藥物治療

1.心肌堵塞的穩定期如果病情穩定并且沒有什么病癥，可長期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預防再堵塞作用。2.心肌堵塞的不穩定期病情不太穩定的時候可用：硝酸甘油，靜脈滴注，但在低血壓、低血容量或心動過速時慎用；β受體阻滯劑，宜用于血壓高、心率快、胸痛者，禁用于心衰，低血壓及緩慢型心律失常；鈣阻滯劑。條件好的話亦可輔用“復方丹參滴丸〞、“銀杏葉片〞、速效救心丸等。如合并嚴重高血壓或冠脈痙攣可選用硝苯吡啶，硫氮卓酮，用時應注意有關禁忌癥。溶栓治療的常用藥物有鏈激酶，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑。3.心肌堵塞的恢復期恢復期，治療心肌堵塞常用藥為調血脂類藥物，包括:多烯康、諾衡〔吉非羅齊〕、降脂異丙酯、煙酸等。〔六〕生活指導

冠心病的治療除了用藥外平日需要采取綜合治療措施：1．合理飲食，不要偏食,不宜過量。要控制高膽固醇，高脂肪食物，多吃素食。同時要控制總熱量的攝入，限制體重增加。2．生活要有規律，防止過度緊張；保持足夠的睡眠，培養多種情趣；保持情緒穩定，切忌急躁，沖動或悶悶不樂。3．保持適當的體育鍛煉活動，增強體質。4．多喝茶，不吸煙，酗酒。5．積極防治老年慢性疾病：如高血壓，高血脂，糖尿病等，這些疾病與冠心病關系密切。二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬冠心病患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您有什么需要幫助的？工程十一骨質疏松癥的用藥指導知識目標

掌握常見病骨質疏松癥的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為骨質疏松癥患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀

骨質疏松癥案例患者，女，60多歲，主訴因腰背疼痛半月余而來買藥，患者自訴一個多月前去醫院檢查，醫生診斷骨質疏松癥，服用藥物后腰背疼痛病癥好轉，于是停藥，停藥后半個月，腰背疼痛病癥復發。問題：何為骨質疏松癥？該怎么樣用藥治療?一、必備知識〔一〕何為骨質疏松癥骨質疏松癥是以骨量的減少和骨組織顯微結構退行性改變為特征，骨脆性增加，易發骨折的一種全身性骨代謝疾病。常發于絕經婦女、老年人；也見于一些運動損傷、炎癥、代謝內分泌疾病的患者。〔二〕骨質疏松癥的分類1．原發性骨質疏松癥為自然衰老過程中人體組織器官系統退行性改變在骨骼系統出現的病癥，包括婦女絕經后骨質疏松和老年性骨質疏松癥。2．繼發性骨質疏松是由于疾病或藥物損害骨代謝所誘發的骨質疏松，如內分泌、結締組織疾病、腎臟疾病、營養因素、胃腸道疾病、藥物因素(腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥如甲氨蝶呤等、抗凝血藥如肝素等、抗癲癇藥如苯妥英鈉等、)引起的骨質疏松。3．特發性骨質疏松癥如遺傳性骨質疏松癥等。〔三〕易患骨質疏松癥人群1．膳食結構不合理的人群，飲食中長期缺少鈣、磷或維生素D；2．停經或切除卵巢的婦女，因體內能保持骨質強度的一種激素——雌激素的分泌減弱；3．妊娠及哺乳期婦女會大量流失鈣；4．活動量小，戶外運動少的人群；5．大量和長期的飲酒、喝咖啡、吸煙；6．長期服用藥物。〔五〕骨質疏松癥的主要病癥

骨質疏松三聯病癥：1．腰背痛〔持續性〕、膝腿酸軟，登樓、震動、負重都可引起疼痛加重。2．身高縮減、變矮，弓腰、駝背、體態變形。3．輕微外力便易發生病理性骨折，尤其發生在髖部、脊椎和橈骨下端最多〔統稱為骨質疏松三大骨折〕。〔六〕治療1．治療原那么延緩骨量喪失，增加骨量預防骨折發生。2、治療方法〔1〕營養〔2〕體育鍛煉〔3〕根底性藥物治療(鈣和維生素D3)〔4〕減弱破骨細胞活性的骨吸收抑制劑〔5〕增加成骨細胞活性的骨形成刺激劑如雙膦酸鹽〔氯曲膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉、阿倫膦酸鈉〕、雌激素〔雌二醇、炔雌醇、尼爾雌醇〕或選擇性雌激素受體調節劑、降鈣素等。3、骨質疏松癥治療藥物的應用

〔l〕老年性骨質疏松癥：可選擇鈣制劑、維生素D和一種骨吸收抑制劑(雙膦酸鹽尤其是阿倫膦酸鈉)的“三聯藥物〞治療。〔2〕婦女絕經后骨質疏松：在根底治療即鈣制劑+維生素D的根底上，聯合雌激素或選擇性雌激素受體調節劑治療，又稱激素替代治療。〔3〕原發或繼發性骨質疏松：繼發性骨質疏松具有特定的原因，尤其應注意原發性甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、腎小管酸中毒等疾病的治療。對高尿鈣繼發性甲狀腺亢進，可應用氫氯噻嗪一日12.5—25mg治療，明顯減輕尿鈣的喪失。對骨質疏松尚可選擇雙膦酸鹽或降鈣素，降鈣素有止痛作用。〔4〕腎上腺皮質激素所致的骨質疏松：可應用雙膦酸鹽，如氯曲膦酸鈉、丙氨膦酸二鈉(帕米膦酸鈉)、阿倫膦酸鈉等〔5〕抗癲癇藥所致的骨質疏松：原發性骨質疏松曾經有多年應用抗癲癇藥史者，表現為骨質疏松和骨軟化的混合型。治療時需長期口服維生素D。〔七〕治療骨質疏松癥非處方藥1．鈣制劑無機鈣：碳酸鈣、氧化鈣、活性鈣、牡蠣粉等有機鈣：枸櫞酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、右旋糖酐鈣、各種氨基酸鈣等。目前復方鈣制劑品種較多，一般是以碳酸鈣為主，其余可含維生素、氨基酸、微量元素。如鈣爾奇D，鈣思立D，巨能鈣等。碳酸鈣制劑以其含鈣量高，價廉，生物利用度尚可，可作為各種人群補鈣首選。1、鈣制劑用藥本卷須知：(1)補鈣的同時宜補充維生素D。(2)補鈣應選用含鈣量高、生物利用度好、制劑溶出度高的藥物。(3)鈣制劑與腎上腺皮質激素、異煙肼、四環素、鐵劑或含鋁抗酸藥合用，會減少鈣的吸收，同時也影響異煙肼、四環素的吸收，不宜同服。(4)膳食中食鹽含量很高、動物蛋白質，那么鈣從尿中的喪失就多。食物如菠菜、油菜，其中含有大量草酸或植酸，會影響膳食中鈣的吸收。食物中的纖維素一般不會影響，但小麥的麩皮那么會影響鈣的吸收。膳食中含有大量的脂肪、磷酸、鎂、咖啡因的食品也會影響鈣的吸收與排泄。(5)臨睡前補充鈣制劑效果好。(6)補鈣要多吃含鈣的食品(7)補鈣同時還要進行陽光浴，2、維生素D用藥本卷須知：(1)必須按推薦劑量服用，不可超量服，維生素D的治療量與中毒量之間的平安域較窄，假設大量連續應用可發生中毒，(2)注意維生素D與其他藥物的配伍禁忌，活性維生素D代謝物與大劑量鈣劑或利尿劑〔一些降血壓藥〕合用，會導致高鈣血癥的危險；苯巴比妥、苯妥英、撲米酮等可減弱維生素D的作用；硫糖鋁、氫氧化鋁可減少維生素D的吸收；大量含磷藥物與本品同用，可發生高磷血癥。對心功能不全者特別提示的是，洋地黃與維生素D同用時應謹慎

(3)維生素D對高鈣血癥、高磷血癥、高脂血癥、動脈硬化和心功能不全者慎用；對高磷血癥伴腎性佝僂疾病者禁用；妊娠期婦女使用過量可導致胎兒瓣膜上主動脈狹窄、脈管受損，甲狀腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應慎用。(4)對腎功能下降者，其25—羥骨化醇轉變為10，25—雙羥骨化醇的能力降低。此時采用骨化三醇最為適宜，因為其藥物作用的發揮，并不需要經過腎臟的羥化作用。〔七〕生活指導1、飲食：2、生活方式的指導中首先要強調的是日照的時間：每天日照的時間不低于30分鐘

3、戶外運動是骨質疏松癥患者主要的運動形式二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬骨質疏松癥患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練。情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您有什么需要幫助的？工程十二缺鐵性貧血的用藥指導知識目標

掌握常見病缺鐵性貧血的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為缺鐵性貧血患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀缺鐵性貧血案例患者，女，22歲，8月前因父親去世，心情抑郁而出現食欲差，飯量減少，挑食，很少吃蔬菜及肉類，隨后漸出現面色蒼黃，并逐漸加重，伴疲乏、多汗、不愛活動，無頭暈、頭疼，無發熱、咳嗽、惡心、嘔吐、腹痛，無皮膚粘膜出血。曾在當地醫院檢查，提示血紅蛋白低，口服葡萄糖酸亞鐵等，病癥好轉后停藥。1月前上述病癥又出現并逐漸加重。發病以來精神差，二便正常。今到藥店購藥。問題：該患者停藥后為何病癥加重？為何該患者出現缺鐵性貧血病癥一、必備知識〔一〕貧血根本知識1、概念：當單位容積的血液中，紅細胞計數、血紅蛋白量或紅細胞比積低于正常值者稱為貧血。注：正常人血液中的紅細胞數，男性(4.0～5.5)X1012／L，女性(3.5～5.0)X1012／L；正常人血液中血紅蛋白的濃度，男性為120～160g／L，女性為110～150g／L。2、貧血的原因及種類〔1〕原因一是造血的原料缺乏，二是人體的造血機能降低〔即骨髓的造血機能降低〕，三是紅細胞受過過多的破壞或損失。〔2〕種類缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等一、必備知識〔二〕何為缺鐵性貧血缺鐵性貧血是指體內可用來制造血紅蛋白的貯存鐵已被用盡，紅細胞生成障礙所致的貧血，特點是骨髓、肝、脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵蛋白濃度降低，血清鐵濃度和血清轉鐵蛋白飽和度亦均降低。表現為小細胞低色素性貧血。常見于生育年齡的婦女和嬰幼兒。【課堂活動】為何本病常見于生育年齡的婦女和嬰幼兒〔三〕病因1.鐵的需求量增加而攝入量缺乏2.鐵的吸收效果不佳3.失血常見的病因有以下幾種：〔四〕缺鐵性貧血臨床分期〔1〕隱性缺鐵期：在缺鐵初期，僅有貯存鐵減少，血清鐵不降低，紅細胞數量和血紅蛋白含量也維持在正常范圍，細胞內含鐵酶類亦減少。當貯存鐵耗盡，血清鐵降低時，可仍無貧血表現，本階段亦稱缺鐵潛伏期。〔2〕缺鐵性貧血早期：當貯存鐵耗盡，血清鐵開始下降，鐵飽和度降至15%以下，骨髓幼紅細胞可利用鐵減少，紅細胞生成受到限制，那么呈正細胞性正色素性貧血，臨床上開始表現輕度貧血病癥。〔3〕重度缺鐵性貧血：當骨髓幼紅細胞可利用鐵完全缺乏，各種細胞含酶亦漸缺乏，血清亦下降或顯著降低，鐵飽和度降低至10%左右，骨髓中紅細胞系統呈代償性增生，此時臨床上那么表現為小細胞低色素的中、重度的缺鐵性貧血。〔四〕臨床表現〔五〕治療1.治療原那么：針對病因治療，去除引起缺鐵的原因；補充足量鐵劑；加強營養2.治療〔1〕鐵劑治療：口服鐵劑：最常用的制劑為硫酸亞鐵，富馬酸鐵〔富血酸〕枸櫞酸鐵銨、乳酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵等。服藥時忌茶，以免鐵被鞣酸沉淀而不能被吸收。注射鐵劑：常用的鐵注射劑有右旋糖酐鐵及山梨醇枸櫞酸鐵〔2〕食療：加強營養，多吃含鐵豐富的食品。如黑木耳、海帶、紫菜，再有就是豬血、豬肝，其次是一些瘦肉、蛋黃等里面也含有豐富的鐵。鐵劑選擇口服：硫酸亞鐵最常用，吸收率高，價廉，不良反響少；枸櫞酸鐵銨無刺激性，但不易吸收，適用于兒童或不能吞服片劑的病人，注射：不良反響多且嚴重，必須嚴格掌握適應癥，僅限于少數嚴重貧血又不能口服者。不良反響胃腸反響：胃腸刺激病癥，宜飯后服；便秘、黑便急性中毒：過量服用，可出現血性腹水、休克、呼吸困難。注意：勿讓小兒誤服！〔七〕用藥本卷須知1．首選口服鐵劑對口服反響大，出現厭食、胃出血，或有胃腸疾病、吸收不良，或亟需迅速糾正貧血病癥時，可考慮應用注射用右旋糖酐鐵。2．盡量選用2價鐵劑〔亞鐵〕，對胃酸缺乏者，宜與稀鹽酸并用，有利于鐵劑的解離和吸收。3．選擇適宜的劑量，初始治療應用小劑量，數日后再增加劑量4．注意鐵劑與藥物、食物的配伍禁忌，5．注意進餐的影響，最正確時間是空腹。但餐后口服鐵劑固然可減少胃腸刺激。6．鐵制劑對血色素病或含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的其他貧血(地中海貧血)、肝腎功能嚴重損害、尤其伴有未經治療的尿道感染者不宜應用。7．口服鐵劑治療有效的最早指標是在服后3～7天網織紅細胞開始上升，第7～10天達頂峰，2周后血紅蛋白上升，一般約2個月恢復至正常。二、課堂訓練〔一〕案例分析：各組代表陳述案例分析結果〔二〕模擬實訓組織學生根據所學的知識現場模擬缺鐵性貧血患者與藥師在某藥店相遇后的一段的對話，通過實際案例進行用藥指導訓練情景：一位顧客進入藥店。藥師：您好，您有什么需要幫助的？工程十三失眠的用藥指導知識目標

掌握常見病失眠的疾病和用藥知識教學目標能力目標能為失眠患者進行正確的用藥指導能很好的運用藥學服務禮儀失眠案例患者，男，30歲，司機，主訴睡眠不佳，多夢易醒，白天工作時精力不集中，伴有心悸，耳鳴，煩燥易怒，情緒不佳時失眠會加重，以上情況已有三個月。問題：怎樣進行失眠的診斷？怎樣治療？請分析以上案例，為患者制定用藥方案。一、必備知識〔一〕何為失眠失眠又稱入睡和維持睡眠障礙(DlMS)，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥，為各種原因引起入睡困難、睡眠深度或頻度過短(淺睡性失眠)、早醒及睡眠時間缺乏或質量差等。〔二〕分類1、按臨床表現分類：⑴睡眠潛入期：入睡時間過長，每次超過30分鐘。⑵睡眠維持：夜間覺醒次數超過2次或凌晨早醒，醒后難以入睡。⑶睡眠質量：睡眠深度淺，多惡夢。⑷睡眠時間：睡眠持續時間少于6小時。⑸日間殘留效應：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力、記憶力差等。2、按病程分類：⑴單次性或急性失眠：病程小于4周。⑵短期或亞急性失眠：病程大于4周小于3～6個月。⑶長期或慢性失眠：病程大于6個月3、按嚴重程度分類：⑴輕度：偶發，多發生于情緒情感變化或有心理壓力時⑵中度：每晚發生，失眠時間較短，影響生活質量和情緒，伴易怒、焦慮病癥等。⑶重度，每晚發生，嚴重影響生活質量和身體健康，臨床病癥表現突出。〔三〕失眠的原因1、環境原因2、個體因素3、飲食原因4、精神情緒因素5、藥物6、其他疾病7、職業病〔四〕失眠的后果失眠會引起人的疲勞感、全身不適、無精打采、反響遲鈍、頭痛、記憶力不集中、它的最大影響是精神方面的，嚴重的會引起精神分裂癥。〔五〕臨床表現1、入睡困難、2、不能熟睡、睡眠中易醒，并難于再次入睡，3、清晨過早醒來；重者徹夜難眠4、常伴有頭痛頭暈、神疲乏力、心悸健忘、心神不安、多夢等5、發病時間可長可短，短者數天可好