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文檔簡介

氣瓶充裝許可申請書

申請單位（蓋章）：

申請類別：

申請日期：

申請單位基本情況

單位名稱

單位地址

組織機構代碼

法定代表人或負責人

充裝單位標識

郵政編碼

原許可證編號

許可證有效期

原許可范圍

電話

傳真

電子郵箱

所屬行業

經濟類型

批準成立機關

營業執照注冊號

成立日期

職工人數

固定資產（萬元）

注冊資金（萬元）

負責人

電話/手機

技術負責人

電話/手機

占地面積

廠房面積

設備安裝單位

安裝監檢單位

氣瓶定檢單位

申請充裝項目

充裝氣瓶種類

充裝氣體

名稱

氣體儲存能力（m3）

氣體生產能力（m3/h）

自有氣瓶數量（只）

充裝地址

注：多個充裝地址的，應與上述項目序號相對應

申請人聲明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規定，沒有對辦理氣瓶充裝許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關司法限制與處罰。現按照規定申請氣瓶充裝許可，并接受鑒定和審查。在取得許可后，嚴格執行有關規定，保證氣瓶充裝安全，自覺接受監督管理。

申請單位法定代表人或負責人（簽字）：職務：

日期：

申請單位主管部門意見

主管部門負責人：日期：（公章）

發證機關受理意見

負責人：日期：（專用章）

受理編號：

管理、技術、作業人員情況

姓名

性別

身份證號

職務職稱

作業崗位

作業證編號

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