老年社會工作（第二版）新編21世紀高等職業教育精品教材·智慧健康養老服務與管理系列老年社會工作概述老年社會工作的理論基礎老年社會工作的價值觀與倫理壹老年社會工作評估貳肆叁目錄伍老年個案工作老年小組工作老年社區工作老年個案管理陸老年社會服務項目管理柒玖捌拾老年政策與法規第八章老年個案管理壹貳老年個案管理的內涵老年個案管理程序叁肆老年個案管理模式老年個案管理案例老年個案管理的內涵8.1一、老年個案管理的概念個案管理是一項興起于20世紀70年代的跨學科公共服務類型，是一種專業社會工作方法。它在社區服務的去集權化、多重居家服務需求的服務對象人數增加、照顧服務的分散化以及成本抑制需要的基礎上發展而來，目前已經被廣泛應用于社會工作、醫學和護理學等多個領域。美國社會工作者協會出版的《社會工作詞典》將個案管理定義為社會工作的專業人員為某一群體或某一服務對象整合、協調所有助人活動的一個過程。這一概念強調來自不同福利部門及相關機構的工作人員之間的相互溝通與協調，重視個案管理過程中團隊合作的重要性。美國的巴魯與明克（Ballew&Mink）將個案管理界定為提供給那些正具有多重問題且需要多種助人者同時介入的服務對象的協助過程，其中發展資源網絡及強化服務對象個人獲得資源及運用資源的能力最為重要。英國學者奧莫和格拉斯堂伯瑞（Orme&Glastonbury）認為個案管理就是一個服務對象參與服務的選擇、計劃和輸送的社會工作和社會服務方法，其經由需求評估和確認服務之后，再為服務對象設計并組織包裹式的專業服務，它重點突出了服務過程中服務對象的參與和選擇。老年個案管理的內涵8.1一、老年個案管理的概念臺灣地區學者徐森杰（2007）將個案管理定位為一項助人過程，過程中有來自不同專業以及不同機構的工作者，以服務對象為中心，通過需求的評估、目標的設定、資源的鏈接與整合等服務過程，協助服務對象減輕原本的傷害，增進其健康并激發其自我效能，使之提升生活品質。李宗派（2003）認為個案管理以重視服務對象的整體需要（包括生活需求與身心健康的滿足）為取向，由社會工作專業人員協調與整合各種復雜的服務輸送網絡，協助服務對象鏈接到所需要的社會資源，使其盡快獲得所需服務，并且得到持續性照顧服務，目的在于幫助服務對象恢復或維持最高程度之獨立功能。老年個案管理的內涵8.1一、老年個案管理的概念陳俊傲和陳丹群（2010）將個案管理定義為強調服務對象參與，組織零散的服務資源，以滿足服務對象差異化需求的專業社會工作方法。唐詠和魏惠蘭（2011）則認為個案管理是指結合各種不同專業的工作人員為服務對象提供服務的過程，也被稱為服務協調。仝利民（2005）在綜合了國外各種個案管理的含義后提出，個案管理是一種專業社會工作的方法與模式，通過整合、協調社會服務資源，確保有一個整體性的服務方案為高危人群提供專業化的、持續性的和個別化的照顧，以確保對服務對象的服務質量，從而在滿足服務對象照顧需求的同時，增強其自理能力，并達到政府成本控制的目的。黃耀明（2017）指出個案管理主要適用于服務對象受多種問題的困擾，需要各種類型專業人員所組成的跨專業專家團隊進行照顧與干預，通過對服務對象的各種問題進行綜合性分析，協調各種機構的資源，將多種助人方法加以整合，以強化服務對象個人攝取資源及運用資源網絡的能力。老年個案管理的內涵8.1一、老年個案管理的概念在本教材中，我們將個案管理界定為專門工作者為了滿足處于多重困境中的服務對象的需求，通過對服務對象的全方位評估，將各種社會服務資源進行整合與協調，設計出具有針對性的服務方案，協調與監督各個社會服務主體為服務對象提供持續性的專業服務，以滿足服務對象需求，增強其自我照顧與利用資源能力的專業服務方法。（五）問題解決者（三）協調員（四）倡導者（六）記錄保存者（一）計劃制訂者（二）經紀人老年個案管理的內涵8.1二、老年個案管理員的專業角色1.解決老年人的復雜問題2.整合社會資源3.抑制社會服務成本1.服務整合性2.照顧持續性3.服務對象增權4.服務個別化5.照顧優質化（二）老年個案管理的原則（一）老年個案管理的功能老年個案管理的內涵8.1三、老年個案管理的功能與原則老年個案管理程序8.2一、建立關系建立關系是指服務提供者與老年服務對象建立一種有效工作關系的過程。在社會工作實務中，建立良好的專業關系是開展助人工作的前提，而良好的專業關系指工作者與服務對象之間存在的一種相互信賴、充分理解、彼此坦誠相待的特定人際關系。老年個案管理程序8.2二、初期評估在與老年服務對象建立起良好的專業關系的基礎上，個案管理員需要對老年人進行初期評估。個案管理員要引導服務對象表達自己的問題以及他需要獲取什么資源和協助，在此過程中還要對老年人的表達做出專業性回應。此階段的評估工作需要聚焦以下三個方面：服務對象需要解決的問題，服務對象認為對解決問題可能有用的資源，以及服務對象在使用這些資源時的障礙。問題評估是為了確認老年服務對象的主要問題，這需要個案管理員與當事人一起列出問題清單。資源評估是為了發現老年人自身正面資源的狀況，為制訂服務計劃做準備。障礙評估是為了探索老年服務對象社會資源鏈接中斷的情況與原因，以便通過服務有針對性地為他進行資源鏈接。老年個案管理程序8.2三、制訂服務計劃制訂服務計劃是個案管理的中間步驟，個案管理要實施的所有服務都是以服務計劃為依據的。制訂服務計劃就是把評估過程中積累的資料轉換為能夠使服務對象得到協助的一系列行動。計劃的制訂應考慮三個因素：第一，充分掌握各種可用服務的品質和價格信息；第二，資源的取得應該富有彈性；第三，明確各部門間的財務責任配置與連接。服務計劃的結構通常包括以下部分：形成目標，即服務者和服務對象共同承諾要努力達到的可實現的目標；具體目標的順序，使一些關鍵性問題能夠被優先解決；達到目標的方法，即介入策略，是解決問題的行動方案。老年個案管理程序8.2四、資源協調與計劃執行計劃執行是一個服務輸送的過程，也是一個幫助服務對象克服資源鏈接障礙、使之與可用資源建立聯系的過程。個案管理員通常采取三種策略：一是鏈接，為與具體服務提供者開啟一個新的關系而采取行動；二是協商，為改善服務對象與具體服務提供者之間的現存關系而采取行動；三是倡導，當外在環境中某些因素與當事人產生沖突或使當事人處于不利狀況時，個案管理員要站在服務對象的立場上代替服務對象提出請求并采取行動。老年個案管理程序8.2五、服務效果評估計劃執行的監督，需要與服務對象、服務提供者進行不斷的接觸，以協調服務對象與服務提供者之間的關系，強化服務契約，確保為服務對象提供適當、有效的服務。而評估是對計劃所設定的目標及服務體系的評估，是個案管理中比較重要的環節，它主要從三個方面進行：一是目標評估，目的是解決現實情況與目標之間的差距，調整目標或改善現狀是調整差距的主要做法；二是效果評估，目的是進行階段性總結，主要檢視資源提供者是否為服務對象提供了計劃規定的服務，以及服務對象的滿意程度，這是效果評估的核心內容；三是成本評估，目的是控制超支的需要，主要通過財務監督來完成。老年個案管理程序8.2六、結案結束個案管理工作必須根據目標達成狀況而定，也就是說，當個案管理員評估老年人已具備了一定的運用資源網絡的能力，可以不依靠個案管理員而達到獨立、自助的狀況時，可以和服務對象共同決定逐漸進入結案階段。（一）心理干預模式（二）個人強化模式（三）多學科團隊模式030201老年個案管理模式8.3一、社會工作者主導模式在醫院中，護士對老年人的個案管理主要針對急重癥老年人，通過對其進行個性化評估、監測以及照護，減少老年患者并發癥的發生率并縮短住院時間。而在出院過程中，護士針對老年患者進行延續性個案管理，可以保證高危老年患者從醫院到家庭的平穩過渡。老年人的健康狀況復雜多變，單靠某個專科的護士或者社區護士提供支持，很難解決其多方面的身心問題，全方位滿足老年人需求。跨專業團隊照護模式順應了這一趨勢，護士作為個案管理員在團隊中承擔評估、溝通、協調和監督的職能。（一）護士獨立主導模式（二）跨專業團隊照護模式老年個案管理模式8.3二、護士主導模式老年個案管理模式8.3三、護士+社工雙主導模式組建由醫生、社區護士、臨床藥學專家、心理治療師、社會工作者、營養師等專業力量共同構成的多學科隊伍，并強化社會工作者與護士的主導與分工合作，是護士+社工雙主導模式的主要特點。在此模式中，護士注重與老年人疾病相關照護工作的管理和協調，社會工作者則以社會福利方面為專長，著重于老年人社會支持網絡的構建和心理疏導等方面的工作。此模式的優勢在于可以整合護士與社會工作者各自的專長，更有利于為復雜狀況老年人提供整體照護。但是由于護士與社會工作者常常分屬不同行政系統，獲得某個行政系統的長期資金支持是保證此模式能夠順利運轉的一個先決條件。老年個案管理模式8.3四、對我國老年個案管理模式的展望不管是護士主導模式、社會工作者主導模式還是護士+社工雙主導模式，都是世界各國、各地區根據自身政治、經濟和社會狀況發展出來的適合本地實際情況的老年個案管理模式。我國針對老年人的個案管理模式尚處于探索階段，結合當地實際情況，開發出有針對性且高效的個案管理模式顯得尤為必要。中國社會的人口老齡化已不可逆轉，高齡化及長期照顧已成為不容忽視的公共問題，隨之而來的喪偶、空巢、獨居和失能失智老人的健康照顧需求增加，對我國現有的老年福利及公共服務提出了嚴峻挑戰。個案管理在老年人健康照護方面發揮了較大作用，可以使老年慢性病患者以及病弱老年人在社區得到延續性照護，提高其生活質量。目前我國個案管理在老年人群健康照護中的應用還處于探索階段，借鑒他國的先進經驗將有助于各級行政部門以及實務工作者對個案管理模式在老年人中的合理應用進行實踐和研究，發揮個案管理的個性化照護、整體照護作用，為老年人（家庭）提供實質性的工具性支持。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（一）案例介紹秦爺爺，92歲，獨居，老伴及2個兒子已相繼離世，有2個女兒不與自己同住。由于下床時不慎摔倒后造成壓縮性骨折，脊椎、雙腳疼痛的舊疾加劇，出院后居家休養，但雙腳經常抽筋，失眠嚴重。秦爺爺家里無適老化改造，無防滑措施。秦爺爺以前獨住，女兒白天過來看望。出院以來，秦爺爺由小女兒負責白天的飲食和衛生清潔等；大女兒主要負責晚上陪護老人，屬于老老照護。對面鄰居與秦爺爺的女兒關系比較好，經常會過來一起喝茶、聊天，如秦爺爺需要，也會力所能及地幫忙。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（二）案例分析1.評估（1）問題分析。首先，秦爺爺疼痛難忍，心情低落。跌倒造成秦爺爺壓縮性骨折，治療一周后出院，針對脊椎和雙腳疼痛，秦爺爺經常涂活絡筋骨藥水，但由于舊疾多年，疼痛沒有緩解，影響睡眠，導致嚴重失眠及心情低落。其次，家屬照護壓力大。服務對象的大女兒已經72歲，由于自身不慎摔倒，左臂還沒有完全恢復，但晚上要負責陪護父親。父親晚上起夜2~3次，照護存在困難；小女兒白天過來幫忙，但自己的家庭也需要照顧，因此兩邊來回跑存在一定的壓力。再次，防摔意識低，摔倒后應對不足。服務對象為第二次摔倒，但沒有進行適老化改造，老人也沒有采取相關防滑措施。老人上次摔倒后雖然雙腳很痛，但自行爬回床上，完全沒有預防二次傷害的意識，老人和家屬都存在摔倒后的應對能力不足情況。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（二）案例分析1.評估（2）需求分析。首先，緩解脊椎和雙腳疼痛的需求。服務對象摔倒后，脊椎舊疾和雙腳疼痛加劇。其次，減輕照護壓力的需求。服務對象覺得女兒輪流照顧自己給她們帶來很大麻煩，心里非常過意不去，希望女兒的照護壓力能夠減輕。再次，防摔意識和摔倒應對能力提升的需求。老人已經是第二次摔倒，需要進行防摔意識提升和摔倒后應對能力的提升。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（二）案例分析1.評估（3）優勢分析。首先，從微觀層面看，服務對象記性好、思路清晰，對于問題的解決有極強的意愿。其次，從中觀層面看，社區有豐富為老資源，有敬老餐廳、照護中心、小區醫生工作室、社會工作室、退休醫生志愿者、防摔宣傳志愿隊和家屬照護等。再次，從宏觀層面，根據廈門市民政局出臺的《廈門市養老服務機構拓展居家養老服務試點工作方案》（廈民〔2021〕79號）的文件精神，居家失能、半失能等老年人可以申請“家庭養老床位建設服務”，如上門助潔、助餐、助浴、生活護理、康復理療、預防保健等專業服務，有需要的居民可報名申請。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（二）案例分析2.介入（1）服務目標。總目標：對服務對象開展個案管理服務，緩解服務對象疼痛，減輕服務對象的照護壓力，提升服務對象防摔意識和摔倒應對的能力。分目標：首先，鏈接社區志愿者退休中醫資源，給予按摩和保健指導，緩解疼痛；其次，協助申請家庭養老床位服務及社區照料中心提供臨時陪護資源等，減輕照護壓力；再次，通過鏈接社區防摔志愿者為服務對象提供防摔指導，并由社會工作者提供改善家居安全環境的指導，提升服務對象防摔意識。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（二）案例分析2.介入（2）實際介入。第一，初期階段：建立關系、需求評估和干預規劃。個案是由助老員轉介，通過利用已有的資料對服務對象進行初步了解，為服務對象建檔，了解服務對象的需求。利用同理心、真誠、尊重、服務對象自決等技巧，與服務對象建立信任關系；進行服務溝通，讓服務對象及家屬清楚目前存在的問題，并詢問服務對象對存在問題有什么想法，服務對象表示希望女兒照顧不要這么累，能減輕女兒的照護壓力。另外希望能緩解疼痛，接受康復及飲食指導等。之后，社會工作者與服務對象及家屬商討，共同確定三個目標，并且將目標進行了重要性排序：減輕照護壓力，緩解疼痛，提升防摔意識。第二，中期階段：資源運用和組織協調。中期階段主要目的是通過搭建正式和非正式社會支持網絡，使服務對象脊椎和雙腳的疼痛得到緩解，家屬掌握穴位按摩緩解疼痛的方法，服務對象和家屬的防摔意識及摔倒應對能力得到提升。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（二）案例分析2.介入（2）實際介入。第三，末期階段：做好結案前服務工作，實施結案。社會工作者與服務對象回顧之前的服務過程，包括社會工作者所做的工作以及服務對象所得到的服務，肯定服務對象參與問題解決的能力，并鼓勵他要繼續學習運用社會支持網絡資源解決問題，鼓勵服務對象保持積極態度，服務對象及家屬表示很感謝社會工作者提供的服務。社會工作者進一步了解與服務對象共同設定目標的達成情況，服務對象填寫了《個案服務滿意度評估表》《個案結案評估表》，進行了滿意度評估，服務對象確定表示個案服務目標已經達成。社會工作者與服務對象一起討論他對結案的感受和態度，服務對象表示自己能夠接受結案所帶來的變化，表達了對社區的感激之情，還提到不希望讓孩子太受累。社會工作者鼓勵他要積極應對防摔。老年個案管理案例8.4一、耆樂安居

溫暖同行——針對摔倒長者的個案管理（三）總結該案例中，社會工作者采用個案管理的專業服務方法為摔倒老人提供服務，幫助摔倒老人學會利用社區的正式和非正式社會支持網絡及資源解決問題，服務對象以積極心態面對結案，愿意運用學到的防摔方法積極應對。服務對象及家屬均表示學會了跌倒的預防與處置方法，具有了較高的防范意識與防范能力。對社會工作者的服務表示非常滿意。社會工作者積累了如何提升摔倒老人的防摔意識和摔倒應對能力的寶貴經驗，并聯合小區醫生工作室醫生及防摔志愿者共同編寫《防摔早知道》手冊并進行社區宣傳，惠及了社區中更多老人。通過個案管理模式的運用，充分發揮“家屬+多專業志愿者”非正式支持社會網絡的作用，促進“由社區照顧”的本土化防跌倒個案管理服務模式的形成。老年個案管理案例8.4二、針對失能老人的個案管理案例（一）案例介紹王爺爺和老伴兒李奶奶為南市街某社區高齡老人，2022年春節期間王爺爺腦梗突然復發，導致偏癱，身體極度虛弱，處于重度失能狀態。李奶奶情緒悲觀消極，有抑郁傾向。王爺爺的獨生女需要照顧兩位老人和她的女兒，并顧及工作，身心疲憊，不堪重負。老年個案管理案例8.4二、針對失能老人的個案管理案例（二）案例分析1.評估（1）問題分析。第一，王爺爺康復期居家照護問題。王爺爺由于腦梗復發導致癱瘓，失能臥床，亟須專業護理人員進行動態健康狀態監護、專業復健和照護。第二，王爺爺康復期的身體障礙問題。王爺爺原整口義齒不再適用，導致王爺爺長期食用流食而造成營養不良，嚴重影響身體恢復。第三，李奶奶情緒問題。李奶奶由于家中突遭變故，情緒低沉，表現出抑郁傾向，且拒絕與包括其兄弟姐妹、鄰居、朋輩在內的外界接觸，消極情緒積蓄而引發失眠嚴重、食欲不振等生理不適癥狀。第四，家庭溝通與家庭內部環境與氛圍問題。王爺爺和李奶奶由于長期處于身體不佳、緊張焦慮、精神壓抑的狀態，引發彼此溝通不暢、矛盾頻出，從而導致家庭氛圍整體呈現出消極、緊張、壓抑的狀態。（2）需求評估。第一，需鏈接看護者病后護理賦能；第二，需鏈接助潔助浴服務資源、專業口腔醫療資源制作安裝義齒；第三，需鏈接相關專業醫療資源上門義診；第四，需入戶探望進行情緒疏導、心理慰藉。老年個案管理案例8.4二、針對失能老人的個案管理案例（二）案例分析2.介入（1）服務目標。總目標：協助服務對象解決病后恢復期居家照料問題，改變李奶奶情緒低沉和家庭氛圍緊張的狀況，引導家庭成員正向情緒表達，積極樂觀面對生活，同時，改善其社會支持網絡。分目標：第一，鏈接專業護理資源，保障服務對象病后復健、照護，緩解家屬照護壓力，并提供專業護理技巧培訓；第二，鏈接專業醫療資源，普及健康調理知識，緩解家屬因情緒緊張造成的身體不適；第三，挖掘社區志愿者資源，擴大其社會支持網絡；第四，引導家庭成員正向表達情緒，消除與外界接觸的拒絕感，樹立積極面對生活、直面困難的態度。老年個案管理案例8.4二、針對失能老人的個案管理案例（二）案例分析2.介入（2）實際介入。第一階段：定期上門探訪，與服務對象建立良好信任關系。社會工作者積極發揮支持者、溝通者等直接服務角色，定期與服務對象溝通交流，從兩位老人的精神狀態、飲食起居入手，傾聽他們的想法；且隨時與其女兒進行交流反饋，鼓勵、幫助全家人共同積極面對困難。社會工作者在上門走訪收集信息基礎上，對服務對象及其家庭一起辨識問題，共同制訂服務計劃，為后續服務開展奠定良好基礎。第二階段：鏈接專業資源，集中提供服務解決家庭困境。社會工作者主要扮演協調者和資源鏈接者