ICS:01.040.11C00/O9團體標T/CACM0232017針灸治療焦慮障礙臨床診療指南clinicaldiagnosisandtreatmentgulidelinesofaculpulnctulreforanxietydisorder2017-11-14發布2017-11-14實施中華中醫藥學會發布前言 引言 2規范性引用文件 3術語及定義 4流行病學特點 5針灸治療本病的優勢 6診斷及特征 7針灸治療 8并發癥的預防 9康復調攝 參考文獻 本指南按照GB/T1.1—2009《標準化工作導則第1部分:標準的結構和編寫》規定的規則起草。本指南由北京中醫藥大學東直門醫院提出。本指南由中華中醫藥學會歸口。本指南起草單位:北京中醫藥大學東直門醫院、山東中醫藥大學、首都醫科大學附屬北京市中醫醫院、安徽中醫藥大學、湖北中醫藥大學、江西中醫藥大學、南京中醫藥大學。本指南起草組(按姓氏筆畫排序):王軍、王朋、王子辰、王欣君、白鵬、劉存志、劉然、遲振海、張佳佳、陳三三、陳晟、趙吉平、高樹中、唐巍、倪金霞、申峰、譚程。指南執筆人:王軍、陳晟。指南編寫秘書:陳晟、張佳佳。玉Ⅲ本指南主要針對焦慮障礙的針灸治療,包括針灸治療廣泛焦慮障礙和驚恐發作,主要適用于中國內地針灸從業者、中醫藥院校的教師和學生以及從事針灸專業的科研工作者,其他相關科室醫生參考使用。主要目的是推薦有循證醫學證據的焦慮障礙的針灸臨床治療方案,指導臨床、教學及科研工作。針灸治療焦慮障礙的相關癥狀歷史悠久,且優勢明顯,不僅有較好的臨床療效,而且沒有明顯的副作用。但國內外迄今為止尚未形成針灸治療本病規范化的治療方案,還沒有一套基于循證醫學方法研究、由權威機構發布的針灸治療焦慮障礙的臨床診療指南,缺乏處理各類針灸專業技術問題共同遵守的規范,有必要采用基于循證醫學方法并結合專家共識的形式對針灸治療焦慮障礙進行系統評價整理,制定一個規范化的有效的診療方案,這將有利于針灸治療焦慮障礙在中國乃至全世界范圍內廣泛推廣。1針灸治療焦慮障礙臨床診療指南本指南適用于確診為焦慮障礙的患者的針灸治療,包括廣泛焦慮障礙和驚恐障礙,輕者可以單獨應用,重者可以配合藥物或心理疏導治療。繼發性焦慮障礙也可以參照本指南進行臨床操作。本指南的使用范圍包括中國內地的針灸從業者、中醫藥院校的教師和學生以及從事針灸專業的科研工作者。2規范性引用文件下列文件對于本指南的應用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本指南。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本指南。中國精神障礙分類與診斷標準第3版,CCMD-33術語及定義下列術語和定義適用于本指南。焦慮障礙(CCMD-3編碼:43.2)又稱焦慮性神經癥,是以焦慮情緒體驗為主要特征的神經癥,是這一大類疾病中最常見的一種。臨床可分為原發性焦慮障礙,包括慢性焦慮(廣泛性焦慮癥)、急性焦慮發作(驚恐障礙)兩種形式和繼發性焦慮障礙,如中風后焦慮障礙及癌癥、藥物依賴引起的焦慮障礙等。4流行病學特點隨著社會發展和競爭的日益激烈,患焦慮障礙的人數不斷上升。焦慮障礙的發病大約在16~40歲,18~30歲最多見],女性多于男性。英國的一項研究估計在正常人群中終身患病率為3%~38%,美國為5%。焦慮障礙若長期得不到處理,40%~50%的患者會出現抑郁癥狀,甚至會自殺。據WHO統計,目前全球心理疾病患者總數超出15億,焦慮患者4億,而得到治療和控制的患者僅占1%,并且仍有增長趨勢。《中國精神衛生工作規劃(2002~2010)》指出,神經精神疾病在我國總負擔中排名首位,其中焦慮障礙占近半數。焦慮障礙對患者的社會功能影響大,患者的生活質量下降,工作效率低下,缺勤率升高,造成了巨大的經濟損失。1999年Greenberg等評估美國每年在焦慮障礙的直接和間接花費高達420億美元。按照DSM-IV診斷標準,2001~2005年一項全國性的包括山東、浙江、青海和甘肅4個省96個城市和267個農村地區的調查顯示,焦慮障礙的月患病率為5.6%。2016年針對石家莊地區年齡>18歲的11932例成年人進行流行病學調查,發現焦慮障礙總患病率為3.20%。其主要受到工作、家庭、婚姻等方面,以及收入、年齡、性別等多種因素的影響。5針灸治療本病的優勢在中醫古代文獻中并無“焦慮障礙冶這一病名的記載,但是與其有關的記載和對其病因病機的論述十分豐富。綜合歷代醫家的學說和臨床經驗,中醫學認為,焦慮障礙屬于中醫的“虛煩冶“郁2范疇。歷代醫家對焦慮障礙的認識不斷發展而逐漸完善,為中醫臨床實踐提供了有益的理論指導。針灸治療屬于傳統中醫的治療方法之一,重在“調氣冶,強調“氣至而有效冶,對本病治療效果顯著且取效迅速;可供選擇的針灸治療方法較多,臨床中可以根據具體情況靈活應用。近幾十年來,許多學者根據中醫學的基本原理及西醫學對焦慮障礙病因病理的認識,從臨床與實驗研究入手,深化了中醫學對焦慮障礙病因病機的認識,使中醫辨證治療焦慮障礙更具客觀性和科學性。6診斷及特征焦慮障礙有家族聚集性,即存在某種程度的遺傳性。對雙生子的研究及家系調查的發現均說明遺傳因素在焦慮障礙的病因學上有重要作用。而且焦慮傾向作為一種人格特征,至少部分是由遺傳所決定的,有焦慮傾向的人在不良社會環境影響或應激狀態下,較易產生病理性焦慮。盡管引起焦慮的直接原因是社會和環境因素,但其潛在的原因為遺傳。乳酸在體內代謝為碳酸,進而水解為二氧化碳(CO2)和水;CO2通過血腦屏障使腦干腹側髓質的氧化還原狀態發生改變,或導致藍斑核內去甲腎上腺素能神經元沖動發放增加,從而引起焦慮發作。另一種觀點是乳酸的增加,有氧代謝異常,茁-腎上腺素能活動亢進,外周兒茶酚胺過度釋放,中樞化學感受器敏感性增加,從而導致焦慮發作。中樞5-羥色胺(5-HT)活動具有保持警覺和控制焦慮的作用。5-HT在焦慮的消長中起重要作用,當5-HT釋放增加時,出現明顯焦慮反應。焦慮障礙患者體內可能產生某種物質干擾了BDZ受體功能,導致了廣泛性焦慮的發作。6.1.1.3中樞神經系統的作用6.1.1.3.1中樞神經系統的杏仁核、下視丘等部位參與焦慮障礙的發病。有人在動物實驗時刺激杏仁核,引起動物的警覺性增加,再加重刺激可引起恐懼和憤怒。6.1.1.3.2邊緣葉是人體憤怒、警覺和恐懼的基本情緒產生處,邊緣結構激惹性病變,可引起恐懼和驚嚇反應,有學者認為預期性焦慮與邊緣葉功能損害有關。6.1.1.3.3腦電圖表明,焦慮障礙患者的琢活動多在較高頻率的范圍內,表明焦慮障礙患者處于高度警覺狀態。6.1.1.4社會心理因素一些心理社會事件,尤其是較嚴重的生活事件,都會使人產生應激反應,如意外不幸、親人病危、工作調動、人際關系緊張等,如果個體體驗到威脅或者危險時,就會誘發焦慮反應,以后在適當的時候,亦會重新喚起患者當時的體驗。各種神經癥性格有一個共同特點:易強迫性。36.1.2癥狀和輔助檢查經常的、持續的、無明確客觀對象的驚恐不安,提心吊膽、憂心忡忡等。坐立不安、來回踱步,甚則搓手頓足或感嘆不已。可伴有眼、面肌或手指震顫及肌肉緊張、疼痛等癥狀,精神緊張時更為明顯。緊張性頭痛多表現為頂、枕區的緊壓感;肌肉緊張和強直主要在背部和肩部。心悸、氣促、胸痛、頭痛或頭暈、多汗、面色發紅或蒼白、口干、吞咽困難、胃部不適、惡心、嘔吐、脹氣、腸鳴、腹瀉、呼吸困難或呼吸急促及尿頻、尿急、陽痿、性感缺乏、月經時不適或無月經等癥狀,甚則有窒息感。6.1.2.1.4過分警覺和神經過敏惶恐、易驚嚇,心胸狹窄、易激惹,難以入睡和易驚醒等。血尿常規、血生化、甲功八項、激素六項等,對焦慮障礙的鑒別診斷起重要作用。6.1.2.2.2影像學檢查X線胸片、頭顱CT或MRI、消化道造影、腹部CT等排除器質性病變。6.1.2.2.3相關的神經系統檢查如腦電圖、腦電波的檢查、生物檢測、頭顱MRI、肌電圖、神經肌肉電活動等以期明確病變部位。6.1.2.2.4其他相關檢查心電圖、胃鏡、腸鏡、甲狀腺B超、腹部B超等輔助進行疾病鑒別診斷。6.2診斷標準6.2.1西醫診斷標準(中國精神障礙分類與診斷標準第3版,CCMD-3)6.2.1.1廣泛性焦慮癥(CCMD-3編碼:43.22)的診斷標準癥狀標準:淤符合神經癥的診斷標準;于以持續的原發性焦慮障礙狀為主,符合下列2項:a.經常或持續的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽;b.伴有自主神經癥狀或運動性不安。嚴重標準社會功能受損,病人因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。病程標準符合癥狀標準至少已6個月。6.2.1.2驚恐障礙(CCMD-3編碼:43.21)的診斷標準癥狀標準:淤符合神經癥的診斷標準。于驚恐發作需符合以下4項:a.發作無明顯誘因,無相關的特定情境,發作不可預測;b.在發作間歇期,除害怕發作外,無名顯癥狀;c.發作時表現強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經癥狀,并常有人格解體、現實解體、瀕死恐懼或失控感等痛苦經驗;d.發作突然開始,迅速達到高峰,發作時意識清晰,事后能回憶。嚴重標準在1個月內至少有3次驚恐發作,或在首次發作后繼發害怕再發作的焦慮持續1個月。6.2.2中醫病/證相關的診斷6.2.2.1肝氣郁滯證情緒不寧,善太息,胸部滿悶,脅肋脹痛,痛無定處,脘悶噯氣,不思飲食,大便不調。苔薄膩,脈弦。46.2.2.2氣郁化火證心煩,急躁易怒,失眠多夢,口苦咽干,脘腹不適,痞塞滿悶,胸脅脹痛,或嘈雜吞酸,面紅目赤,或耳鳴,尿赤便秘。舌紅,苔黃,脈弦數。6.2.2.3痰氣郁結證胸部滿悶,脅肋脹痛,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出。苔白膩,脈弦滑。6.2.2.4心神失養證精神恍惚,心神不寧,多疑易驚,喜怒無常,發作時手舞足蹈,罵人喊叫。舌質淡,脈弦。6.2.2.5心膽氣虛證善驚易恐,坐臥不安,失眠多夢,易醒,膽怯心悸,氣短,易自汗,倦怠乏力。舌淡或淡紅,苔薄白,脈細。6.2.2.6心脾兩虛證善思多慮,心悸,胸悶,神疲,失眠,健忘,面色不華,頭暈,倦怠乏力,易自汗,納谷不化,便溏。舌質淡,苔白,脈細。6.2.2.7心腎不交證心煩失眠,心悸,頭暈耳鳴,健忘失眠,腰膝酸軟,夢遺,五心煩熱,潮熱盜汗,口咽干燥。舌紅少津,脈細數。6.3鑒別診斷6.3.1廣泛焦慮障礙與抑郁障礙的鑒別診斷焦慮障礙經常與抑郁障礙合并存在,抑郁障礙常伴有焦慮癥狀,而焦慮障礙也常伴有抑郁癥狀,因此需要進行區分。區分的方法可以依據抑郁癥狀和焦慮癥狀何者為先以及何者為重:如抑郁癥狀先出現,而且更嚴重,即可認為抑郁癥狀為原發,可診斷為抑郁障礙;反之,可診斷為焦慮障礙。有時伴有激越的抑郁發作會誤診為焦慮,仔細詢問其抑郁癥狀即可減少誤診。在臨床診斷中,有一個“抑郁癥優先診斷冶的原則,即既有抑郁癥癥狀又有焦慮癥狀時,不論其焦慮癥狀多重,都應當診斷為抑郁障礙。焦慮障礙與抑郁障礙的區別還體現在以下方面:焦慮障礙患者表現正常;而抑郁障礙患者對家屬、朋友表現冷淡,對以往愛好興趣喪失。焦慮障礙的特點是入睡困難;而抑郁障礙患者的特點是早醒。6.3.1.3生物節律性變化焦慮障礙者一般無生物節律性變化;而抑郁障礙者心情低落常有晨重暮輕的節律性變化。大體來講,抑郁障礙是抑制向下的;而焦慮障礙患者是驚恐向上的。抑郁障礙者常伴焦慮表現,反過來焦慮障礙者大多數內心有明顯抑郁。因此,有時可將兩者合并,通稱“焦慮-抑郁綜合征冶。治療抑郁障礙的藥物對焦慮障礙也有效,反之亦然。只有兩者癥狀都有明顯改善,治愈才有希望。6.3.2驚恐障礙的鑒別診斷驚恐障礙表現為患者無明顯誘因突然感到心悸、心慌,胸悶、胸痛、胸前壓迫感,或呼吸困難,喉頭堵塞,甚則窒息感,同時出現強烈的恐懼感,有瀕死感,或即將失去理智,使患者難以忍受,從而驚叫、呼救等。還有的表現為過度換氣、頭暈、非真實感、多汗、面部潮紅或蒼白,步態不穩、震顫、手腳麻木、胃腸道不適等植物神經過度興奮癥狀以及運動性不安。發作歷時很短,一般5~20分鐘,很少超過1小時。癥狀自行緩解,或以哈欠、排尿、入睡而結束發作,反復發作。ICD-10中驚恐障礙的診斷依據:發作的情境中沒有真正的危險;并不局限在已知或可預料的情5境中;在驚恐發作間歇期幾乎無焦慮癥狀(盡管常會擔心下次驚恐發作);不是由生理疲勞、軀體疾病或物質濫用的結果。1個月內至少有3次發作,每次不超過2h,發作時明顯影響日常活動。驚恐發作亦可由于軀體疾病繼發引起,只有在排除軀體疾病之后,才能下驚恐障礙的診斷。6.3.2.1顱腦疾病癲癇、腦瘤等顱腦疾病引起中樞神經系統損害,大腦功能紊亂導致驚恐發作。其發作多發生于疾病的急性期或機體處于急性應激狀態時。患者表現為不協調精神運動性興奮或緊張綜合征、類躁狂狀態,或短暫幻覺妄想狀態,如欣快、話多、煩躁不安、緊張害怕等。多起病急驟,癥狀鮮明,病期短,精神癥狀多隨機體狀況的好轉而恢復,或隨疾病的遷延而轉為慢性。伴有輕重不等的意識障礙,意識范圍及意識內容改變,病愈后過程和細節可部分遺忘。可依據腦電圖、頭顱影像等檢查鑒別。6.3.2.2器質性心臟疾病冠心病、風心病、二尖瓣脫垂及先天性心臟病等心臟器質性疾病引起不同的病理生理改變,導致心輸出量減少,血壓下降,致使腦血流量減少,大腦缺血缺氧等,引起精神障礙。表現為心悸、失眠、煩躁、情緒不穩、緊張、害怕、幻覺妄想狀態等。伴有不同程度的意識障礙,如譫妄等。實驗室檢查、心臟超聲及心臟造影可鑒別。特別容易混淆的是二尖瓣脫垂。二尖瓣脫垂也是突然發生心悸、胸痛,以及氣緊疲乏甚至暈厥,但無頭昏、出汗震顫面部發熱或發冷,以及人格解體、瀕死感或失控感等癥狀。借助超聲心動圖可鑒別。但有研究報告認為驚恐障礙可導致二尖瓣脫垂,如果驚恐障礙得到控制,二尖瓣脫垂可能消失。6.3.2.3器質性呼吸疾病呼吸系統器質性疾病引起通氣阻塞、呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制,導致呼吸生理、血液變化和腦代謝等一系列的改變引起精神障礙。表現為煩躁不安、焦慮不安、一過性錯覺、幻覺被害、緊張害怕、注意力不集中、失眠等精神障礙。還表現為頭昏、頭痛、疲倦乏力等全身癥狀,且90%以上有意識障礙,常由嗜睡逐漸發展而來,經過意識朦朧、譫妄狀態最后進入昏迷狀態。實驗室檢查如血氣及影像學檢查可鑒別。6.3.2.4內分泌疾病ICD-10中軀體疾病所致精神障礙中明確提出內分泌疾病(特別是甲狀腺功能亢進)使驚恐障礙出現的風險相對增加。甲亢及甲狀旁腺功能減退等內分泌疾病可能引起代謝亢進、激素中毒、代謝產物改變或者腦細胞因代謝亢進導致缺氧和營養不足,從而驚恐發作。表現為精神運動性興奮、幻覺妄想狀態及性格改變,如情感不穩、易激惹緊張、多疑等精神障礙。還有意識障礙和發熱、多汗、多食、體重下降、手抖等全身癥狀。甲功等可鑒別,必要時可做TRH興奮試驗。6.3.2.5嗜鉻細胞瘤散發型嗜鉻細胞瘤的病因不清楚,家族型嗜鉻細胞瘤則與遺傳有關。嗜鉻細胞瘤為起源于神經外胚層嗜鉻組織的腫瘤,主要分泌兒茶酚胺,包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體,如琢和茁受體,影響相應的組織器官,引起一系列臨床表現。典型表現為陣發性血壓突然升高,可達200~300/130~180mmHg,伴劇悸、心動過速、心律失常,心前區和上腹部緊迫感、疼痛感、焦慮、恐懼或有瀕死感、皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛或胸痛、視力模糊、復視,嚴重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定等實驗室檢查及腎上腺影像學檢查可鑒別。7針灸治療7.1廣泛焦慮障礙的針灸治療針灸治療廣泛焦慮障礙的總原則:安神。6調心安神、調腦安神是針灸治療本病的最常用的治則。調理五臟之神是治療本病常用針灸辨證思路。針灸治療的同時,可以配合藥物療法或心理疏導。主穴:四神聰、內關、三陰交、印堂配穴:肝郁氣滯加太沖、期門;氣郁化火加行間、俠溪;痰氣郁結加膻中、豐隆;心神失養加心俞、神門;心腎不交加通里、照海;心膽氣虛加心俞、膽俞;心脾兩虛加心俞、脾俞。操作:采用1~1.5寸毫針進行針刺,以得氣為度,四神聰向百會穴平刺0.5~0.8寸,使患者頭皮有緊澀感或重脹感為度;印堂穴向下平刺0.3~0.5寸,行捻轉平補平瀉法;內關直刺0.5~1寸,行平補平瀉法;神門直刺0.3~0.5寸,行平補平瀉法;三陰交直刺1~1.5寸,行捻轉補法,配穴根療程:每周治療5次,6周為一個療程。推薦強度:強推薦;證據級別:C背俞穴:肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞鬼穴:上星、曲池、間使、后溪、大陵、申脈操作:a)患者取俯臥位,常規消毒,取雙側肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞,以30毅角針尖朝向脊柱方向,進針0.5寸左右(腎俞深度可至1寸),進針深度根據患者肌肉厚薄適當增減。臨床以實證表現為主者,行平補平瀉手法至得氣,以虛證表現為主者,行補手法至得氣。重復操作1次后取針,不留針。b)患者取仰臥位,取雙側上星、曲池、間使、后溪、大陵、申脈,常規針刺,實證行瀉法,虛證行平補平瀉手法,得氣后留針30min。療程:每周治療5次,4周為1個療程。注意事項:針刺背俞穴時不要傷及內部重要臟器。推薦強度:弱推薦;證據級別:C主穴:百會、四神聰配穴:心腎不交者加內關、通里、照海;肝郁脾虛者加足三里、三陰交、太沖;血瘀絡阻者加期門、血海。操作:患者取仰臥位,針刺部位用75%乙醇消毒,取0.25mm伊40mm無菌穴,頭部及腕部腧穴進針5~10mm,脅部及下肢喻穴進針15產生酸麻脹痛感。選取百會、四神聰,連接脈沖電療儀,選用疏密波,頻率2~15Hz,逐漸加大電量至患者感覺到震動,強度以患者能耐受為度。余配穴采用平補平瀉法。留針30min。療程:每周治療5次,連續治療6周為1療程。推薦強度:強推薦;證據級別:C主穴:百會、印堂、內關、太陽、風池、神庭7配穴:五志穴:肺-魄戶、心-神堂、肝-魂門、脾-意舍、腎-志室;根據病人描述的癥狀選用3個相應的背俞穴及相應的五志穴失眠、心煩加心俞、神堂、神門;操作:采用音樂電針儀進行治療,選擇上述穴位,用醫用棉球消毒皮膚表面,將電極貼在穴位上,并加以固定打開電源開關,戴上耳機,放上患者喜歡的音樂,緩慢地增加輸出強度,到患者感到療程:每周治療5次,4周為1個療程。推薦強度:弱推薦;證據級別:D文獻支持:推薦方案取穴:印堂、神門、心俞操作:局部碘氟消毒采用顆粒型皮內針,左手拇指按壓穴位周圍皮膚,稍用力將針刺部位皮膚撐開固定,右手用小鑷子夾住針柄,沿皮下將針刺入真皮內,針身可沿皮下平行埋入0.5~1cm,在露出皮外部分的針柄上貼一帶有箭頭的防水膠布固定,箭頭指向針尖的方向,便于治療完后取針。埋針療程:每周2次,8周為1療程。推薦強度:弱推薦;證據級別:C推薦方案取穴:耳神門、心、肝、膽、交感、三焦和皮質下操作:用醫用棉球擦拭、消毒患者耳廓,并用探棒找出所選穴位敏感點,將已貼有王不留行籽的醫用小塊膠布貼于上述耳穴敏感點處,兩耳交替,隔3天一換,指導患者自行按壓王不留行籽,按壓力度適中,以患者疼痛能忍受且耳廓處有灼熱、麻木感為宜,每穴按壓20次左右。療程:患者每天早、晚各按壓1次,每次持續按壓約20min,連續治療9周為1療程。說明:除了采用王不留行籽貼壓法外,還可以對以上耳穴采用針刺、放血或皮內針等方法治療。推薦強度:弱推薦;證據級別:C7.2驚恐障礙的針灸治療7.2.1治療總原則針灸治療驚恐障礙的總原則:急則治其標,緩則治其本。急性發作期以醒神開竅為主要治療原則;發作間歇期以安神定志為主要治療原則。針灸治療的同時,可以配合藥物療法或心理疏導。急性期無需受治療療程的限制;發作間歇期一般治療4~8周為1個療程。7.2.2急性發作期7.2.2.1推薦方案一取穴:水溝、涌泉操作:水溝施雀啄針刺瀉法,致眼球濕潤為度,涌泉施捻轉提插補法。療程:即時針刺,無療程。推薦強度:強推薦;證據級別:D7.2.2.2推薦方案二取穴:水溝、合谷、太沖8操作:患者平臥,選擇0.25~0.33mm毫針,穴位皮膚用75%酒精棉球常規消毒。水溝穴針尖向上斜刺0.5寸,針尖交替向左右內眼角方向連續捻轉,強刺激,至流淚后停止手法;兩側合谷穴、太沖穴直刺1寸,平補平瀉,提插捻轉,中等刺激至病人呼吸、心跳平穩后停止手法,留針30min。療程:即時針刺,無療程。推薦強度:弱推薦;證據級別:D7.2.3發作間歇期7.2.3.1推薦方案一取穴:百會、四神聰、印堂、太陽、內關、足三里、三陰交、合谷、太沖操作:百會、四神聰平補平瀉,印堂、太陽、合谷、太沖捻轉瀉法,足三里捻轉補法,內關捻轉提插瀉法,三陰交捻轉提插補法。百會、印堂穴連接電針,電流達到患者感療程:每周治療5次,6周為一療程。推薦強度:強推薦;證據級別:D7.2.3.2推薦方案二取穴:百會、印堂、四神聰、太陽、內關、神門。操作:百會:針尖向后沿骨膜平刺0.3~0.5寸;印堂:針尖向下沿骨膜平刺0.3寸;四神聰:針具選用直徑為0.3mm、長20~40mm不銹鋼毫針,患者產生酸脹感得氣后,于雙太陽穴、百會療程:每周治療5次,4周為1療程。推薦強度:強推薦;證據級別:D8并發癥的預防焦慮障礙常見的并發癥有抑郁癥、失眠、癲癇,其針灸治療同樣要重視“安神冶,因此早期發現并介入治療焦慮障礙有助于預防其并發癥。9康復調攝9.1要保持良好的心態和心理的穩定,使自己的主觀思想不斷適應客觀發展的現實,不要企圖讓客觀事物納入自思維軌道。9.2自我疏導,樹立起消除焦慮心理的信心,充分調動主觀能動性,運用注意力轉移的原理,及時消除焦慮。9.3自我放松,可以運用自我意識放松的方法調節焦慮,有意識地在行為上表現得快活、輕松和9.4端坐不動,閉上雙眼,向自己下達指令“頭部放松、頸部放松冶,直至雙眼、手指、腳趾放松。9.5利用聽音樂、手工藝、烹飪、書法、種花、輕體育等各種方法來調節焦慮情緒。10指南制定方法主要包含如下方面:指南制訂的背景,目標人群,指南項目組成立及管理流程,文獻檢索方案,文獻系統評價實施步驟,證據評價和推薦體系,撰寫人員和指南成文體例要求,外部評審流程,后期實施和評估計劃,更新計劃等。10.2證據的檢索、篩選、評價10.2.1現代期刊文獻檢索10.2.1.1現代期刊文獻檢索方法通過《中國生物醫學期刊引文數據庫》CMCI數據庫檢索(2016年3月)中文現代文獻目錄9檢索范圍:CMCI數據庫檢索(2016年3月)通過萬方數據庫、CNKI數據庫等下載相關文獻原文,無法下載原文者,將通過北京中醫藥大學圖書館現刊檢索。剔除其中綜述性和與針灸治療無關的文獻。10.2.1.2現代期刊文獻檢索結果共檢索到209篇針灸治療焦慮障礙的針灸相關文獻,剔除動物實驗、綜述等非相關文獻,共獲得151篇針灸臨床文獻,其中RCT文獻33篇。本指南推薦方案的形成以RCT文獻為主要依據,非RCT文獻以及古代文獻、近現代針灸名家經驗作為佐證依據。10.2.2英文文獻檢索10.2.2.1英文文獻檢索策略英文文獻。10.2.2.2英文文獻檢索結果共檢索到11篇文獻,剔除綜述、系統評價、實驗等文獻,實際臨床研究文獻4篇,其中RCT文獻3篇,個案報道1篇。10.2.3近、現代針灸名家經驗檢索10.2.3.1近代針灸名家檢索名錄黃竹齋《針灸經穴圖考》承淡安《中國針灸治療學》《針灸治療實驗集》《中國針灸學》《銅人經穴圖考》《針灸精華》夏少泉《針灸薪傳集》朱璉《新針灸學》黃石屏《針灸詮述》陸瘦燕《陸瘦燕針灸論著醫案選》孫秉彝《針灸傳真》10.2.3.2現代針灸名家檢索名錄魯之俊《新編針灸學》楊甲三《中醫臨床家楊甲三》程莘農《中國針灸學》賀普仁《針灸治痛》《針具針法》《針灸歌賦臨床應用》《毫針療法圖解》《火針療法圖解》《三棱針療法圖解》《針灸三通法的臨床應用》田從豁《針灸醫學驗集》《中國灸法集粹》《針灸百病經驗(西文版)》《古代針灸醫案釋案》《針灸經驗輯要》《田從豁臨床經驗》樂亭《金針王樂亭經驗集》邱茂良《針灸學》石學敏《針灸治療學》10.2.3.3近、現代針灸名家經驗檢索方法對北京中醫藥大學圖書館所藏記錄中醫專家經驗的書籍進行查閱,檢索關于針灸治療焦慮障礙的文獻記載,并進行相應記錄。10.2.4古代文獻檢索10.2.4.1古代針灸醫家檢索名錄共33名著名古代醫家:黃帝、扁鵲、華佗、涪翁、郭玉、曹翕、呂廣、皇甫謐、王叔和、徐秋夫、徐文伯、葛洪、甄權、楊上善、孫思邈、王燾、王惟一、王執中、何若愚、閻明廣、竇漢卿、王國瑞、滑壽、徐鳳、凌云、高武、汪機、馬蒔、楊繼洲、李時珍、吳崑、張景岳、李學川。10.2.4.1古代針灸醫家檢索方法古代文獻檢索范圍為先秦至民國的中醫著作,以“郁證、不寐、虛煩、怔忡、心悸、驚悸、胸痹、臟躁、奔豚、百合病、卑惵、燈籠病、梅核氣冶為關鍵詞,以《中華醫典》為工具進行檢索,分別進行檢索。對查閱到的文獻進行整理,剔除不符合焦慮障礙針灸治療和治療原則性內容的部分。然后在北京中醫藥大學圖書館、中國醫學科學院圖書館及中國國家圖書館尋找相應書籍,與原文核對。10.2.5現代文獻證據的評價的“偏倚風險評估冶工具進行評價:淤隨機分配方法;于分配方案隱藏;盂對研究對象,治療方案實施者采用盲法;榆對研究結果測量者采用盲法;虞結果數據的完整性;愚選擇性報告研究結果;輿其他偏移來源。最終對文獻做出“偏倚風險低冶“偏倚風險高冶“偏倚風險不確定冶的判斷。最終評價結果,大部分研究在七個條目中被評價為高風險,另外一部分研究在部分條目中被評價為偏倚風險不確定,少數研究在個別條目中被評價為低風險。10.3專家共識的實施情況10.3.1臨床問題以及結局指標重要性的調研由于本指南隸屬臨床“診療冶領域,且圍繞針灸治療焦慮障礙來撰寫。在研制之初,通過對10名臨床一線醫生進行的調研,凝練出了本指南解決的臨床問題,并對本疾病相關結局指標的重要性進行了評判,另外特別汲取有多年臨床治療經驗的專家建議。調研結果發現,對于焦慮障礙,臨床一線醫生比較關注的結局指標主要為:焦慮障礙的癥狀消失,如焦慮和煩惱、運動不安、自主神經功能亢進等相關的臨床表現、過分警覺和神經過敏等;而對于本指南擬解決的臨床問題,則主要集中為:廣泛性焦慮障礙和驚恐障礙的針灸治療原則有什么不同?療程多長?針灸治療焦慮障礙有哪些方法?如何操作?在治療過程中,根據焦慮障礙的不同辨證分型,所配伍的穴位及針刺手法是怎樣的?10.3.2指南框架和推薦意見的共識實施共識總原則為:凡是對某項治療措施強推薦人數超過總人數75%,則強推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數比例逸50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦。現代研究證據級別偏低的情況下,有75%以上的專家達成共識強推薦,則為強推薦。對于古代文獻,多數以單穴的形式記錄,以及知名針灸專家經驗,本指南中作為RCT文獻形成的推薦方案的文獻證據進行推薦。本指南通過兩輪德爾菲法共識問卷調研結合面對面共識會議法達成指南的共識內容。遴選的共識成員為:對焦慮障礙有一定臨床經驗的中西醫專家,以中醫針灸專家為主,還有神經內科專家、西醫精神心理學專家等。最終進行了55人次的調研,主要針對以下方面進行:評價指南內容;評價基于證據的針刺治療措施;評價單純針刺以外的電針、穴位注射、腹針、內皮針、耳針等。經過廣泛的征求意見之后,本指南所有內容基本達成了共識。10.4采用的指南制訂證據級別和推薦強度標準所納入的33篇RCT,研究之間異質性過大,無法進行meta分析,故只進行了單一研究的GRADE評價分析,對于GRADE的五條降級因素,其中“不一致性冶無法適用外,其他條目均進行了評價。大部分研究最終獲得證據質量評價結果為“D冶級,少部分為“C冶級。10.5指南推廣應用過程中的推動措施和困難分析在未來兩年里,本指南將通過中華中醫藥學會組織培訓、并通過網站或微信平臺、期刊、學術活動及媒體、書籍等形式推廣。通過在臨床醫院、科研院所的培訓,以使相關臨床醫生和科研人員了解本指南。并將本指南相關的培訓材料放于中華中醫藥學會網站上,以方便閱讀者的使用和參考。考慮到西醫生、非針灸專業醫生或社區醫院醫生對于針灸辨證要點、操作方法等的不熟悉會導致其對本指南使用時的困難,因此會重點針對這些人群進行適當宣教。本指南根據《中華中醫藥學會團體標準管理辦法》,擬2~3年更新。擬更新的內容取決于:指南發布后是否有新的相關證據出現,證據變化對指南推薦意見的影響,指南推薦意見的強度是否發生變化。將按照指南更新報告規范進行更新。[1]丁志杰,王剛平,裴根祥等郾甘肅省天水市成人各類精神疾病流行病學調查[J].衛生職業教[6]韓慧英[6]韓慧英,張會謙,張紅梅等郾石家莊地區焦慮障礙患者發病率及家庭因素的相關性調查[J].[7]楊智輝郾廣泛性焦慮癥狀的特點及其影響因素[J].中國臨床心理學雜志,2012,20(4):492-[9]董興魯,文玉敏,曲淼郾大學生焦慮障礙與中醫體質關系研究進展[J].現代中醫臨床,2014,[10]趙宏波,李娜,李曉娟,等郾中醫分型辨治廣泛性焦慮障礙及病案舉隅[J].環球中醫藥,[12]羅增讓,張昕郾焦慮理論與診斷治療策略[M].北京:人民衛生出