T/CACM0122017中醫藥單用/聯合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南膿毒癥clinicalpracticeGuidelineonTraditionalchineseMedicineAloneorcombinedwithAntibioticsforpatientswithsepsis2017-06-07發布中華中醫藥學會發布前言 引言 2規范性引用文件 3術語及定義 4流行病學特點 5中醫藥治療本病的優勢 7.3膿毒性休克 7.4多器官功能障礙綜合征 8并發癥預防 9康復調攝 10.1制訂計劃書、資金來源和利益沖突、國際注冊 10.4采用的指南制訂證據級別和推薦強度標準 10.5指南的評議和咨詢過程 10.6指南初稿AGREEII工具的評價 10.7指南推廣應用過程中的推動措施和困難分析 附錄A(資料性附錄)診斷標準 參考文獻 《中醫藥單用/聯合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南·膿毒癥》(以下簡稱《指南》)按照GB/T1.1—2009《標準化工作導則第1部分:標準的結構和編寫》規定的規則起草。本《指南》由中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所、首都醫科大學附屬北京中醫醫院提出。本《指南》由中華中醫藥學會歸口。本《指南》起草單位:中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所、首都醫科大學附屬北京中醫醫院、中國中醫科學院、首都醫科大學公共衛生學院、天津中醫藥大學、山東省中醫院、江蘇省中醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、云南省中醫醫院、蘭州大學、中日友好醫院、中國中醫科學院西苑醫院、北京中醫藥大學循證醫學中心、北京大學循證醫學中心、復旦大學循證醫學中心、北京中醫藥大學東直門醫院、四川大學循證醫學中心。本《指南》的制訂由中國中醫科學院“中醫藥單用/聯合抗生素治療七項感染性疾病的循證臨床實踐指南冶課題資助(項目編號:ZZ10-018-02;Z0465)。課題負責人:謝雁鳴、張俊華、廖星。課題來源于中國中醫科學院“抗生素的中醫藥替代研究冶項目,項目負責人:張伯禮。本《指南》總指導委員會專家:張伯禮、王永炎、晁恩祥、翁維良、肖承悰、謝雁鳴。本《指南》方法學專家委員會專家:劉建平、詹思延、楊克虎、李幼平、張俊華、陳耀龍。本《指南》首席專家:劉清泉、張玲。本《指南》工作組:劉清泉、張玲、陳仁波、李博、郭玉紅、奚肇慶、李俊、曹彬、孔立、張曉云、葉勇、劉雅麗、趙國楨、胡晶、陳騰飛、馮碩、邵飛、狄浩然、呂小琴、楊宇飛、韋重陽、張瑞、王東東、瞿沉塵、陳荷清。本《指南》執筆人:郭玉紅、趙國楨、陳仁波。本《指南》秘書:陳仁波、李博。玉抗生素在膿毒癥治療過程中發揮積極作用的同時,其濫用及由此造成的耐藥菌感染也已成為全球所關注的問題。膿毒癥是多種感染性疾病發展過程中的重要病癥之一,而細菌感染是導致膿毒癥發生的主要因素。據估計,膿毒癥每年大約有530萬例患者死亡,死因大多為多重耐藥菌感染引起的多器官、多系統損害。因此,抗菌治療是降低膿毒癥病死率的重要環節,且抗生素在膿毒癥的治療過程中發揮著不可替代的作用。在抗菌治療過程中,中醫藥的使用首先能夠增強抗生素的抑菌及殺菌功效,其本身也具備一定的殺菌能力;其次,在預防和治療耐藥菌方面也具有一定的優勢。同時,在膿毒癥的治療過程中,中醫藥對患者免疫功能的恢復、炎癥反應的修復也有重要的作用。因膿毒癥高患病率和高病死率的特點,中醫藥補充抗生素治療膿毒癥具有一定的優勢,從一定程度上解決膿毒癥耐藥難題,因此制訂相關指南非常必要。目前沒有關于中醫藥補充抗生素治療膿毒癥的指南或專家共識。本《指南》在充分參考國際臨床實踐指南制訂方法和流程,在相關法律法規和技術文件指導下,基于現有最佳證據并充分結合專家經驗以及患者偏好,結合中醫藥自身特點以及臨床實際情況,制訂中醫藥補充抗生素治療膿毒癥的臨床實踐指南,最終達到降低病死率的目的。本《指南》由于受使用者地域、種族等因素的影響,在具體實施過程中,應依照實際情況而定。芋1中醫藥單用/聯合抗生素治療常見感染性疾病臨床實踐指南膿毒癥本《指南》規定確診為膿毒癥的患者。膿毒癥、膿毒性休克期及多器官功能障礙綜合征期,可以使用中醫藥聯合抗生素治療方案。本《指南》適用于各等級醫院急診、急危重癥專業的中醫、中西醫結合執業醫師參考使用,西醫執業醫師、相關護理人員和藥師也可參考。2規范性引用文件下列文件對于本《指南》的應用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,僅所注明日期的版本適用于本《指南》。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)適用于本《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)GB/T16751.1—1997《中醫臨床診療術語·疾病部分》GB/T16751.2—1997《中醫臨床診療術語·證候部分》GB/T16751.3—1997《中醫臨床診療術語·治法部分》3術語及定義下列術語和定義適用于本《指南》。膿毒癥sepsis膿毒癥是由于宿主對機體感染做出應答導致的危及生命的器官功能障礙。在膿毒癥基礎上經充分液體復蘇后仍需使用升壓藥物治療,或發生低血壓,或高乳酸血癥。機體遭受嚴重感染、創傷、燒傷等打擊后,同時或序貫發生兩個或兩個以上器官功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。4流行病學特點膿毒癥的總患病率為288人/10萬人/年;近10年的膿毒癥患病率為437人/10萬人/年,病死率為17%;嚴重膿毒癥發生率為270人/10萬人/年,病死率為26%。在此基礎上,根據納入發達國家的數據估計,全球每年大約有3150萬例膿毒癥和1940萬例嚴重膿毒癥患者,并可能導致530萬例患者死亡。美國每年有75萬例膿毒癥患者,并且這一數字還以每年1.5%~8.0%的速度上升。據國外流行病學調查顯示,膿毒癥的病死率已經超過心肌梗死,成為重癥監護病房內非心臟病人死亡的主要原因。近年來,盡管抗感染治療和器官功能支持技術取得了長足的進步,膿毒癥的病死率仍高達30%~70%。膿毒癥治療花費高,醫療資源消耗大,嚴重影響人類的生活質量,已經對人類健康造成巨大威脅。根據有關報告結果,膿毒癥感染多發生于年老體弱、病情危重、長期使用抗菌藥物、接受侵入性檢查及治療的患者,分離出的病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高,且呈多藥耐藥性。膿毒癥患者一旦發病,病情往往會急劇加重,并波及多器官多系統。但若在早期能夠得到準確及時的治療,患者病情可以迅速好轉,使器官功能恢復至原有狀態。此外,病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高。根據CHINET2015年對多重耐藥菌的監測結果顯示,金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中2甲氧西林耐藥株(MRSA和MRCNS)的平均檢出率分別為42.2%和82.6%。大腸埃希菌、屬和奇異變形桿菌中產ESBL株平均分別占51.5%、27.4%和22.2%。不動桿菌屬(鮑曼不動桿菌占93.4%)對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為62.0%和70.5%。這些耐藥菌的出現,增加了臨床治療的難度。對于膿毒癥的中醫治療以分期辨治為主,分為初期、極期和恢復期。初期多為實證,發病以細菌感染為核心,因此中醫治療多體現于協同抗生素防治細菌感染,可分為毒熱內盛證和瘀毒內阻證;極期病情危重,虛實互存,多為氣陰耗竭證和陽氣暴脫證;恢復期邪祛正虛,多為脾胃虛弱證。5中醫藥治療本病的優勢中醫認為,毒邪是膿毒癥發生發展過程中必不可少的病理學基礎,可分為外感毒邪與內生毒邪。在膿毒癥中,外感毒邪可以是致病微生物或者病原體。當外邪侵犯機體時,患者因久病體衰,正氣不足而感受外來之毒邪,機體功能紊亂,毒邪則進一步入里化熱,生為熱毒,損及絡脈。熱毒煎熬血液,加之氣虛無力行血,血液瘀滯于絡脈,則生瘀血。“血不利則為水冶,津液不行則化為痰濁。因此,熱毒、瘀血、痰濁互相交著,阻于絡脈,為內生毒邪。內外毒邪相互蘊結,阻遏氣機,進一步傷及氣陰及絡脈,使臟器受損。加之內生毒邪進一步堆積,造成器官衰竭,甚至全身多系統的功能障礙。因此,在治療中,既要注重祛邪,同時也需要注重補益元氣,這是中醫治療膿毒癥的根本原則。在膿毒癥的西醫診治過程中患者出現耐藥,尤其是細菌耐藥問題,可以充分發揮中醫藥的作用。研究發現,采用瓊脂稀釋法,分別測定中藥水煎液對大腸桿菌和溶血葡萄球菌的敏感菌株和多重抗藥突變菌株的抑菌情況,發現大部分中藥對抗生素抗性菌與敏感菌沒有表現出明顯的抑菌差異,并且大多數抗生素抗性菌株比敏感菌株對中藥更敏感。中醫藥介入膿毒癥治療可以在不同時期發揮不同的優勢。在膿毒癥期,使用中醫藥補充抗生素治療,尤其是針對耐藥菌感染的患者,可以減少耐藥菌的產生,改變現有耐藥菌或泛耐藥菌的耐藥性,可降低發生多重感染的幾率。在膿毒癥的發展過程中,可以通過升清降濁的思路,固護脾胃,減少MODS的發生。若已發生MODS,亦可以使用中醫藥的方法對抗休克、器官功能障礙問題。此外,中醫藥治療本病的優勢在于癥狀改善明顯,療程可能較長,但總體費用較抗生素低廉,也是其優勢之一。因此,中醫藥的使用在治療膿毒癥的過程中具有一定優勢,但仍有待進一步深入研究。6.1診斷標準根據2016年美國重癥醫學會(SCCM)與歐洲重癥醫學會(ESICM)聯合發布的“第三次膿毒癥和膿毒性休克國家共識冶中膿毒癥3.0版本的最新定義,膿毒癥的診斷標準為:由感染引起的器官功能障礙,其中器官功能障礙用SOFA評分逸2分來判斷。SOFA評分標準見附錄A(資料性附錄)。膿毒性休克是在明確膿毒癥診斷的基礎上,伴有持續性低血壓,在充分補充血容量的基礎上,仍需要升壓藥物以維持平均動脈壓,或發生低血壓(臆65mmHg)或血清乳酸水平>2mmol/L。多器官功能障礙綜合征的診斷標準見附錄A(資料性附錄)。6.2鑒別診斷6.2.1非感染因素造成的炎癥反應炎癥反應表現為:體溫>38.0益或體溫<36.0益;心率>90次/分鐘;呼吸頻率>209/L或<49/L或未成熟細胞>10%。感染的特點是:CRP逸10mg/L;PCT逸0.05ng/mL;存在相對明確的感染灶。6.2.2心源性休克心源性休克是急性心臟排血功能障礙,引起組織器官血流灌注不足而導致的休克。常發生在原有心臟病、心肌炎、心包填塞、嚴重心律失常、心力衰竭等基礎上。中心靜脈壓升高,心指數下降,肺3動脈楔壓及中心靜脈壓升高,心電圖、血液動力學異常均有助于鑒別診斷。6.2.3低血容量性休克低血容量性休克是由于大量失血、失液、燒傷等原因引起血容量急劇減少,而出現循環衰竭的現象。此時靜脈壓降低,回心血量減少,心排血量降低,周圍血管呈收縮狀態。經擴容后很快可以得到糾正。6.2.4梗阻性休克梗阻性休克是指血液循環的主要通道(心臟和大血管)發生機械性梗阻,造成回心血量或心排血量下降而引起的循環灌注不良,組織缺血缺氧。7.1基本治療原則7.1.1西醫指南不建議使用抗生素的情況下,可用本《指南》推薦的中醫藥治療膿毒癥的有效治療方案。7.1.2西醫指南推薦使用抗生素的情況下,建議中醫藥與抗生素聯用,旨在減少抗生素用藥種類,減少抗生素耐藥,降低抗生素不良反應,提高臨床療效。7.1.3中醫藥宜早期介入,與抗生素聯合應用,控制病情發展,降低病死率。如果發生確認為所用中醫治療的嚴重不良反應時,則停用。7.2膿毒癥7.2.1毒熱內盛證高熱持續不退,煩躁,神昏,惡心嘔吐,或黃疸,腹脹,便秘或泄瀉,舌質紅降,舌苔黃膩或燥,脈數。7.2.1.2病因病機病程初期,邪氣入侵,正氣奮起抗邪,激烈交爭;或實熱邪氣直接侵犯人體,初期階段,發為此病。清熱解毒。7.2.1.4.1清瘟敗毒飲(推薦強度:強推薦使用;證據級別:D)處方來源:清·余師愚《疫疹一得》。藥物組成:生石膏、生地黃、黃連、水牛角、梔子、黃芩、知母、赤芍、桔梗、玄參、牡丹皮、連翹、淡竹葉、甘草。加減:若四肢抽搐者,加羚羊角、僵蠶等以清肝息風定驚;大便不通者,加大黃以瀉熱通腑;神昏譫語者,加用安宮牛黃丸。煎服法:石膏先煎10min后,再入余藥同煎,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.2.2瘀毒內阻證高熱,或神昏,或疼痛狀如針刺刀割,痛處固定不移,常在夜間加重,腫塊,皮下瘀斑或出血,或少尿、無尿,水腫,舌質紫黯或有瘀斑,舌底瘀絡瘀斑明顯,脈沉遲或沉弦澀。7.2.2.2病因病機外感熱毒或邪氣入里化熱,聚而成毒,熱毒壅塞,煎液為痰,邪氣阻滯脈絡,導致血滯成瘀,與毒邪共同阻于內。4活血化瘀解毒。7.2.2.4推薦方劑7.2.2.4.1清營湯(推薦強度:弱推薦使用;證據級別:D)處方來源:清·吳鞠通《溫病條辨》。藥物組成:水牛角、生地黃、玄參、竹葉心、麥冬、丹參、黃連、金銀花、連翹。加減:神昏者,可與安宮牛黃丸以清心開竅;痙厥抽搐者,可加紫雪丹、羚羊角、地龍以息風止痙。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.2.2.5推薦中成藥7.2.2.5.1血必凈注射液(推薦強度:強推薦使用;證據級別:C)處方來源:《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2017年版)(以下簡稱2017藥物組成:紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸。功能主治:化瘀解毒。用于溫熱類疾病,癥見發熱、喘促、心悸、煩躁等瘀毒互結證;適用于因感染誘發的全身炎癥反應綜合征;也可配合治療多器官功能失常綜合征的臟器功能受損期。用法用量:靜脈注射。全身炎癥反應綜合征:50mL加生理鹽水100mL靜脈滴注,在30~40min內滴畢,一日2次。病情重者,一日3次。多器官功能失常綜合征:100mL加生理鹽水100mL靜脈7.3膿毒性休克7.3.1氣陰耗竭證身熱驟降,煩躁不安,顴紅,神疲氣短,汗出,口干不欲飲,舌質紅,苔少,脈細數無力或結代。7.3.1.2病因病機嘔血、便血,或創傷,傷及絡脈,大量失血,以致氣隨血脫,陽隨陰亡;或飲食不潔之物,或攻下過猛,損傷脾胃,升降失常,清濁不分,暴吐暴瀉,陰液大傷,氣隨津脫,陽隨陰亡。扶正固脫。7.3.1.4.1生脈散(推薦強度:強推薦使用;證據級別:D)處方來源:金·張元素《醫學啟源》。藥物組成:人參、麥冬、五味子。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.3.2陽氣暴脫證喘急,神昏,大汗淋漓,四肢厥冷,脈微欲絕,舌淡苔白。7.3.2.2病因病機多有急性失血、失水,或創傷,或感受邪毒熾盛,或臟腑氣機失常、氣血壅滯,導致心陽不足,陽虛生內寒,陽氣愈衰,心陽虛竭,心陽暴脫。回陽固脫。57.3.2.4推薦方劑7.3.2.4.1四逆湯加減(推薦強度:弱推薦使用;證據級別:D)處方來源:東漢·張仲景《傷寒論》。藥物組成:附子、干姜、炙甘草、人參。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.3.2.5推薦中成藥7.3.2.5.1參附注射液(推薦強度:強推薦使用;證據級別:C)藥物組成:紅參、附片。功能主治:回陽救逆。主要用于陽氣暴脫的厥脫證(感染性、失血性、失液性休克等);也可用于陽虛(氣虛)所致的驚悸、怔忡、喘咳、胃疼、泄瀉、痹證等。7.4多器官功能障礙綜合征7.4.1胃腸功能障礙腹痛拒按、腹脹,不欲飲食,或食入則吐,口渴欲飲或不欲飲,大便秘結,左下腹可觸及條索或球狀硬結,或腹瀉,大便臭穢,或嘔血、便血或黑便,或高熱,神昏譫語,或少氣乏力,神疲倦怠,舌質紅有齒痕或裂紋,苔黃膩或苔穢濁或燥或無苔,脈細滑數或洪數或數而無力。7.4.1.2病因病機實熱內積,氣滯不行,腹部脹滿疼痛,大便不通。行氣除滿,去積通便。7.4.1.4.1厚樸三物湯(專家共識推薦)處方來源:東漢·張仲景《金匱要略》。藥物組成:厚樸、大黃、枳實。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.4.1.5推薦外治法7.4.1.5.1穴位貼敷法(推薦強度:弱推薦使用;證據級別:D)適應證:腹部脹氣,腸鳴音減弱;或腹部高度脹氣,腸鳴音接近消失;或麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血。操作方法:患者取仰臥位,暴露臍部,將吳茱萸粉與丁香粉各2g,用酒調成糊狀,平攤于兩層方紗布上,將四邊折起敷于神闕穴,再用膠布固定、密封。每次6h,每日1次。7.4.1.5.2針灸療法(推薦強度:弱推薦使用;證據級別:D)適應證:膿毒癥引起的胃腸功能障礙,或作為調節全身臟腑功能的輔助治療。操作方法:患者取仰臥體位,常規消毒穴位。針刺腹部穴位均采用直刺0.3~0.5寸,腹部穴位要求以無痛為佳。7.4.2急性呼吸窘迫綜合征發熱汗出,突發氣促,呼吸窘迫,或伴有煩躁,焦慮,或大便秘結,或腹脹,或神昏譫語,舌紅或紅絳或紫黯,舌苔厚膩或焦燥,脈沉數或沉實;或神疲倦怠,甚則神昏目重,四肢不溫,舌質淡,苔膩及水滑開始出現,脈虛。67.4.2.2病因病機肺氣壅滯,肺失肅降,氣機紊亂,氣逆于上。清肺定喘,瀉熱通便。7.4.2.4推薦方劑7.4.2.4.1宣白承氣湯(專家共識推薦)處方來源:清·吳鞠通《溫病條辨》。藥物組成:生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.4.3急性腎損傷小便短赤或閉塞不通,或無尿,或尿多清長,胸脘痞悶,惡心欲吐,或嘔吐痰涎,口渴不欲飲,或咽干欲飲,口苦口黏,大便秘結,不發熱或低熱,舌質紅或淡紅,苔灰白或黃膩、厚濁或少苔,脈滑數或沉細無力。7.4.3.2病因病機中陽虛寒,冷積內阻。攻下冷積,溫補脾陽。7.4.3.4推薦方劑7.4.3.4.1溫脾湯(推薦強度:弱推薦使用;證據級別:D)處方來源:唐·孫思邈《備急千金要方》。藥物組成:附子、大黃、芒硝、當歸、干姜、人參、甘草。煎服法:上藥,取藥汁600mL,分三次口服或鼻飼。7.4.3.5推薦外治法7.4.3.5.1中藥灌腸法(推薦強度:弱推薦使用;證據級別:D)藥物組成:大黃、蒲公英、牡蠣、丹參、黃芪。適應證:尿量急劇減少,甚至癃閉不通,發熱不退,口渴口干,煩躁不安,舌質絳紅,苔黃干,脈細數。操作方法:中藥灌腸治療,將藥物用冷水浸泡30min,加水1000mL,煎至200mL備用。體質較好者每次100mL保留灌腸,年老體弱者每次80mL保留灌腸,1次/天,7天為1個療程。8并發癥預防膿毒癥常見的并發癥有膿毒性休克、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、深靜脈血栓形成、應激性潰瘍、代謝性酸中毒、彌漫性血管內凝血、多器官功能不全或衰竭等。其并發癥實質上是膿毒癥病理生理各階段過程中的臨床表現。針對發病原因做好臨床各方面的預防工作,努力降低誘發感染的危險因素對膿毒癥的預防有著重要作用。中醫藥的及早干預,有助于更好地預防膿毒癥的進一步發展。9康復調攝膿毒癥后期康復以扶正治本為主,兼以祛邪,常用內服外治及功能鍛煉聯合的方法。早期康復訓練可以減少嚴重膿毒癥患者機械通氣及住院時間,改善患者的四肢肌力及日常生活能力。10指南制訂方法10.1制訂計劃書、資金來源和利益沖突、國際注冊主要包含如下方面:指南制訂的背景,基本原理,適用人群,目的和目標,指南項目組成立及管7理流程,利益沖突和資助來源,構建關鍵問題,系統評價實施步驟,證據評價和推薦體系,撰寫人員和指南成文體例要求,外部評審流程,后期實施和評估計劃,更新計劃,其他(注冊、預算、時間進度表)等。10.1.2資金來源和利益沖突聲明基金資助:中國中醫科學院基本科研業務費專項資金(ZZ10-018-02;Z0465),該基金屬于中央級公益性科研院所基本科研業務費專項資金。該基金資助主要用于本《指南》制訂過程中的專家咨詢費、勞務費、會議費、差旅費、文獻檢索等相關費用。本《指南》所有成員均已簽署利益沖突聲明,申明不涉及與本《指南》主題相關的任何商業的、專業的或其他方面的利益沖突,不涉及所有可能被本《指南》成果影響的利益。簽署利益沖突聲明后,由秘書處收集提交至指南指導委員會,指南指導委員會監督并評價利益沖突聲明,以確定是否存在利益沖突。若存在利益沖突,指南指導委員會確定其嚴重程度,進而確定最終處理方式。在計劃書制訂完成后,本《指南》先后獲得了中華中醫藥學會標準有關本《指南》的立項通知,并在“國際實踐指南注冊網冶進行了雙語注冊,獲得注冊號為:IPGRP-2017CN011。10.2證據檢索、篩選、評價和匯編分為電子檢索和手工檢索。檢索內容包括:國內外原始研究數據庫和國內外臨床試驗注冊庫以及國內外指南文庫。檢索全文電子數據庫主要包括:原始研究數據庫:淤英文:MEDLINE,Embase和CochraneLi-brary;于中文:中國知網(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、中國中醫藥文獻數據庫、萬方全文數據庫。國內外臨床試驗注冊庫以及國內外指南文庫:臨床試驗注冊平臺(如ClinicalTrial)、美國國立手工檢索:教科書、重要的過期期刊、重要的學術會議論文以及發布的標準化文件和出版的相關專著。檢索關鍵詞:以現代醫學檢索詞為關鍵檢索詞展開檢索,檢索詞有:膿毒癥、膿毒血癥、重癥膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征、呼吸衰竭、急性腎損傷。英文檢索詞:sepsis,severe檢索,共納入英文129篇,中文1109篇,經過其他檢索庫,沒有發現新增文獻,經過嚴格評價,可納入的研究包括血必凈及參附注射液,提示以這兩個干預措施作為檢索詞進行補充檢索,血必凈共檢10.2.2.1研究的納入標準淤文獻的診斷標準、中醫辨證分型標準及療效評價標準符合現行公認的標準。于西醫診斷標準:膿毒癥3.0或膿毒癥1.0或2.0版本中的嚴重膿毒癥或膿毒性休克。盂干預措施:中成藥、湯劑、針灸、中醫藥外治法單獨使用或合并西醫常規治療(抗感染治療)。榆對照措施:不做限定。虞研究設計類型:不做限定。10.2.2.2研究的排除標準淤對照組與干預組均使用西醫合并中醫藥方法治療;于正在進行的研究;盂信息不全的研究。根據PICO篩選原則,最終納入文獻21篇。8本《指南》主要基于RCT進行了重點評價,并根據Cochrane評價手冊5.1.0中的“偏倚風險評估冶工具進行評價:淤隨機分配方法;于分配方案隱藏;盂對研究對象、治療方案實施者采用盲法;榆對研究結果測量者采用盲法;虞結果數據的完整性;愚選擇性報告研究結果。最終對文獻做出“偏倚風險低冶“偏倚風險高冶“偏倚風險不確定冶的判斷。另外,采用AMST進行了評價。10.2.1~10.2.3所述內容是對本《指南》在證據檢索、篩選、評價過程中整體情況的概述,具體的操作過程及其所產生的本底資料,均進行了匯編,并留存,作為本《指南》的配套資料,詳見本《指南》的“編制說明冶。原始材料均在中華中醫藥學會進行存檔。10.3專家共識實施情況10.3.1臨床問題以及結局指標重要性調研由于本《指南》隸屬于“治療冶領域,且圍繞中醫藥如何補充抗生素治療膿毒癥來制訂。在研制之初,通過對3名領域內專家的訪談,凝練本《指南》擬解決的臨床問題。調研結果發現:在對膿毒癥患者的診治過程中會出現耐藥,尤其是細菌耐藥問題,可以充分發揮中醫藥的介入作用,且中醫藥可以在不同的時期發揮不同的優勢。在膿毒癥期,使用中醫藥補充抗生素治療,尤其是針對耐藥菌感染的患者,可以減少耐藥菌的產生,改變現有耐藥菌或泛耐藥菌的耐藥性,降低發生多重感染的幾率。在膿毒癥的發展過程中,可以通過升清降濁的思路,固護脾胃,減少MODS的發生。若已發生MODS,亦可以使用中醫藥的方法對抗休克等問題。10.3.2指南框架和推薦意見的共識實施共識的原則為:凡是對某項治療措施強推薦人數超過總人數75%,則強推薦使用該治療措施;如果不推薦使用人數比例逸50%,則為不推薦;其他情況為弱推薦。經典名方且有古籍(1911年以前)記載,現代研究證據級別偏低的情況下,有75%以上的專家達成共識強推薦,則為強推薦。本《指南》通過三輪德爾菲法共識問卷調研結合面對面共識會議法達成指南的共識內容。遴選的共識成員為:淤膿毒癥有關的臨床一線專家:中西醫師均有,以中醫師為主;于方法學專家:循證醫學方面的專家;盂患者1名;榆醫療管理人員1名;虞護理人員1名。最終進行了49人次的調研(第一輪10名,第二輪14名,第三輪25名),第一輪主要針對指南7個方面的內容進行評價,第二輪主要對基于證據評價的所有治療措施進行評價,第三輪主要對中成藥進行評價。經過三輪德爾菲法,以及廣泛的征求意見之后,本《指南》所有內容基本達成共識。10.4采用的指南制訂證據級別和推薦強度標準10.5指南的評議和咨詢過程指南草案經指南制訂小組討論修改形成指南征求意見稿后,并對患者、護理人員、醫療管理者進行了訪談,于2017年5月4日在中華中醫藥學會網站開展為期2周的公開征求意見。對送審稿組織了三次面對面的專家審查會,廣泛爭求中醫、中西醫結合臨床一線醫生、循證醫學、臨床流行病學、中醫藥學會審批、發布。10.6指南初稿AGREEII工具的評價在指南初稿完成后,邀請四名研究人員,其中有臨床醫生和方法學專家進行了AGREEII工具的評價,各領域評價得分分別為:領域1得分88%,領域2得分89%,領域3得分93%,領域4得分988%,領域5得分82%,領域6得分100%。全面評價:四名研究人員均推薦使用本《指南》。但在臨床上尚需進一步進行療效評價和適用性評價。10.7指南推廣應用過程中的推動措施和困難分析在2~3年中,本《指南》將通過中華中醫藥學會組織培訓,擬對30家以上不同級別醫院的相關使用者進行培訓。并通過在臨床醫院、科研院所的培訓,以使相關臨床醫生和科研人員了解本《指南》,將本《指南》的相關培訓材料公布于中華中醫藥學會網站上,以方便閱讀者的使用和參考,并在實施后進行實用性和療效評價。另外,考慮到西醫生或社區醫院醫生對于中醫辨證論治等理論的不熟悉,可能會導致對本《指南》使用的困難,因此會重點針對這兩類人群進行宣教。本《指南》根據《中華中醫藥學會團體標準管理辦法》,按照目前國際上發布的《指南更新報告規范》(CheckUp)進行更新。更新周期擬2~3年之間。在本《指南》出版時,指南小組應對《指南》中推薦意見的有效期進行預估,明確《指南》更新評估日期。決定是否啟動本《指南》更新程序的因素包括:本《指南》發布后是否有新的相應證據出現,證據變化對本《指南》推薦意見的影響,及本《指南》推薦意見的強度是否發生變化。附錄A(資料性附錄)診斷標準器官系統檢測項目01234總分呼吸呼吸支持是是凝血血小板(109/L)肝循環多巴胺(滋g/kg/min)多巴酚丁胺(是/否)是神經6~924小時尿量(mL)注:1.兒茶酚胺劑量為最少持續1h的給藥計量。2.GCS評價:格拉斯哥昏迷評分。A.2多器官功能障礙綜合征診斷標準系統或器官診斷標準循環系統收縮壓低于90mmHg,并持續1小時以上,或需要藥物支持才能使循環穩定呼吸系統急性起病,動脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)臆200mmHg(無論是否應用PEEP),X線正位胸片見雙側肺浸潤,肺動脈嵌頓壓臆18mmHg或無左心房壓力升高的證據血肌酐﹥177.3滋mol/L,伴有少尿或多尿,或需要血液凈化治療肝臟血膽紅素﹥35mmol/L,并伴有轉氨酶升高,大于正常值2倍以上,或已出現肝性腦病上消化道出血,24h出血量超過400mL,或胃腸蠕動消失不能耐受食物,或出現消化道壞死或穿孔血液9/L或降低25%,或出現DIC代謝不能為機體提供所需的能量,糖耐量降低,需要用胰島素;或出現骨骼肌萎縮、無力等表現中樞神經系統格拉斯哥評分﹤7分EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(劉毅),學雜)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(詩鐸),2010EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(劉毅),學雜)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(詩鐸),2010)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(王),0)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(I),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(C),2)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(U),1)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(醫),4)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(院),23)感染相關膿毒癥病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染[4]胡付品[4]胡付品,朱德妹,汪復,等郾2015年CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志,[6]劉清泉郾對膿毒癥中醫病機特點及治法的認識[J].北京中醫EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(任新生),學學術)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(曹),議)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4([6]劉清泉郾對膿毒癥中醫病機特點及治法的認識[J].北京中醫[7]陳美玲[7]陳美玲,王劍,周紅霞,等郾中藥飲片對多重抗生素耐藥細菌的抑菌作用[J].中醫藥學報,EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(傅),報)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(燕),20)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(衛),28)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(焰),30)清瘟敗毒飲對膿毒癥患者凝血功能的影響[J].安徽中醫藥大學學[9]冷建春,劉燕琴[10]冷建春[10]冷建春,王衛星,李巧林,等郾清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對細胞因子的影響[J].中[11]冷建春[11]冷建春,王衛星,李永新,等郾清瘟敗毒飲治療膿毒癥臨床療效及對部分血清免疫學指標的影EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(奚希),急癥)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(楊),15)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(奚希),急癥)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(楊),15)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(豪杰),24)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(苗),42)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(清),5)瘟敗毒飲治療膿毒癥邪陷肺衛證的臨床觀察[J].中國中醫[13][13]EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2(鐘丹),大學)EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up2(清瘟),2008)郾敗毒飲對膿毒癥患者臨床療效、部分血清免疫學指標影響的觀察[D].成都中醫藥[14]李巧林郾清瘟敗毒飲對膿毒癥的療效觀察[14]李巧林郾清瘟敗毒飲對膿毒癥的療效觀察及細胞因子的影響[D].成都中醫藥大學,2007郾EQ\*jc3\*hps20\o\al(\s\up4(冷建春),華中醫)EQ\*jc