泰山學院技術發明獎申請書

（年度）

一、項目基本情況

專業評審組：編號：

申請單位（蓋章）

名稱

項目名稱

公布名

完成人

1代碼

學科分類

2代碼

名稱

3代碼

所屬國民經濟行業

所屬科學技術領域

任務來源

具體計劃、基金的名稱和編號：

經費是否驗收

計劃名稱項目名稱編號起止年限

（萬元）（鑒定）

授權發明專利（項）授權的其他知識產權（項）

項目起止時間起始：完成：

泰山學院科研處制

二、推薦單位意見

推薦單位

推薦單位意見（限600字）:

聲明：

我單位嚴格按照《泰山學院優秀科研成果獎評審辦法（試行）》的有關規定和泰山學院優秀科研成

果獎評審委員會秘書組對申報工作的具體要求，對申請書內容及全部附件材料進行了嚴格審查，申請材

料全部內容屬實，且不存在任何違反有關法律法規及侵犯他人知識產權的情形，如推薦項目發生爭議，

招積極配合工作，協助調查處理。

我單位承諾將嚴格按照泰山學院優秀科研成果獎評審委員會秘書組的有關規定和要求，認真履行作

為推薦單位的義務和責任。

主要負責人簽名：單位（蓋章）

年月口年月日

三、項目簡介

（限1頁）

2.技術局限性（限1頁）

五、客觀評價

限2頁。圍繞技術發明點的首創性、先進性和技術價值進行客觀、真實、準確評價。填寫的評

價意見要有客觀依據，主要包括與國內外相關技術的比較，國家相關部門正式作出的技術檢測報告、

驗收意見、鑒定結論，國內外重要科技獎勵，國內外同行在重要學術刊物、學術專著和重要國際學

術會議公開發表的學術性評價意見等，可在附件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不

能作為評價依據。

六、應用情況和效果

1.應用情況（限2頁）

2.應用效果（限2頁）

七、支撐技術發明點的主要知識產權證明目錄

發明專第一亢

序知識產權類知識產權取得日

知識產權名稱發明人知識產權人國（區）別利有效成人是

號別號期

狀態否參與

（注：不超過10件）

承諾：上述知識產權和標準規范等用于年請泰山學院技術發明獎的情況，已征用未列入項目主要完成人的權利人（發明專利指發明人）

的同意C

第一完成人簽名:

-9-

八、支撐技術發明點的主要論文專著目錄

第一完成

序

論文專著名稱發表刊物（出版社）發表（出版）時間作者（按刊物發表順序）人是否參

號

與

（注：不儂過10篇）

承諾：知識產權歸國內所有且無爭議.上述論文專著未在校及以上獲獎項目中使用。以下情況和規定己向所有未列入項目主要完成人的作者明確告知并征

得同意：①上述論文專著用于申請木年度泰山學院技術發明獎；②泰山學院優秀科研成果獎獲獎項目所用論文專著將不得再次參評泰山學院優秀科研成果獎。

其中，未列入項目主要完成人的通訊作者（含共同第一作者、共同通出作者）己出具知情問卷書面簽字意見，與其他作者的有關知情證明材料均存檔備杳。囚

上述情況而引起爭議，且不能提供相應存檔備杳的證據,本人愿意承擔相應費任，并接受處理.

第一完成人簽名:

-10-

九、完成人情況表

姓名性別排名

出生年月身份證號

工作單位

電子信箱辦公電話移動電話

畢業學校畢業時間文化程度

技術職稱專業、專長最高學位

曾獲科技獎勵情況

參加本項目起止時間自至

對本項目技術創造性貢獻：（限300字）

聲明：本人遵守《泰山學院優秀科研成果獎評聲明：本單位確認該完成人情況表真實有效，

審辦法（試行）》有關規定和泰山學院優秀科研成且不存在任何違反相關法律法規及侵犯池人知識產

果獎評審委員會秘書組對申報工作的要求，保證所權的情形。如產生爭議，愿意積極配合:用查處理工

提交材料真實有效，且不存在違反相關法律法規及作。

侵犯他人知識產權的情形。該項目是本人本年度申

報的唯一項目。如有虛假，愿意承擔相應責任并接

受相應處理。如產生爭議，保證積極配合調查處理

工作。

本人簽名：

單位（蓋章）

年月日

年月日

-11-

十、主要附件

一、必備附件

1.知識產權證明

2.論文專著證明

3.評價證明及國家法律法規要求審批的批準文件

4.應用證明（主要提供重要的、有代表性應用單位的證明）

5.完成人合作關系說明匯總表

二、其他附件

1.應用情況和效果佐證材料

2.其他

-12-

完成人合作關系說明

承諾：本人作為項目第一完成人，對本項目完成人合作關系及上述內容的真實性負

責，特此聲明。

第一完成人簽名：

-13-

完成人合作關系情況匯總表

序號合作方式合作者合作時間合作成果證明材料備注

承諾：本人作為項目第一完成人，對本項目完成人合作關系及上述內容的真實性負

責，特此聲明。

第一完成人簽名：

-14-

《泰山學院技術發明獎申請書》填寫說明

《泰山學院技術發明獎申請書》是泰山學院技術發明獎評審的基礎文件和主要評審

依據，應嚴格按泰山學院優秀科研成果獎評審委員會秘書組申報通知和申請書規定的格

式、欄目及所列標題的要求，如實、全面填寫，否則作為形式審查不合格項目，不提交

當年泰山學院優秀科研成果獎評審。

《泰山學院技術發明獎申請書》包括電子版申請書和書面申請書兩種形式C

電子版申請書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）兩部分。

書面申請書包括主件（第一至第九部分）和附件（第十部分）兩部分，內容應與電

子版申請書相關內容完全一致。申請書主件和附件裝訂成冊，頁面大小為A4,左側裝訂，

裝證后不要另外附加封面、書面申請書一式二份，原件1份（首頁頂部右上角標注“原

件”字樣），復印件1份。

《泰山學院技術發明獎申請書》填寫具體要求如下：

一、項目基本情況

1.《專業評審組》、《編號》由泰山學院優秀科研成果獎評審委員會秘書組填寫。

2.《項目名稱》應當圍繞核心發明專利的技術內容，簡明、準確地反映技術發明

的主要技術內容和特征，項目名稱中一般不得用XX研究、企業名稱等字樣。項目名稱字

數（含符號）不超過30個漢字。

3.《學科分類名稱》是評審工作中確定專業評審組、遴選評審專家的主要依據，

應以申請項目的《主要技術發明》作為依據，按照本發明所屬專業技術領域進行選擇，

與《主要技術發明》中所列的前三個學科名稱及順序完全一致，不得超過3個學科名稱。

4.《所屬國民經濟行業》按申請項目所屬國民經濟行業選擇相應的門類和大類。

國家標準（GB/T4754—2011）規定國民經濟行業分20個門類：

（A）農、林、牧、漁業；（B）采礦業；（C）制造業；（D）電力、熱力、燃氣及

水生產和供應業；（E）建筑業；（F）批發和零售業；（G）交通運輸、倉儲和郵政業；

（H）住宿和餐飲業；（I；信息傳輸、軟件和信息技術服務業；（J）金融業；（K）房

地產業；（L）租賃和商務服務業；（M）科學研究、技術服務業；（N）水利、環境和

公共設施管理業；（0）居民服務、修理和其他服務業；（P）教育；（Q）衛生和社會工

作；（R）文化、體育和娛樂業；（S）公共管理、社會保障和社會組織；（T）國際組織

5.《任務來源》按項目任務的來源填寫相應的類別：

-15-

A.國家計劃：指正式列入國家計劃項目，A1、國家科技攻關（科技支撐）計劃，A2、

863計劃，A3、973計劃，A4、其他計劃;

B.部委計劃：指國家計劃以外，國務院各部委下達的任務；

C.省、市、自治區計劃：指國家計劃以外，由省、市、自治區或通過有關廳局下達

的任務；

D.基金資助：指以基金形式資助的項目，D1、國家自然科學基金，D2、省自然科學

基金，D3、其他基金；

E.企業：指由企業自行出資進行的研究開發項目；

F.國際合作：指由外國單位或個人委托或共同研究、開發的項目；

G自選：指本基層單位提出或批準的，占用本職工作時間研究開發的項目；

H.其他：指不能歸屬于上述各類的研究開發項目，如：其他單位委托、非職務項目；

6.《具體計劃、基金的名稱和編號》指上述各類研究開發項目列入計劃、基金的

名稱和編號等。最多填寫5項，按重要性進行填寫。

7.《授權發明專利（項）》指直接支持該項目發明成立的已授權發明專利數。列

入計數的專利應為本項目獨有，且未在其他獲獎項目或本年度其他申請項目中使用過的。

8.《授權的其他知識產權（項）》指直接支持該項目發明成立的除發明專利外其

他授權的知識產權數，如授權的軟件著作權、集成電路布圖設計權、植物新品種權等（不

含論著論文等）。列入計數的知識產權應為本項目獨有，且未在其他獲獎項目或本年度

其他申請項目中使用過的c

9.《項目起止時間》的起始時間指項目立項、任務下達、合同簽署等形式開始的

日期；完成時間指整體項目通過驗收、審批或正式投產日期。

二、推薦單位意見

推薦單位應認真審閱申請書材料，確認申請材料真實有效、確認完成人排序無異議、

確認相關欄目符合填寫要求，并根據項目的主要技術發明及其創造性和先進性、推動行

業科技進步作用、應用情況以及完成人情況，參照泰山學院技術發明獎授獎條件，寫明

申請理由。確認申請材料屬實后，由單位負責人簽名，并在單位蓋章處加蓋單位公章。

不超過600字。

三、項目簡介

不超過1頁。應包含項目主要技術內容、授權專利情況、技術經濟指標、應用及效

益情況等。

-16-

四、主要技術發明

1.主要技術發明

不超過5頁。該部分是提名書的核心內容，也是評價項目、處理異議的重要依據。

應圍繞首創性、先進性和技術價值，客觀、真實、準確地闡述項目的立項背景，技

術內容中前人沒有的、具有創造性的關鍵、核心技術，對比當前國內外同類技術的主要

參數，并列明主要知識產權和標準規范等。此部分不得涉及評價內容。

技術發明點按重要程度排序。每項技術發明在闡述前應首先說明所屬的學科分類名

稱和支持其成立的授權知識產權。核心發明點必須取得授權知識產權。

2.技術局限性

不超過1頁。簡明、準確地闡述本項目在現階段存在的技術局限性及今后的主要研

究方向。

五、客觀評價

不超過2頁。|制繞技術發明點的首創性、先進性和技術價值進行客觀、真實、準確

評價。填寫的評價意見要有客觀依據，主要包括與國內外相關技術的比較，國家相關部

門正式作出的技術檢測報告、驗收意見、鑒定結論，國內外重要科技獎勵，國內外同行

在重要學術刊物、學術專著和重要國際學術會議公開發表的學術性評價意見等，可在附

件中提供證明材料。非公開資料（如私人信函等）不能作為評價依據。

六、應用情況、經濟效益和社會效益

1.應用情況

不超過2頁。應就本項目技術應用的對象（如應用的單位、產品、工藝、工程、服

務等）及規模情況進行概述，并在附件中提供主要客觀佐證材料的關鍵頁或材料目錄。

主要應用單位（包含是應用單位的完成單位）情況按下表格式說明，不超過10個。

主要應用單位情況表

應用對象單位聯系人/

序號單位名稱應用的技術應用起止時間

及規模電話

2.應用效果

根據行業領域特點填寫應用效果，不超過2頁。

應說明本項目在解決行業技術問題、推動科學技術進步、保護自然資源和生態環境、

-17-

提高國防能力、保障國家和社會安全、改善人民物質文化生活、提升健康水平、提高國

民科學文化素質和培養人才等方面所起的作用。

有經濟效益的，介紹完成單位和“主要應用單位情況表”中所列單位近三年應用本

項目技術所取得的經濟效益情況。如院校、科研院所技術合同收入（合同額和到賬額）；

企業或其他單位應用本項目技術的產品或服務的質量和效率提升情況，與項目技術應用

有關的銷售額，以及節約成本、降低能耗等情況。填寫經濟效益數據的，應注明計算方

式，并在“其他附件”中提交支持數據成立的客觀佐證材料。

應在附件中提供能證明本項目整體技術已實施應用一年以上的佐證材料。

七、支撐技術發明點的主要知識產權目錄

申請項目已經獲得的自主知識產權情況，是評價泰山學院技術發明獎項目的關鍵,

對所提供的知識產權及相關證明必須符合：

1、所提供的知識產權證明必須與申請項目所列發明點密切相關。作為支撐技術發

明點成立的依據，必須是授權的發明專利、計算機軟件著作權、集成電路布圖設計權以

及植物新品種權等。對于發明專利，需注明專利的有效狀態。專利的有效狀態不作限定，

失效的專利亦可作為主要知識產權，但須考慮到評審者對其公信力的接受程度C

2、本表所列知識產權用于報獎的情況，應征得未列入項目主要完成人的權利人（發

明專利指發明人）的同意，并由項目第一完成人簽字承諾。

本欄目指直接支持該項目技術發明點己授權的知識產權證明。其中知識產權類別：

1.發明專利權；2.計算機軟件著作權；3.集成電路布圖設計權；4.植物新品種權；5.其

他。

國（區）別：1.中國；2.美國；3.歐洲；4.日本；5.中國香港；6.中國臺灣；7.其

他。應將其編號及名稱填入表中。

提供不超過10件，前3項應填寫核心知識產權，不得提供未授權的知識產權證明。

泰山學院技術發明獎項目此欄目內容將向社會公布，公開征求社會意見，接受社會

監督，不得在此欄目中填寫涉及國家安全、國防等國家秘密的內容。

八、支撐技術發明點的主要論文專著目錄

申請項目已經發表的論文專著，提交不超過10篇。必須以附件形式提供證明材料:

所提供的論文專著必須與申請項目所列技術發明點密切相關。作為支撐技術發明點

成立的依據，必須是已經正式公開發表（出版）的論文專著等。

九、完成人情況表

-18-

《完成人情況表》是評價完成人是否具備獲獎條件的重要依據，所列完成人應為我

校在職教職工，并對本項目的主要技術發明做出創造性貢獻。完成人排序應按照貢獻大

小排序，人數不超過6人。前三位完成人應為所列主要發明專利的發明人，其他發明人

一般也應有知識產權證明（含論著論文等）支撐，主課題的驗收、鑒定委員不能作為完

成人。

《工作單位》指申請項目完成人報獎時所在單位。

《曾獲科技獎勵情況》一欄中，應如實寫明本人曾獲校及以上科研成果獎勵的項目

名稱、證書編號、獎種名稱、獎勵等級、獲獎時間及獲獎排名等內容。如果內容過多，

不能全部填寫下，則應優先填寫與本次被申請項目有關的和獲獎時間較近的相關情況。

《對本項目技術創造性貢獻》一欄中，應寫明本人對該項目《主要技術發明》欄中

所列第幾項發明做出了創造性貢獻，并列出支持本人貢獻的旁證材料名稱。該旁證材料

應是支持本項技術發明的附件材料之一，如授權發明專利、直接支持核心發明成立的論

文專著等。不超過300字。

完成人必須在《聲明》欄目本人簽名處簽名，要