護理文書書寫規范內四科梁晶是指根據衛生部相關文件規定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料。護理文書依據規范護理文書減輕臨床護士書寫護理文書負擔護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務密切護患關系，提高護理質量目的護理文書組成記錄要求客觀真實準確及時規范記錄要求內容簡明扼要，重點突出，不主觀臆斷文字工整，字跡清晰表達準確，語句通順標點符號正確書寫者簽全名書寫過程中出現錯字時，用原色雙橫線在錯字上，需修改的文字當時在雙橫線右側連續書寫，保留原記錄清楚、可辨。之后修改的用紅筆在雙橫線上方書寫，并注明修改時間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡記錄要求記錄要求實習生或試用期護理人員書寫的護理文件，須經已執業注冊的護理人員審閱修改，用紅筆加簽全名并注明日期進修護士由接受進修的醫療機構核定其執業資格后方可書寫醫療病歷與護理病歷關系護理、醫療病歷同為病案，共同承擔舉證倒置的作用原則上，應考慮醫護記錄的一致性醫生可以參考護士的記錄，因護士與病人接觸多護士參考醫生。因醫生的專業描述更準確護理文書的重要性既是醫生調整治療方案的重要依據，又是臨床護理、教學、科研的第一手資料，也是醫療事故鑒定的重要證據護理病歷書寫水平代表護士執業能力和綜合水平病歷書寫質量反映醫院的醫療質量和管理水平一、體溫單內容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。內容包括：楣欄一般項目欄體溫、脈搏、呼吸繪制欄特殊項目欄體溫單（一）楣欄內容姓名、科別、床號、入院日期、病歷號填寫要求用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數字體溫單（二）一般項目內容體溫單體溫單日期2012-12-29302013-01-012302-01住院日數123456手術后日數01230|21

體溫單體溫單3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫——用藍色●表示腋溫——用藍色“X”?表示肛溫——用藍色“⊙”表示體溫不升——在體溫描述欄35℃以下寫“不升”病人因外出進行診療活動等原因未測常規體溫的，應交待下一班護士補測記錄，當日未補測體溫，應據實在35℃以下縱向注明“外出”等，之間不連線。（要有請假條）相鄰的兩次符號之間用藍線相連℃體溫單脈搏脈搏——用紅色“●”心率——用紅色“○”脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外畫“○”相鄰得兩次符號之間用紅實線相連。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅斜實線填滿體溫單呼吸所測的呼吸以藍“○”表示，相鄰呼吸以藍線相連使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用藍筆畫R。呼吸大于50次/分，或小于10/分，用藍筆縱向填相應數字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。體溫單4、特殊項目欄血壓入量尿量引流量嘔吐大便次數體重身高藥物皮試特殊治療空格欄體溫單血壓記錄頻次新入院患者當日應測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注為”L”記錄方式收縮壓/舒張壓如130/80需每日2次以上測血壓的，在護理記錄單上記錄。體溫單小便記錄前一日24小時的小便次數或小便量，填入相應日期內體溫單出入量記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內，不足24小時者按實際時數記錄。記錄方式；小時數；入量小時數；出量如；入量；18h；2500

出量；18h；1500體溫單大便次數記錄患者前24小時的大便次數無大便——“0”灌腸——“E”灌腸后大便一次——“1/E”灌腸兩次后大便三次——“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次——“12/E”大便失禁——“※”人工肛門——“☆”體溫單體重記錄頻次新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄計量單位為公斤（kg）特殊情況如因病情限制或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。護理記錄單書寫：因病情受限不能測體重。體溫單身高新入院患者當日應測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm），注意護理評估單中的單位是M。體溫單藥物皮試用黑藍筆寫藥物名字及括號，陽性用紅筆寫“+”表示、陰性用黑藍筆寫（-）表示--------------------體溫單----------------------------------------------------------------------------空格欄可作為需觀察增加內容和項目，記錄皮膚情況，管道情況，活動能力等。體溫單（五）頁碼頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫二、醫囑

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚、每項醫囑只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。也是護士執行醫囑的依據。

醫囑單分類與定義

醫囑單

長期醫囑有效時間在24h以上，醫師注明停止時間后既失效眉欄姓名科別病室床號住院號內容開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。注意護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷，保存半年。長期醫囑的內容疾病護理常規護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理；如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥

醫囑單

臨時醫囑有效期在24小時以內應在短時間內執行，有的需要立即執行，一般只執行一次。眉欄姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）內容日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行者簽名、執行時間、頁碼。注意臨時醫囑的內容為臨時處理的醫療措施，包括各種檢查和治療處置等。醫囑處理原則

醫囑處理注意

1有藥物過敏試驗的醫囑，應將結果記入臨時醫囑，陽性者用紅筆寫“（+）”，陰性者用藍筆寫“（-）”2同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫囑時，可在第一項和最后一項醫囑的日期、時間欄內簽注處理、執行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫囑和日期、時間、護士簽名可用“``”代替。3即刻醫囑執行時間不超過15分鐘4對有疑問的醫囑，必須核對后方可執行5在處理遷床、轉科醫囑時，應更改使用中體溫單和其它護理記錄中的床號、科別、做好交班6凡需下一班執行的臨時醫囑要交班，并在交班記錄上注明醫囑處理注意執行醫囑制度（修）1、護士應遵醫囑為病人實施各種治療和護理。2、值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法和時間，填寫各種執行卡。3、執行者應根據執行卡內容嚴格執行“三查八對”4、除搶救病人外，一般不執行口頭醫囑。5、搶救病人時對醫生下達的口頭醫囑，護士應復述兩遍確認無誤后再執行，并監督醫生補開醫囑。6、對有疑問的醫囑問清后再執行。7、護士每班要查對醫囑，每周由護士長組織查對兩次，做好查對記錄。三、護理記錄單定義：指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄根據相應專科的護理特點設計文書，以簡化實用為原則所有入院搶救的病人均需書寫護理記錄。（包括護理記錄、醫囑單、所有檢杳單）并科室給予保存。護理記錄單的使用范圍護理記錄單護理記錄單楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼護理記錄單填寫內容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監測指標病情變化護理措施主要醫囑執行情況及效果護士簽名頁碼護理記錄單填寫事項1、根據醫囑要求及相應專科疾病護理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘2、意識：清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等3、呼吸：單位：升/分（L/min)記錄吸氧方式：鼻導管、面罩、鼻塞等4、皮膚情況：皮膚正常——√

皮膚異常情況——χ注：壓瘡、出血點、破損、水腫等，在病情觀察欄內具體描述異常情況護理記錄單填寫事項5、管路管理：根據患者置管情況填寫相應置管名稱，如靜脈留置、導尿管、引流管。管路正常——√；管路出現異常——χ。在病情觀察欄內具體描述異常情況、在顏色性狀欄應記錄引出液的顏色。6、準確記錄出入量（1）入量：單位：毫升（ML）包括：每餐所進食物、飲水量，注：口服及鼻飼管腸管輸注的營養液等，及經靜脈輸注的各種藥物液等。護理記錄單填寫事項（2）出量：單位：毫升（ML）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內護理記錄單填寫事項（3）注意：1）下午7時應小結日間（7：00——19：00）液體出入量，在項目欄中寫：12小時小結或XX小時小結，用藍黑筆劃線標識2）次晨7時用藍黑筆總結24小時（7：00——7：00）出入量，作藍黑筆劃線標識，然后記錄在體溫單上不足24小時的按實際時數小結或總結護理記錄單填寫事項護理記錄單填寫事項瞳孔單位：MM直接在表格“大、小”欄內填入測得數值，不寫數據單位對光反應一欄可選擇填寫：靈敏（＋＋）、遲鈍（＋）、消失（－）護理記錄單10病情觀察及措施①簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。②因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。四、護理評估單凡入院患者均應建立“護理評估單”，患者入院后24小時內由責任護士完成，符合哪項在相應欄內打“√”數字用阿拉伯數字填寫，需使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主觀臆斷護理評估單診斷：支氣管肺炎護理措施：1、體溫升高采用物理降溫或遵醫囑給予藥物降溫，有高熱、驚厥史應及早降溫，使用鎮靜劑。

2、鼓勵患兒多飲水，進營養豐富、易消化的流質或半流質飲食。

3、保持呼吸道通暢，及時清除痰液，痰液粘稠可霧化吸入稀釋痰液。

4、正確遵醫囑給藥，嚴格控制輸液速度計液量。5、加強皮膚，口腔護理，預防并發癥。護理評估單診斷：先兆早產護理措施：1、注意腹痛和陰道流血情況

2、遵醫囑聽胎心音

3、按時服藥（用藥）

4、避免重體勞動，禁性生活，注意休息，加強營養

5、心理安慰護理評估單護理評估單診斷：膽囊多發性結石護理措施：1、心理護理：介紹環境，講解知識；

2、完善各項檢查；

3、飲食：普食，忌油膩。五、血糖監測記錄單按醫囑觀察患者血糖變化，將所測患者血糖值記錄之中，單位mmol／L，如有特殊情況記錄在備注當中。六、血液透析治療記錄單

1、凡實施血液透析的患者使用血液透析治療記錄單，由醫生、護士共同書寫。透析前情況和透析后情況由醫生填寫并簽名，治療記錄由護士填寫并簽名血液透析治療記錄單

（1）治療時間及血流量：指本次血液透析治療所用的時間、血液流量情況；（2）干體重：病人清醒、安靜狀態下、無任何不舒適的時體重；（3）治療模式：指透析治療的模式；血液透析治療記錄單

（4）透析（濾）器及透析機：透析器及透析機的型號；（5）透析液成分：指透析液中的各種重要的離子物質；（6）肝素/低分子肝素:透析中的肝素種類及用量；（7）靜脈壓：透析中的靜脈壓力；（8）置換液速度：透析中置換液的速度。八、患者導管意外危險因素評估單

1、根據評估項目及病情進行評估，在相應欄內打勾。2、評估范圍：①認知異常；②視覺異常；③精神躁動燥狂、抑郁焦慮；④需人或物協助；⑤使用特殊藥物。

患者導管意外危險因素評估單3、評估內容包括置管時間、類型、部位、固定、通暢、局部情況等；其中類型、固定、通暢以打“√”表述；部位、局部情況在備注欄簡單文字表述。4、據病情隨時評估，發生意外滑脫及時上報。九、患者跌倒、墜床危險因素評估單

1、根據評估項目及病情進行評估，在相應的欄中打勾。2、評估范圍：①視覺障礙患者；②意識改變患者；③藥物過量或中毒患者；④全麻恢復期患者；⑤軀體/肢體移動障礙患者；⑥老年患者及嬰幼兒；⑦其他需