護理不良事件分析原東風總醫院護理部副主任現東風醫療集團花果醫院副院長——劉愛麗2燙傷跌倒墜床自己身上發生過不良事件嗎？目錄護理不良事件及相關概念護理不良事件報告護理不良事件分析護理安全管理討論相關概念護理差錯護理不良事件護理缺陷護理事故相關概念1、護理缺陷（點）

在臨床工作中，雖然有某一環節的錯誤，但被發現后得到及時糾正，并未發生在病人身上的現象，稱為護理缺點。最常見未發生相關概念2、護理差錯

凡在護理過程中，因責任心不強、粗心大意、不按規章制度辦事或專業技術水平低，直接或間接給病人帶來影響，但未造成嚴重不良后果。一般差錯未對患者造成影響，或對患者有輕度影響，但未造成不良后果。嚴重差錯指護理人員的失職行為或技術過失，給患者造成一定的痛苦，延長了治療時間。相關概念3、護理事故

在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病人死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的嚴重質量缺陷。指治療和護理過程中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者治療護理效果，增加患者痛苦和負擔，并可能引發護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。是指患者在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的意外事件。4、護理不良事件目錄護理不良事件及相關概念

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住院期間發生跌倒、墜床、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、導管滑脫、燙傷等1出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或費用增加2嚴重藥物不良反應或輸血不良反應3因陪護人員的原因給患者帶來的傷害5嚴重院內感染64

因醫療器械或設備原因給患者或醫務人員帶來傷害護理不良事件的報告范圍門急診、保衛、信息等其他不良事件7省衛計委2014《護理工作制度》護理不良事件50例

1、錯漏重要治療一次或一般性治療超過3天者。

2、錯做或漏做滴眼藥、滴鼻藥、冷熱敷等臨床處置。

3、錯用、漏用毒、麻、限、劇毒藥及特殊治療用藥。

4、將激素、抗生素、特效藥、時間藥提前或推后2小時以上者。

5、易過敏藥物，錯注入或未按規定作過敏試驗即給藥。

6、輸液輸錯病人、藥物、劑量或輸入發霉、變質、過期的液體。護理不良事件50例

7、外用藥物使用不當或配錯濃度，引起的灼傷等。

8、藥物錯發、誤服、誤注。9、超常規藥物劑量應用致不良反應事件。10、錯（漏）發治療飲食或禁食病人誤給飲食致病人檢查、診斷、手術延誤。11、執行查對制度不認真，打錯、發錯藥。

12、監護失誤、特殊藥物靜脈輸液外滲、外漏。護理不良事件50例

13、血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染的過期血。14、留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。15、輸血、輸液引起血液倒流失血或裝置脫落、丟失液體或更換不及時導致空氣栓塞。16、標本留置不及時。17、采取液體標本時，由于采錯標本、錯加抗凝劑或采血量不夠而重新采取者。18、重要檢查標本丟失或混淆。護理不良事件50例

19、錯、漏、損壞、遺失、未及時送檢重要標本。20、術前備皮刮破皮膚。21、未停飲食延誤檢查治療及手術者。22、術前準備不充分，致使手術停頓，延誤手術時間或為尋找敷料、器械，延誤關腹、關胸、關顱時間。23、手術體位不當，造成輕度壓傷或功能障礙。24、接錯手術病人或擺錯體位，在消毒皮膚時發現者。25、術中物品清點錯誤致異物滯留體內。護理不良事件50例

26、特殊病人體位不當，但未加重病情者。27、測量生命體征記錯病人，繪畫錯誤者。28、各種護理記錄不準確，影響診斷治療者。29、因管理不善，致使在急診搶救工作中，發生器材失靈。30、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療效果。31、護理不周發生嬰兒臀部糜爛者。32、因責任人心不強或護理不周發生壓瘡、燙（燒）傷。護理不良事件50例

33、危重病人、全麻術后病人或無陪伴患兒，因護理不當發生墜床、跌倒。34、抱錯嬰兒，經發現及時換回者。35、病人意外脫管或管道打折、扭曲。36、不遵守值班、交接班制度或擅離職守，病人病情發生變化未及時發現和處理。37、病人身份識別錯誤。護理不良事件50例

38、一般情況下不消毒分娩。39、產婦產后撕裂、縫合不當致傷口出血者。40、產婦產后紗布遺留陰道內。41、因無菌操作不嚴，造成不良后果等。42、誤用未滅菌物品給病人檢查或治療。43、消毒不合格或過期物品下發或用于病人。44、供應室誤將未滅菌處理或滅菌處理不合格的器械發出。護理不良事件50例

45、供應室發錯器械包或包內少放、錯放主要用物影響搶救者。46、在院病人摔倒。47、病人走失或私自離院。48、病人有自殺傾向未及時發現，導致自殺行為。49、病歷丟失。50、氧氣、氮氣、二氧化碳、笑氣混淆使用。護理不良事件分級Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失

雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復

Ⅳ級事件在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的永久患者機體與功能喪失

由于發現及時，錯誤在對患者實施之前被發現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫療護理服務

預警事件不良后果事件未造成后果事件警訊事件省衛計委2014《護理工作制度》護理不良事件分級（香港醫管局）

0級：事件在執行前被制止。Ⅵ級：死亡。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害。Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。預警事件未造成后果事件不良后果事件警訊事件七級這些是護理不良事件嗎?屬于哪一級？231留取標本：溶血，造成病人血液浪費，造成治療延后。醫囑執行：沒有及時執行，但能及時發現，未造成后果。病人發生跌倒：股骨頸骨折。Ⅳ級Ⅲ級Ⅱ級護理不良事件上報流程發生護理不良事件積極采取搶救措施上報護理部、醫務部（夜間總值班）上報醫生、護士長、科主任采取多種途徑上報相關部門召開護理不良事件分析討論會定級并提出整改措施鼓勵主動上報不良事件上報表目錄護理不良事件及相關概念護理不良事件報告護理不良事件分析護理安全管理討論護理不良事件的管理1、護理人員的心理變化2、護士對不良事件的重視程度3、規范管理的重要性

重點關注問題：

1、護理不良事件的高發時段有沒有規律性？

2、2013年9月醫院正式啟動護理不良事件網絡系統上報流程，護理部實行無懲罰性上報制度，每月按發生和高風險例數給予相應上報獎勵。

從數據可以發現明顯的變化。反應何種問題？護理不良事件分析類型發生次數比率（%）類型發生次數比率（%）查對給藥1719.3輸血事件33.4管路事件1415.9術前準備不到位22.2

跌倒事件1213.6患者離院事件22.2醫囑漏執行910.2燙傷11.1護理不到位910.2手術事件11.1化驗標本66.8其他89輸液反應55.7

合計

88例2014年護理不良事件分類圖神內科，15神外科，10消化內科，6婦科，2手術室，1骨科，7腎內科，4重癥科，3普外科，9眼科，3新生兒，7康復科，2泌外科，3消毒供應中心，5呼吸科，7心內科，4消化科神外科神內科腎內科重癥科普外科眼科新生兒科康復科泌外科消毒供應呼吸科心內科骨科手術室婦科2014年護理不良事件科室分布圖重點關注問題：

跌倒墜床在不良事件中的發生率最高。

折線圖柏拉圖原因分析魚骨圖不良事件的影響對病人的影響

--病情惡化、器官功能障礙、甚至危及生命對醫院的影響

--直接影響醫院的社會效益和經濟

--甚至影響醫院的生存對當事人員的影響

--經濟、職稱、法律訴訟、職業

--精神和心理目錄護理不良事件及相關概念護理不良事件報告護理不良事件分析護理安全管理討論如何防范和減少護理不良事件的發生？1、護理安全護理安全：指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。

--2002年2月20日頒布的《醫療事故處理條例》不發生護理不良事件護理安全及管理護理安全及管理2、護理安全管理CHA患者十項安全目標（中國醫院協會2014）護理不良事件的防范對策加強安全教育，提高護理風險防范意識完善管理制度，注重重點環節完善不良事件報告系統，鼓勵主動報告合理人力調配，提高工作效率加強護患溝通，提高護理質量（一）加強安全教育，提高護理風險防范意識1、對護理人員進行相關培訓。有研究表明，提高護士風險意識水平和綜合素質是降低不良事件發生的根本途徑。

2、轉變觀念：從被動接受到自覺維護護理安全。

3、加強慎獨修養，牢記自己的職責，在工作中嚴格執行規章制度、操作規程，尤其是核心制度的落實。

4、不能因為人員少、工作量大而忽略查對環節和簡化操作流程。

（二）完善管理制度，注重重點環節1、建立、健全各項規章制度，如分級護理、查對制度、交接班制度及各種應急預案等。2、差錯源于細節，從點滴做起，從細節做起。

3、做好高危管理：高危時期、高危時間段、高危病人。

（三）完善不良事件報告系統，鼓勵主動報告1、建立自愿上報和非懲罰性系統，鼓勵主動上報。2、當事人要在第一時間報告護士長和值班醫生，科室及時上報相關職能部門。

3、PDCA:定期檢查、總結、分析、反饋,制定切實可行的整改措施。

（四）合理人力調配，提高工作效率1、彈性排班，合