20年非手術科室醫療質量月度考核評分細則

完成

項目考核內容分值扣分標準存在問題扣分檢查人

時限

唐科室醫療掰0杼續收送記錄本.

1.舁主”醫療質量。女全控M小ifl,職百分工明嫉合理，

?1、無科室期控小蛆扣10分,職費分工不明?扣5分.

有年度質沖計劃及實反方案,育科室施片指標?

無就控計劃扣及實施方案扣5分,質控計劃或方案不合

2.每月有科室第始婚拄記錄（繪合質7構杳記錄、月瞳

理扣5分，周拄指標不合理扣5分（加扣當月、完成后

專項重點燃柱記錄.功布改進項目始檢記錄、病歷歷瓜衿

不看》

★記錄、評審余款自查記錄）:

2.無月度質沱記錄加20分：臊蛤質控記錄彩?項川5

一、科室的控3.有科品質控合以記錄（罌求記錄清庠,重點關出、4

30分.冊控內容記過不全項加2分：薛月

（30分）負性同期有岸內分析.改迸指他.提出需要改進的薄弱環

3.無科卓朋控會僅記錄扣5分：一處不符合?｛茨扣228H

節作為下月動態改時項n.）1

分?前

L川灰務科反饋的阿翅仔改進擋施反整改效祟分析,政

L無改進指詼扣5分.改進措詼不合珅捫2分,尢整

進沽出一份科室留存.一價交醫務科：

改效果分析扣2分.未交改進法中扣2分。

5,每季度行展卡與安全拄制指標分析報告.年度有總站

?5,季度、年度無質量與安全用控指標分析報告為10

（用質殳管理工具分析）.

分.不符合要求扣5分.（加扣當月）

二、美核心在科至交接班記錄本.抽A3份晌歷.

1.父接或制度，經治醫生發生變史4.應由交.按醫生

“度未書寫交接班記設.每次知5分：

在明辰記錄中文屋：竹來灰牛.故在胸界記錄中記錄當班

（總分28020未進行危中病人床邊之接用,發現一次扣5分；

他、單輛人胸慟及處Et情況?新入院.”1口手術、危?M

分.隨機搐查地用我人城當例處置記錄將次扣5分，

人K當在交班記錄本比交班?危殖病人床必交播班.

敷項時.每』匕述內K不至抻處扣2分.

扣分按比例增2、上皴醫師自用制慢，一般新墻人入院24小時內.叁泳

在運行裕歷3份.

加）8小時內向仃良治醫師以hA?fiW：尬里病人即時fttt.

卜.級醫抑/用未依規定記錄.跳一次扣5份：內容不規

上atis濟意見皆康醫生應按有關規定記錄.1綏醫師應及30

02^1未處簽.一處扣2分.

時性戌此簽.

杳科空火查員記錄，城一次加5分.

好闡一次大查濟，并付記錄.

包會濤病歷3份.

3、會管制廈二科間會泠：平診24小時內、氫泠10分仲

會診不及時，急謬扣10分、平沙加5分，

內到位.急祥搶救臉叫隨到,井接堤危H與公沙單.主治20

會診國書寫JftMM處扣5分.不H依路人乃會冷扣10

醫慟資格以下人員不得進行他仙全法.

分.

檜臺收鼻危欣筠歷及蛀婚龜殺病例討論記錄本,

1.概雅能員格例時論制S4.他!fc,醫療儀齡幀向

未討論料例扣10分,無各級長外發育記錄扣5分.討

樣例應及時坦況討也并行記錄.科內15A未確滲.應報30

論記錄不現范ftj處扣2分.病歷中無討論記求何例扣5

醫務科但儂院內會性付論.

分，15元內未確診質例*上報扣5分.

在死亡病例討激記錄.

5.死亡病例討論制度：死亡病例7又內應按快求祖母討

20未討論一例扣10分.討論不及時扣S分，討論記錄不

論并仃記錄-

業也臨處扣2分.

6、病優討估制度：醫如對新入院、干術、病情殳化、H

性運行病歷3份.

科,出院，住院J30天.15II冉向次入虎、再次手術的30

?次未評估扣10分,記錄不現范每處扣2分.

ftff.實打病儕濘估，病歷中有記錄。

<.加情皆知制度，及時.就行行寫各類粒近.治療、f隹運行病歷3份.

本知情同念書.所仃為舟入院三天內應有物情文底內容?帶殊檢自治療終無知脩同。書.tt-ftfti10?:

”,日前滲斷、湎療?2,輔助檢查弁常的說明、WW.知情同。書內容塊陷忖例如2分.

30

3、科室主任N謙我筋的處置在見：4.汪須斤的途療指流：未地寫治療方案知價|可窟“域例捫5分.

5.預埼）病歷里面有記錄：新入院病人H2種及以上治非等怎15名的知侑問息書?缺授權委托書?份扣10

，『方案時,必須填”治療方案送樣知情同息B.分.

住能念倒計現記錄本及病歷。

8.危急他檢電制度：仃危急值記錄本.國帥氣張危念依

30無記錄本指W分?W軼一次再記扣S分，9id不現社

后庾$記.及時處置.在他程記錄中有“危急脩處理記錄”,

誨例扣2分；病歷中無“危2偵處理記錄一-次扣5分.

沏同醫護人員2人、杳恰血病歷35份.

不知曉機關制度?一人扣2分?

無姑BUii.一次扣5分，

未狡慌定報批.一&扣5分：

9.臨東愉機齡Ph落實輸氟HI關制貨?產格拿握輸前適

無同意書一例扣1。分.Eg同來簽名一例捫2分t

應if.履行用血報批工續.城?前八段檢育.如他告知.30

未做冷血前九項檢查,一例揄5分：無被告單例扣2

輸血總核對.有諭11不！1反應正業.諭41國效果評價記錄,

分?

比珀曲以眠.一次扣2分.不規空扣1分?

無珀值不R反蜿記求.-Will2分：

無城值后效梁環價記錄，一例扣2分.

lUIKOS%ilttW.15兩冏與一月內科住院IB行管理匕

10.網網與一月內再住醫背理，杵病例討論.除因分析、

20*?.無登記句例扣5分?無分析付論何例如5分，無

AilffiHl.有。記.片上報記錄.

或進指施何例扣5分?無」.報記錄行例扣5分.

根據情心統計敷州?丹住院時間制過加大管理記錄本.

11.住跣時間超過30天管理：TT底例討論、悔因分析.

20無身記每倒扣5分.無分析討論每例扣5分.無盤透指

改進指侑，有登記.育卜報記錄.

班何例如5分：無1JU記錄每例如5分.

隨機抽杳打個會生1份病歷.

1.未及時完成醫療文書希大項如1。分,輛置id錄不及

時W次扣5分.內容不設范ftj處扣2分.

1、各項醫療文書定成及時.2.診斷依據不充分,無港別診斷,用例捫5分：蟲簽

2.疾精衿斷止購，規范，依照充分，有鑒劑落斷分斫.落晰ifiifi，儺次扣5分.

三、運行病歷3、特殊依自治"、有創投作.手術勾知情同意打.3.無知情同在;，何份捫10分.填寫不施等.不覲范制

質?（30k治療及時、懶他、安全、有效、經濟.30?102?.

分）5.上戡醫師盒房及時.記錄冊幅.4.未及時檢食或治。導致病情加審.付倒扣5力.

人病情變化.融愛松fii結果右分析處理記錄.5.無卜級醫的住房記錄.每次加5分：記錄不比施柯

7.他堇5人愴救書記錄,。醫也出?九次扣2分.

6.。娶歸廣結果分析處理記錄41時.不HHS.每次

扣5分.

7.右搶救醫*.無愴救記錄,年次知5分.

沱收上月歸「病歷10?.弱點杳科室前5位41品病科

和疑?危黃、放亡世者輛歷.按“湖北笞病歷質域考核

褥分優準“評分.

四、歸檔病歷1,住院哂｛百頁：填寫及時、完整.漁鬧：主要謬廝、

1.聲貞城寫不定整種處扣?分，主要冷斷、F術探作

項量（30r術悚作及1。）蜩的地寫正映：有質控醫師市根筌名.30

及ICD編碼選界不忘磷氣份加2分：無旗控俁部審核冷

分）2、甲爆味歷》90%.無丙酸病歷.

名斑份如1分.

2.甲級率每降延1%扣5分：出現丙級病歷仞傷處罰擊

任醫生10。。元,科主任200元.

根需上味珞往甘理臬株統計上月財.杳崎樂路徑詈理

1.同室仃臨床路校管理方案、實施小Ml.有職近分工.記錄本.抽存柄歷3份一

2.選擇本科宓?見利.多發棲痢耕實行乾叱晞粒.進入崎1.無方案知5分：無實魔小空加2分，無職責分工扣2

球路精橋制數達公外室收治病人曲數3OT以上.分，

3.行合姑樂路櫛希種標準的思才入坦率）8g,入刖完成2、電例散V30V每下牌1、扣1分.

五、臨床路徑率376.3.完牖率口（?.算下WH5H分.

20

（20分）1.有患者如傳同意書.4.知情同意佐缺一份捫2分.

5.扳頤腦床路徑整理規萩治療.5.未規期治療域例如2分.

5.臨床蹄憐齡理己斌本記錄完整.6.記錄不全,甸坂加1分.

7.每月20日前1.報上月&寶路杼統計表科醫務科.7.來故時k報加$分：報表堵寫不完整扣2分.

＜旬季度與舊樂路曲旗盤與安全拍標分析描告.R.下季度的第一個月除吉?無報生扣5分?內容不全

扣2分.

件培訓記錄.詢問醫生.

1.科室制定蛤調①劃.將調內，包括迂律法規.現。舸1.此培訓諱劃扣5分,培訓內容不金曲扣2分1

度、沒疔言段、慢作賽程.丸詒京救、三MW1識號：2.何月至少2次培訓lid錄.餓一次扣2分：無對應責

2.按計劃落實培訓,有記錄；*i.1分；學習無故小落名，一人扣1分?m

六、培調學習3,芍培調效果過份記錄；沱生，*1句科桌人員，不假回答學習內容，一函扣?分;

10

（10分）1,試用期人員在輪“科室每月在考槽試卷.3.無培訓效果咨價記錄.扣2分t